Cyclodialyse Clefts

Een cyclodialyse spleet is een scheiding van het ciliaire lichaam van de scleral spur, waardoor een directe verbinding tussen de voorste kamer en de suprachoroïdale ruimte ontstaat. Vele zullen spontaan sluiten, maar degene die dat niet doen kunnen chronische hypotonie veroorzaken, resulterend in hypotone maculopathie, oedeem van de oogschijf en verminderde gezichtsscherpte. De behandeling begint met conservatieve medische therapie, maar wanneer deze faalt, is een breed scala van laser- en chirurgische procedures effectief gebleken.

Etiologie/ Pathofysiologie

Een cyclodialysespleet wordt gevormd wanneer de longitudinale vezels van de ciliaire spier loskomen van de sclerale uitloper, waardoor een directe verbinding wordt gevormd tussen de voorste kamer en de suprachoroïdale ruimte. Hierdoor neemt de uitstroom van water sterk toe en is het oog vatbaar voor hypotonie. De meest voorkomende oorzaken van cyclodialysespleten zijn trauma of na diverse intraoculaire operaties, waaronder trabeculectomie, trabeculotomie, goniotomie, extracapsulaire cataractextractie, phacoemulsificatie, plaatsing van een secundaire intraoculaire lens (IOL), verwijdering van een phakische IOL en verplaatsing van een voorste-kamer IOL (1-3). In de moderne chirurgische praktijk wordt het creëren van een cyclodialyse spleet zelden opzettelijk gedaan; het was echter ooit een geaccepteerde ingreep voor open-angle en aphakic glaucoom (4).

Epidemiologie

Cyclodialyse spleetvorming is vrij zeldzaam, zelfs na een stomp trauma. In een retrospectieve case serie van 145 ogen, ontwikkelde 6,9% hypotonie na een stomp trauma, maar een cyclodialyse spleet was aanwezig in slechts 3 ogen (2%). Andere oorzaken van hypotonie in de serie waren traumatische netvliesloslating en anterieure proliferatieve vitreoretinopathie. Onder de 3 ogen met een cyclodialyse spleet, ontwikkelden 2 klinisch significante hypotonie (5). De frequentie van de vorming van een cyclodialyse spleet na chirurgie is onbekend, maar is waarschijnlijk uiterst zeldzaam voor de meeste procedures.

Presentatie

Hypotonie (IOP ≤ 5 mmHg) na chirurgie of stomp oculair trauma, vooral geassocieerd met hyphema of scheuren in de irissfincter, moet de verdenking op een cyclodialyse spleet doen rijzen. In sommige gevallen kan een eerder opgeloste cleft heropenen tijdens de operatie, dus zelfs een verre geschiedenis van oculair trauma die preoperatief is verkregen is opmerkelijk (6). Secundaire gevolgen van hypotonie kunnen zijn: hypotonie maculopathie, oedeem van de oogschijf en oedeem van het hoornvlies, die allemaal kunnen bijdragen tot verlies van gezichtsscherpte (1, 7-9). Wazig zien kan ook het gevolg zijn van onregelmatig astigmatisme veroorzaakt door knipperen op een hypotone oogbol. Kloofjes resulteren per definitie in suprachoroïdaal vocht als gevolg van verhoogde uitstroom van water in de suprachoroïdale ruimte (5). Maar zichtbare choroïdale loslating en ondiep worden van de voorste oogkamer zijn ongewone bevindingen ondanks de verhoogde uitstroom van waterig vocht door de kloof.

Lichamelijk onderzoek

Op een gonioscopie is een cyclodialyse spleet zichtbaar als een abnormaal gebied posterieur aan de sclerale uitloper die de iriswortel en het ciliary lichaam posterieur verplaatst. Het uiterlijk van de gespleten regio kan aanzienlijk variëren en kan er wit (als sclera), zwart of grijs uitzien (figuur 1(a) &(b)). Klinische evaluatie door gonioscopie is vaak moeilijk in een zacht oog met een vlakke voorste oogkamer, en kan verder worden belemmerd door hoornvliesoedeem of hyphema na trauma. Injectie van visco-elastiek in de voorste oogkamer, met of zonder toepassing van topische pilocarpine om de hoek maximaal te openen, kan het zicht verbeteren. Soms kan een spleet verborgen zijn naast een perifere synechia anterior met een brede basis; dergelijke gebieden moeten zorgvuldig worden geïnspecteerd tijdens de gonioscopie. In veel gevallen is aanvullend gebruik van beeldvorming (zie paragraaf 2.3 Beeldvorming, hieronder) nodig om de diagnose te bevestigen en de grootte van het spleet te meten (1).

Beeldvorming

Niet-invasieve beeldvormingstechnieken die helpen bij de evaluatie van cyclodialysespleten zijn onder meer echobiomicroscopie (UBM) en optische coherentietomografie van het voorste segment (AS-OCT).

UBM maakt gebruik van een hoogfrequente B-scan-transducer (50-100 MHz) om de structuren van het voorste segment met een zeer hoge resolutie (25 tot 50 micron) in beeld te brengen (figuur 2). Het produceert uiterst gedetailleerde beelden van de voorste oogkamer, de ooghoek en het ciliaire lichaam, en is bijgevolg het beste toestel om de aanwezigheid en de grootte van cyclodialysespleten en eventueel daarmee gepaard gaande voorste suprachoroïdale vloeistof te bepalen. In een serie van zes ogen met posttraumatische hypotonie en vermoedelijke cyclodialyse, onthulde gonioscopie een spleet in slechts één, terwijl UBM spleten identificeerde in alle zes (10). UBM vergemakkelijkt ook de opsporing van spleten in aanwezigheid van een troebel hoornvlies waar gonioscopie niet nuttig is. De UBM-technologie is echter enigszins onhandig voor de patiënt; oudere modellen vereisten onderdompeling van de globe in een waterbad terwijl de patiënt op de rug lag, terwijl nieuwere modellen het waterbad in de sonde inbouwen maar nog steeds direct oculair contact met koppelingsgel vereisen.

AS-OCT beelden, aan de andere kant, zijn snel en gemakkelijk verkregen zonder oculair contact (11). OCT-technologie, die 830nm licht gebruikt voor retinale beeldvorming, wordt gewijzigd voor voorste segment visualisatie met behulp van een langere golflengte (1310nm) licht, en produceert 18 tot 100 micron resolutie. Het is goed geschikt voor het analyseren van de hoek, maar helaas pigmentatie van de achterste iris verhindert lichttransmissie in de meeste gevallen, zodat het ciliaire lichaam en suprachoroidal ruimte zijn niet goed zichtbaar (12). Bovendien, een bewolkt hoornvlies degradeert de kwaliteit van AS-OCT beelden. Deze beperkingen beperken het nut ervan voor de evaluatie van cyclodialysespleten.

Ten slotte kan een endoscoop intraoperatief worden gebruikt om cyclodialysespleten te helpen visualiseren en heeft het potentiële voordeel dat het niet wordt beïnvloed door een troebel hoornvlies.

Differentiële diagnose

Vele mechanismen kunnen hypotonie na een oculair trauma veroorzaken of ertoe bijdragen. Verminderde productie van water door een beschadigd ciliair lichaam kan een factor zijn, maar dit verdwijnt vaak met de tijd. Andere gevolgen van trauma die hypotonie kunnen veroorzaken zijn chronische netvliesloslating en anterieure proliferatieve vitreoretinopathie (b.v. vorming van een cyclitisch membraan) (5).

Medicamenteuze therapie

Cycloplegische geneesmiddelen vormen de hoofdpijler van de medische therapie. Deze medicamenten veroorzaken ontspanning van de ciliaire spiertonus en dilatatie van de ring van het ciliaire lichaam en helpen de losgemaakte spiervezels aan de sclera te hechten. Topisch atropinesulfaat 1% wordt gewoonlijk tweemaal daags toegepast gedurende 6 tot 8 weken (2, 7). De rol van topische steroïden is minder duidelijk: sommige aanbieders verhogen het gebruik van steroïden, terwijl anderen pleiten voor het verminderen van steroïden om opzettelijk ontsteking en ciliosclerale adhesie te bevorderen (1).

Lasertherapie

Een aantal lasertechnieken is voorgesteld wanneer medische therapie er niet in slaagt een cyclodialyse spleet te sluiten. Lasertherapie werkt door het induceren van lokale ontsteking en sluit de spleet door het bevorderen van adhesie tussen het vaatvlies en de sclera.

Argon laser, typisch gebruikt voor trabeculoplastie, werd als eerste beschreven, en wordt diep in de spleet toegepast, eerst op de sclera en dan op de blootliggende ciliaire spier, alsmede op de perifere iris (13). In de eerste rapporten worden de instellingen als volgt beschreven: 1,0-1,2 W voor de sclera, 0,3-0,7 W voor de choroidea en het ciliaire lichaam, spotgrootte 200μm, duur 0,5 seconden, toegepast onder plaatselijke verdoving. Ormerod et al. rapporteerden een beter succes met een hoger vermogen, 1-3W, toegepast in de operatiekamer na retrobulbar anesthesie, met gebruik van viscoelastic om de voorste kamer te behouden en het te verwijderen aan het einde (7). Meer recent is succesvol gebruik van transsclerale diode fotocoagulatie gerapporteerd, met gebruikmaking van de G-sonde ontworpen voor therapeutische cyclophotocoagulatie (CPC/ TDC) om 1500-2500mW gedurende 1500-2000ms in twee parallelle rijen over de spleet aan te brengen, 1,5 mm achter de limbus (14, 15). Een gelijkaardige contactloze techniek die gebruik maakt van gedefocusseerde Nd:YAG laser werd gepubliceerd, hoewel de auteurs een risico van sclerale verwonding door de hoge laserenergie opmerkten (16). Tenslotte hebben twee groepen eenmalige gevallen gerapporteerd waarin endolaser fotocoagulatie resulteerde in het sluiten van de spleet. De eerste groep gebruikte een argon laser endophotocoagulator om beide wanden van de spleet te behandelen; de tweede groep gebruikte een 810nm diode laser microendoscoop, die typisch gebruikt wordt in vitreoretinale chirurgie (vermogen 3 W, duur 1 seconde), op een gelijkaardige manier (17, 18). Een soortgelijke techniek kan worden overwogen bij pediatrische patiënten met relatief kleine spleten (<3 klokuren) die een spleetlamplaserprocedure niet kunnen verdragen. Het gebruik van de endocyclophotocoagulatie sonde voor dit doel is niet beschreven.

chirurgische benaderingen – extraoculair

Transconjunctivale cryotherapie is een andere niet-invasieve, ab externo benadering voor kleinere cyclodialyse spleten, en is zowel alleen als in combinatie met andere chirurgische technieken toegepast (zie sectie 3.4. Chirurgische benaderingen – intraoculair). Na injectie van viscoelasticum om de voorste oogkamer in stand te houden, wordt een gonioprisma (meestal een direct, zoals een Koeppe of Swan-Jacobs) gebruikt om de grenzen van de spleet af te bakenen. De cryotherapiesonde wordt dan 3 mm achter de limbus gebruikt om het spleetje met de hand in te prikken en te sluiten, terwijl het weefsel tegelijkertijd wordt bevroren in een dubbele of drievoudige vries-dooifase (temperatuur -85 graden Celcius, duur 30 seconden). In een recent gepubliceerde retrospectieve case serie van 18 ogen, werd 1/3 aanvankelijk benaderd met cryopexie. Geen van hen had meer dan 3 continue of 4 totale klokuren van cyclodialyse. In een afzonderlijke case-serie behaalde 50% chirurgisch succes na 1 procedure (19). In een recentere reeks van 17 ogen was 36% van de eerste cryopexies succesvol bij ogen met niet meer dan 3 klokuren cyclodialyse (20). Er is echter één geval gepubliceerd waarin een spleet van 360 graden met succes werd gesloten met 270 graden cryoptherapie, waardoor de intraoculaire druk verbeterde van 0 mmHg tot 9 mmHg en de gezichtsscherpte van 20/200 tot 20/20 (21).

Transsclerale diathermie wordt al sinds de jaren 1950 gebruikt en kan helpen bij het verkleinen van de grootte van chirurgisch gecreëerde cyclodialysespleten die hypotonie veroorzaken wanneer andere technieken falen (4). Bij de meest recente toepassing van deze techniek wordt een sclerale flap van gedeeltelijke dikte gemaakt, waaronder de diathermepen wordt aangebracht. Sclerale ectasie en lensbeschadiging zijn gemeld met deze techniek, en het wordt aanbevolen dat de behandeling niet langer dan 4 klokuren duurt (7, 22).

chirurgische benaderingen – intraoculair

Directe cyclopexie is de best bestudeerde intraoculaire benadering van refractaire cyclodialyse spleten. Hoewel het een complexe techniek is die een goede kennis van de anatomie van de hoek vereist, is deze procedure anatomisch nauwkeurig. Er bestaan verschillende technieken, waarbij gebruik wordt gemaakt van sclerale flappen van volledige dikte, gedeeltelijke dikte (met een spleet) of dubbele lamellaire flappen om toegang te krijgen tot het ciliaire lichaam en dit te hechten aan de onderkant van de sclera (19, 20). De flappen worden gewoonlijk ½ klokuur verlengd voorbij de gespleten marges en openen 2-3mm achter de limbus, onder een conjunctivale peritomie. Verschillende hechttechnieken zijn beschreven, inclusief het plaatsen van 8-0 of 9-0 nylon (sommigen geven de voorkeur aan Prolene) matras (19, 20), overlappende lopende (23), of onderbroken 10-0 (24) hechtingen onder directe visualisatie. Sommigen voegen ciliary body cautery toe om de gehechte sluiting te versterken.

De eenvoudigere cross-chamber cyclopexy techniek, beschreven in een case report van Metrikin et al, kan worden toegepast bij ogen die pseudofakisch of aphakisch zijn (25). Deze flap-loze procedure is losjes gebaseerd op de principes van het hechten van intraoculaire lenzen in de achterste oogkamer. In het kort worden beide uiteinden van een dubbelarmige 10-0 polypropyleen hechtdraad op een STC-6 naald 1 mm posterieur van de chirurgische limbus aangebracht, 3 mm uit elkaar, geleid in de ciliaire sulcus met behulp van een 25 gauge gebogen canule. Het ciliaire lichaam is gehecht aan de sclera met een reeks van hechtdraad lussen gemaakt op deze manier. In het beschreven geval, werd Argon laser toegepast op de iris in post-op week 1 week om een uveitic respons te induceren; de hypotonie van de patiënt, chronisch voor 4-5 maanden, verdween in post-op week 2.

Succespercentages voor directe cyclopexie zijn goed, variërend van 67% tot 96% voor de eerste procedures en verbetering tot bijna 100% met twee procedures (20, 26). Een methode die wordt voorgesteld om ervoor te zorgen dat de spleet intraoperatief wordt gesloten, bestaat uit injectie van fluoresceïne in de voorste kamer: egress door de sclerostomie toont een nog steeds openstaande spleet aan. Een alternatief is het inspuiten van intraveneuze fluoresceïne, die de sclera kleurt die een gepatenteerde spleet bedekt (27).

Een paar andere succesvolle, nieuwe technieken zijn in de literatuur beschreven. Deze omvatten: 20% SF6 gas tamponade gecombineerd met cryotherapie, met of zonder pars plana vitrectomie (9, 28), tijdelijke anterior scleral buckling met korte sponssegmenten 3mm achter de limbus, ook gecombineerd met cryotherapie (29). Anderen hebben gemeld gebruik te maken van de haptieken van 3-delige IOLs in de sulcus (30, 31) of een sulcus- gehechte capsulaire spanningsring (32) (Zie video van Dr. Shareef Shakeel, MD hier) om tot 3 klokuren cyclodialyse mechanisch te sluiten.

Timing van cyclodialyse spleetreparatie

Hoewel er gedocumenteerde gevallen zijn van hersteld gezichtsvermogen na maanden tot jaren van aanhoudende hypotonie, wordt over het algemeen aanbevolen om binnen 3 maanden in te grijpen. Een serie van 9 patiënten met hypotonie maculopathie na trabeculectomie werd gepubliceerd in 1995. Bij 6 van de 9 was het zicht na de operatie hersteld tot binnen 1 lijn van het zicht voor de operatie met IOP verhoging. Van de 3 ogen die niet terugkeerden naar het preoperatieve zicht, was de kortste duur van de hypotonie 3,5 maanden (33).

Complicaties

Meer dan de helft van de ogen (12/18 en 13/17 in twee case series) ervaart een periode van aanzienlijke, vaak pijnlijke IOP-stijging na succesvolle sluiting van een cyclodialyse spleet (19, 20). Dit is meestal zelfbeperkend en kan worden behandeld met lokale IOP-verlagende druppels met of zonder orale CAI’s, systemische osmotica en orale analgetica. In zeldzame gevallen heeft een patiënt een traditionele filteroperatie (trabeculectomie of buis-shunt) nodig (19). Er zijn aanwijzingen dat grotere spleten meer tijd nodig hebben om de verhoogde IOP na reparatie te normaliseren (24). Eén groep heeft ook een trend beschreven naar een langere duur van de hypotonie, die correleert met een grotere waarschijnlijkheid van een IOP-piek (19).

Uitkomsten

Ultrasound biomicroscopic evaluation of eyes before and after cyclodialysis cleft repair indicates that after closure of a cleft, anterior chamber depth and axial length increase while crystalline lens thickness decreases, reversing changes in refractive error that may have occurred (24). Hoewel het gezichtsvermogen van sommige ogen slecht blijft door de gevolgen van een trauma of door het falen om de onderliggende hypotonie maculopathie om te keren (vermoedelijk door fibrose van een chronisch vervormd netvlies en vaatvlies), tonen gegevens aan dat het gezichtsvermogen zelfs in gevallen van langdurige hypotonie kan verbeteren (19, 20, 24). Daarom moeten zorgverleners, hoewel herstel waar mogelijk efficiënt moet worden nagestreefd, niet terugschrikken voor het aanpakken van cyclodialysespleten die al lang bestaan. Ten slotte zijn ogen met opgeloste cyclodialyse-spleten er zeker van dat ze ten minste een zekere mate van hoekrecessie hebben, en moeten ze worden gevolgd voor hoekrecessie-glaucoom.

Figuren

Figuren 1(a) & (b). Gonioscopische aanzichten van cyclodialysespleten na paintballverwondingen aan twee verschillende ogen

Figuur 2. UBM die cyclodialysespleet aantoont bij patiënt (a) hierboven

1. Ioannidis A, Barton K. Cyclodialysis cleft: Oorzaken en herstel. Current Opinion in Oogheelkunde. 2010;21:150.

2. Aminlari A, Callahan C. Medical, laser, andurgical management of inadvertent cyclodialysis cleft with hypotony. Archives of Oogheelkunde. 2004;122:399.

3. Demeler U. Surgical management of ocular hypotony. Eye. 1988;2:77.

4. Shaffer R, Weiss D. Betreffende cyclodialyse en hypotonie. Archives of Ophthalmology. 1962;68:55.

5. Ding C, Zeng J. Clinical study on hypotony following blunt ocular trauma. International Tijdschrift voor Oogheelkunde. 2012;5(6):771.

6. Mushtaq B, Chiang M, Kumar V, Ramanathan U, Shah P. Phacoemulsification, persistent hypotony, and cyclodialysis clefts. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2005;31:1428.

7. Ormerod L, Baerveldt G, Sunalp M, Riekhof F. Management of the hypotonous cyclodialysis clefts. Ophthalmology. 1991;98:1384.

8. Ormerod L, Baerveldt G, Green R. Cyclodialysis clefts: Natural history, assessment, and management. In: Weinstein G, editor. Open-Angle Glaucoma. New York: Churchill Livingstone; 1986. p. 201.

9. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Gas tamponade and cyclocryotherapy of a chronic cyclodialysis cleft. British Journal of Ophthalmology. 2009;93:414.

10. Gentile R, Pavlin C, Liebmann J, Easterbrook M, Tello C, Foster F, et al. Diagnosis of traumatic cyclodialysis by ultrasound biomicroscopy. Oogheelkundige Chirurgie en Lasers. 1996;27(2):97.

11. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Research letter: Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool for cyclodialysis clefts. Archives of Ophthalmology. 2009;127(1):109.

12. Nolan W. Anterior segment imaging: Ultrasound biomicroscopie en anterior segment optische coherentie tomografie. Current Opinion in Ophthalmology. 2008;19:115.

13. Harbin T. Treatment of cyclodialysis clefts with argon laser photocoagulation. Ophthalmology. 1982;89:1082.

14. Brown S, Mizen T. Transscleral diode laser therapy for traumatic cyclodialysis cleft. Ophthalmic Surgery and Lasers. 1997;28(4):313.

15. Amini H, Razeghinejad M. Transscleral diode laser therapy for cyclodialysis cleft induced hypotony. Klinische en Experimentele Oogheelkunde. 2005;33:348.

16. Brooks A, Troski M, Gillies W. Noninvasive closure of a persistent cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1996;103:1943.

17. Alward W, Hodapp E, Parel J, Anderson D. Argon laser endophotocoagulator closure of cyclodialysis clefts. American Journal of Ophthalmology. 1988;106:748.

18. Caronia R, Sturm R, Marmor M, Berke S. Treatment of a cyclodialysis cleft by means of ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation. American Journal of Ophthalmology. 1999;128(6):760

19. Ioannidis A, Bunce C, Barton K. The evaluation andurgical management of cyclodialysis clefts that have failed to respond to conservative management. British Journal of Ophthalmology. 2014;0:1.

20. Agrawal P, Shah P. Lange termijn uitkomsten na de chirurgische reparatie van traumatische cyclodialyse spleten. Eye. 2013;27:1347.

21. Trikha S, Turnbull A, Agrawal S, Amerasinghe N, Kirwan J. Management uitdagingen als gevolg van een traumatische 360 graden cyclodialyse spleet. Klinische Oogheelkunde. 2012;6:257.

22. Maumenee A, Stark W. Management van persisterende hypotonie na geplande of onbedoelde cyclodialyse. American Journal of Ophthalmology. 1971;71(1):320.

23. Wang M, Hu S, Zhao Z, Xiao T. A novel method for the localization and management of traumatic cyclodialysis cleft. Journal of Ophthalmology. 2014.

24. Hwang J, Ahh K, Kim C, Park K, Kee C. Ultrasone biomicroscopische evaluatie van cyclodialyse voor en na directe cyclopexie. Archives of Ophthalmology. 2008;126(9):1222.

25. Metrikin DC, Allinson RW, Snyder RW. Transcleral repair of recalcitrant, inadvertent, postoperative cyclodialysis cleft. Ophthalmic Surg 1994; 25: 406-408.

26. Kuchle M, Naumann G. Directe cyclopexie voor traumatische cyclodialyse met persisterende hypotonie: Verslag bij 29 opeenvolgende patiënten. Ophthalmology. 1995;102:322.

27. Elder M, Hitchings R, Dart J. Diagnosis and management of an occult cyclodialysis cleft. British Journal of Ophthalmology. 1995;79(6):619.

28. Hoerauf H, Roider J, Laqua H. Behandeling van traumatische cyclodialyse met vitrectomie, cryotherapie, en gas endotamponade. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25:1299.

29. Mandava N, Kahook M, Mackenzie D, Olson J. Anterior scleral buckling procedure for cyclodialysis cleft with chronic hypotony. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 2006;37:151.

30. Mardelli P. Closure of persistent cyclodialysis cleft using the haptics of the intraocular lens. American Journal of Ophthalmology. 2006;142:676.

31. Malandrini A, Balestrazzi A, Martona G, Tosi G, Caporossi A. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008;34:1213.

32. Yuen N, Hui S, Woo D. New method of surgical repair for 360-degree cyclodialysis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32:13.

33. Cohen S, Flynn H, Palmberg P, Gass D, Grajewski A. Behandeling van hypotonie maculopathie na trabeculectomie. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 1995;26:435.