Abstract
Beginnend met de eerste beschrijving door Fitz in de 19e eeuw, is acute appendicitis een belangrijke langdurige medische uitdaging geweest; vandaag de dag is het nog steeds de meest voorkomende gastro-intestinale noodsituatie bij volwassenen. Reeds in 1894 pleitte McBurney voor de chirurgische verwijdering van de ontstoken appendix en wordt hij gecrediteerd met de eerste beschrijving van een open appendectomie (OA). Met de introductie van minimaal invasieve chirurgie is deze klassieke benadering geëvolueerd naar een procedure met meerdere, kleinere incisies; een techniek die laparoscopische appendectomie (LA) wordt genoemd. Er is veel literatuur over de voordelen van deze nieuwere benadering. Om er enkele te noemen: patiënten hebben aanzienlijk minder wondinfecties, minder pijn en minder ileus in vergelijking met de OA. De laatste jaren heeft de Single Incision Laparoscopic Appendectomy (SILA) aan populariteit gewonnen als de volgende grote stap voorwaarts in de verwijdering van de appendix. Beschreven als een pionier in het tijdperk van “littekenloze chirurgie”, is er slechts één transumbilicale incisie voor nodig. Er wordt verondersteld dat patiënten minder postoperatieve complicaties zoals infectie, hernia’s en hematomen hebben, alsook een snellere hersteltijd en minder postoperatieve pijnscores, in vergelijking met zijn voorgangers. In dit overzicht onderzoeken we de vooruitgang van de appendectomie van open naar laparoscopisch naar single incisie.
1. Inleiding
Acute appendicitis is een van de meest voorkomende klinische presentaties die een spoedoperatie vereist, met een incidentie tijdens het leven van ongeveer 8% . Sinds de eerste beschrijving door Fitz in 1886, is er veel gedocumenteerd over de ontstoken vermiforme appendix en de noodzaak van snelle interventie om de morbide gevolgen van perforatie te voorkomen. In de jaren 1880 werd Billroth gecrediteerd als pionier op het gebied van abdominale chirurgische interventie in Wenen, waardoor de deur werd geopend voor procedures om zieke appendices te resecteren. McBurney’s spier-splijtende incisie standaardiseerde deze benadering van een appendectomie bij zijn publicatie in 1894. Sindsdien is het sterftecijfer in verband met acute appendicitis teruggebracht tot bijna 0,1% als gevolg van verdere verbeteringen in de medische en chirurgische behandeling. De chirurgische ingrepen zijn in de loop van de decennia geëvolueerd van open appendectomieën naar steeds meer minimaal invasieve procedures. Er is echter nog steeds discussie over de meest doeltreffende chirurgische ingreep.
2. Discussie
2.1. Open appendectomie
McBurney wordt gecrediteerd voor het consolideren van de chirurgische techniek van de open appendectomie (OA) in 1894, een benadering die in de laatste 120 jaar niet significant is veranderd.
Kort gezegd houdt deze conventionele benadering in dat een incisie van ongeveer 5 cm wordt gemaakt aan de laterale rand van de rechter rectusspier, halverwege tussen de navel en de rechter anterior-superior iliacale wervelkolom. Met elektrocauterisatie en een stompe dissectie worden de fascie en de spierlagen van elkaar gescheiden, waarna het buikvlies wordt geopend. De blindedarm kan dan worden gevisualiseerd en gemobiliseerd om de appendix te onthullen. De appendix en de blindedarm worden dan uit de peritoneale holte gehaald, de mesoappendix wordt afgebonden, en de appendiceale basis wordt verdeeld om een stomp achter te laten.
In 1983, met de komst van de eerste beschreven minimaal invasieve laparoscopische appendectomie (LA) door Semm, verschoof de geneeskunde langzaam weg van de OA. LA is de standaardpraktijk geworden bij ongecompliceerde appendectomieën in de meeste minimaal invasieve instellingen. Een Amerikaans onderzoek in 2005 toonde een toename van het aantal LA tot ongeveer 58% van het totaal aantal appendectomieën. Hoewel LA het merendeel van de appendectomieën omvat, is het hoge aantal OA’s dat nog steeds wordt uitgevoerd nogal verrassend. Een Duitse studie in 2009 meldde dat bijna de helft van alle appendectomieën open was (46%) en vroeg zich af of LA echt de standaardpraktijk is in Duitse ziekenhuizen. Het verrassend hoge gebruik van OA dat vandaag wordt gezien, kan waarschijnlijk worden gelijkgesteld aan het feit dat nog niet is aangetoond dat de conventionele open benadering inferieur is aan LA, omdat het betrouwbare klinische resultaten biedt op een meer betaalbare manier in vergelijking met LA .
Het is duidelijk dat er nog steeds discussie is over het blijvende nut van OA. OA wordt algemeen beschouwd als de gouden standaard bij gecompliceerde appendicitis (gangreneuze en geperforeerde appendices) vanwege de verminderde intra-abdominale infectieuze complicaties in de postoperatieve periode. Het wordt ook gebruikt als een intraoperatief back-up plan voor LA in gevallen waar er ernstige appendiceale ontsteking is (de belangrijkste reden voor conversie naar open) of als er aanzienlijke verklevingen zijn van een vorige operatie – dit alles maakt veilige laparoscopische dissectie van de appendix bijna onmogelijk. Het conversiepercentage van LA naar OA is 8,6%, maar dit cijfer daalt langzaam naarmate chirurgen meer ervaring krijgen met LA. Bij pediatrische patiënten jonger dan 5 jaar, bij wie de buik te klein is voor de fysieke basisvereisten van LA, en bij zwangerschap, vanwege het risico voor de foetus van LA, wordt ook nog steeds de voorkeur gegeven aan laparotomie boven laparoscopie .
2.2. Laparoscopische appendectomie
In het kort houdt de laparoscopische benadering meestal in dat er drie poorten worden geplaatst – een 10 mm camerapoort bij de navel en 5 mm poorten in de rechter iliacale fossa en het rechter hypochondriac kwadrant. Het cecum en de appendix worden met de camera in beeld gebracht en gemanipuleerd met een Babcock-klem, de meso-appendix wordt verdeeld met een endoscopisch nietapparaat of een harmonische scalpel, en de basis van de appendix wordt afgebonden met een endoscopisch nietapparaat of een Endoloop. De appendix wordt vervolgens uit de buikholte gebracht met behulp van een Endobag .
Studies hebben aanzienlijke voordelen van deze LA-benadering aangetoond. Patiënten die een LA-operatie ondergaan, ervaren een vermindering van wondinfecties, hebben minder interoperatieve en postoperatieve pijnmedicatie nodig, verblijven minder lang in het ziekenhuis, hebben een snellere terugkeer van de normale darmfunctie, en een verbeterd cosmetisch resultaat door het vermijden van een groot laparotomielitteken. Om dit te kwantificeren, in een bekende meta-analyse waarbij LA werd vergeleken met OA door Sauerland et al., verbleven LA-patiënten 1,1 dagen minder in het ziekenhuis, keerden 5 dagen eerder terug naar het werk, ervoeren een vermindering van pijn met 8 mm op een visuele analoge schaal van 100 mm, en ervoeren ongeveer 1/2 van het aantal wondinfecties .
Een ander nieuw gebied van potentieel voordeel van laparoscopie is het vermogen om diagnostisch te zijn, vooral met betrekking tot gynaecologische aandoeningen . Een onderzoek naar onnodige appendectomieën bij vrouwen wees uit dat in situaties waarin een gezond ogende appendix werd gevonden en een gynaecologische diagnose bestond, OA een 7-voudig verhoogd risico had om de appendix te verwijderen terwijl slechts de gynaecologische diagnose werd gesteld bij 17% van haar patiënten, versus 73% bij LA-patiënten .
In het algemeen, wat te doen met een niet-ontstoken appendix, zonder andere duidelijke diagnose, is nog steeds een gebied van controverse. In een Italiaanse consensusconferentie was 60% van de chirurgen van mening dat het de beste praktijk is om appendices die er normaal uitzien te verwijderen. Phillips et al. vonden dat 1/3 van alle “normaal uitziende appendices” bij histologisch onderzoek in feite ontstoken zijn. In deze studie hadden echter alle 18 patiënten bij wie de appendices in situ werden gelaten, 6 maanden na hun operatie geen heropname wegens appendicitis nodig. Onlangs publiceerden M. N. Andresson en R. E. Andersson een studie die chirurgen waarschuwde voor de mogelijke dodelijke gevolgen van het uitvoeren van een “negatieve appendectomie”, en verklaarde dat deze werd geassocieerd met een verhoogde mortaliteit, bijna gelijk aan die van een geperforeerde appendicitis . Of dit de mening en de praktijk van de meerderheid van de chirurgen verandert, valt nog te bezien.
2.3. Special Populations
Vier speciale populaties, in het bijzonder, hebben potentieel geprofiteerd van laparoscopische interventie-vrouwen, de morbide zwaarlijvige, pediatrie, en geriatrie.
De diagnostische mogelijkheid van LA, zoals eerder vermeld, is vooral belangrijk en nuttig bij vrouwen, omdat veel gynaecologische aandoeningen de symptomen van appendicitis kunnen imiteren. Bovendien wordt LA nu gebruikt als een levensvatbare optie bij zwangere vrouwen. 75% van de ondervraagde deskundigen beschouwt LA bij zwangerschap als een contra-indicatie. Dit kan worden toegeschreven aan een studie van McGory et al. waarin werd gemeld dat het foetale verlies aanzienlijk hoger was bij LA in vergelijking met OA (7% versus 3%); recente studies hebben echter aangetoond dat LA een veilige en effectieve procedure is bij zwangerschap .
Chirurgie bij morbide zwaarlijvige mensen is een grotere uitdaging in vergelijking met de rest van de bevolking. Varela et al. meldden dat OA vaker werd verkozen boven LA (53% tegen 47%) vanwege deze overgeërfde moeilijkheid. In hun retrospectief onderzoek van 1.943 patiënten met morbide obesitas werd LA echter in verband gebracht met een kortere duur van de ziekenhuisopname, lagere kosten en minder postoperatieve complicaties (vooral wondinfecties). Een andere studie door Woodman et al. vermeldde een 50% reductie in morbiditeit met LA. Varela et al., de grootste studie die de twee interventies tot op heden heeft vergeleken, concludeerden hun studie door LA aan te bevelen boven OA als de behandeling van keuze voor alle klinische presentaties van appendicitis (geperforeerd of niet, hoog-risico patiënt of niet) tenzij specifiek gecontra-indiceerd.
Ten slotte is appendectomie de meest voorkomende chirurgische noodsituatie bij de pediatrische populatie . De literatuur meldt nu dat kinderen na LA in staat zijn om sneller terug te keren naar hun normale activiteiten in vergelijking met OA en minder postoperatieve pijnscore en complicaties hebben . Daarom lijkt het een meer succesvolle procedure voor kinderen, zolang hun buik fysiek kan ondersteunen laparoscopische procedures (boven de leeftijd van 5 jaar). Aan het andere uiterste van de populatie heeft de literatuur aangetoond dat de mortaliteit bij ouderen na LA bijna 1% lager is dan na OA en dat het totale percentage complicaties lager is (15% versus 23%) .
Terwijl er veel voordelen van LA lijken te zijn, zijn er ook belangrijke nadelen. Na LA hebben patiënten 3 keer meer kans op een intra-abdominaal abces. Bonnani et al. ontdekten dat bijna 50% van de patiënten met gecompliceerde appendicitis, behandeld met LA, opnieuw moest worden opgenomen vanwege infectieuze complicaties. Ook is de operatietijd voor LA ongeveer 10 minuten langer dan bij een laparotomie. Recente studies hebben echter aangetoond dat naarmate de ervaring met laparotomie toeneemt, de operatietijd afneemt, zodat LA slechts ongeveer 5 minuten langer duurt . LAP is ook een duurdere operatie dan zijn conventionele tegenhanger. Maar sommige studies hebben betoogd dat, hoewel de operatiekosten met LA toenemen, dit wordt gecompenseerd door de vroege terugkeer van de patiënten naar hun werk, waardoor de kosten op maatschappelijk niveau afnemen.
Opgemerkt moet worden dat Sauerland et al. verschillende mogelijke beperkingen van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken noemen in hun vermogen om LA adequaat te vergelijken met OA . De auteurs stellen dat, aangezien LA diagnostisch kan zijn, er situaties zijn waarin nooit een appendectomie is uitgevoerd, waardoor de resultaten vertekenen in de richting van snellere operatietijden. Ook stellen zij dat de vermelde vermindering van het ziekenhuisverblijf en de pijnscores gezien bij LA, hoewel statistisch significant, misschien niet klinisch significant zijn.
Het is veilig om te zeggen dat veel belangrijke patiënt- en instellingsfactoren in aanmerking moeten worden genomen voor het beslissingsalgoritme van welk type interventie moet worden uitgevoerd. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, welke apparatuur beschikbaar is, het ervaringsniveau van de operateur, de ernst van de appendicitis en de waarschijnlijkheid van postoperatieve complicaties.
2.4. Single Incision Laparoscopic Appendectomy
In 1992, beschreef Pelosi voor het eerst een single-puncture laparoscopische appendectomie bij 25 patiënten . Het was echter pas de laatste jaren dat deze nieuwe minimaal invasieve techniek, de zogenaamde single incisie laparoscopische appendectomie (SILA), echt ingang vond. Het is voorgesteld als de volgende grote doorbraak in de appendectomie evolutie.
De chirurgische techniek voor SILA is nog niet gestandaardiseerd, met grote institutionele procedurele variatie. In het kort, SILA omvat een 2-3 cm incisie meestal transumbilicaal, maar kan ook worden gemaakt op McBurneys punt, en het inbrengen van de laparoscoop en chirurgische laparoscopische instrumenten via een 10 mm en meerdere 5 mm poorten . Bovendien kan een naaldscopisch instrument percutaan in de rechter iliacale fossa worden geplaatst voor hulp bij het ondersteunen van de appendix . Er kunnen zowel stijve conventionele laparoscopische instrumenten worden gebruikt als speciale buigbare instrumenten . De meso-appendix wordt dan gesplitst, waarbij de appendicale slagader wordt dichtgeschroeid en de basis van de appendix met een Endlus wordt afgebonden. De appendix wordt dan verwijderd via de 10 mm poort.
Het grootste voordeel van dit nieuwe type techniek is het cosmetische resultaat; het wordt “littekenloze chirurgie” genoemd. Bovendien is de verwachting dat een vermindering van het aantal chirurgische incisies zal correleren met zowel een afname van incisiecomplicaties zoals infecties, hernia’s en hematomen, als een afname van adhesievorming en verbetering van de herstelperiode van de patiënt.
Tot op heden is er geen gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) die SILA vergelijkt met LA of OA. Daarom moeten vergelijkingen tussen LA en SILA retrospectief worden uitgevoerd. Er was echter een RCT van 40 patiënten die de standaard laparoscopische cholecystectomie versus single incisie laparoscopische cholecystectomie vergeleek, waarbij gekeken werd naar pijnscores na de operatie. Er werd vastgesteld dat patiënten met één incisie aanzienlijk minder postoperatieve buikpijn rapporteerden. Greaves en Nicholson vergeleken SILA en OA en stelden vast dat de patiënten een vergelijkbare verblijfsduur en pijnscores hadden na SILA, maar dat procedures met één incisie een langere operatietijd hadden. In tegenstelling tot wat werd verwacht, meldden Chow et al. echter dat, hoewel SILA een technisch meer uitdagende procedure is, deze aanzienlijk minder operatietijd vergde (60 minuten) in vergelijking met LA (70 minuten) . Deze paradoxale bevinding werd grotendeels toegeschreven aan de stafchirurg die gewoonlijk de appendectomie uitvoert boven de leerling, aangezien de meeste coassistenten nog niet vertrouwd zijn met de elementen van SILA – de beperking in instrument triangulatie, de verhoogde gevoeligheid voor botsingen van instrumenten, en een vermindering van het gezichtsveld. Er is reeds nieuwe literatuur die zich richt op het verbeteren van deze beperkingen. Een van de voorgestelde mechanismen heet de magnetische verankering geleidingssysteem, waarbij een magneet en camera-apparaat dat onbeperkt intra-abdominaal kan bewegen, niet afhankelijk van een vaste camera poort waardoor het beperken van instrument botsing en het herstel van een aantal van de natuurlijke triangulatie gezien met LA .
Zoals eerder gezegd, kan SILA worden uitgevoerd met gespecialiseerde apparatuur of met conventionele apparatuur. De gespecialiseerde apparatuur kan een belasting vormen voor de middelen van het ziekenhuis, aangezien deze duurder zijn, waardoor SILA een meer onpraktische procedure wordt. Aan de andere kant, een kosten-batenanalyse van de operatie, met behulp van conventionele laparoscopische apparatuur, bleek SILA vrij vergelijkbaar met LA in de totale wegwerp instrument kosten, beide rond de $ 800 USD .
Er is veel heterogeniteit in de studies waarin LA met SILA wordt vergeleken, evenals met de chirurgische techniek zelf. Het lijkt erop dat deze twee technieken vergelijkbare resultaten hebben, maar een RCT is nodig om een volledige vergelijking te kunnen maken. Interessant is dat sommige chirurgen onlangs hebben beschreven LA en SILA na elkaar te gebruiken. Een operatie kan worden gestart met de single incisie benadering en afhankelijk van hoe gecompliceerd de appendectomie lijkt; poorten kunnen worden toegevoegd om de procedure om te zetten naar LA .
2.5. Toekomstige technieken
SILA is slechts een opstapje naar wat in het verschiet ligt voor minimaal invasieve chirurgie, mogelijk naar een techniek die natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) wordt genoemd, waarbij geen uitwendige littekens worden gevormd . Maar terwijl de minimaal invasieve chirurgie grote vooruitgang blijft boeken, is het belangrijk te erkennen dat de beste chirurgische ingreep voor appendicitis misschien wel helemaal geen chirurgie is. In de literatuur wordt steeds meer gepleit voor een conservatieve behandeling van appendicitis, uitsluitend met antibiotica. Varadhan et al. vonden dat antibiotica een veilig initieel beheersplan zijn voor acute appendicitis, met een succespercentage van 63% en een significante risicovermindering van complicaties in vergelijking met appendectomie .
3. Conclusie
De chirurgische vooruitgang in de behandeling van appendicitis is in de afgelopen 120 jaar dramatisch geëvolueerd, van McBurney’s eenvoudige grote incisie, tot minimaal invasieve LA, tot nauwelijks waarneembare incisies na SILA. Afhankelijk van de klinische situatie en de ervaring van de chirurg kan elk van de drie technieken (OA, LA, en SILA) doeltreffend zijn. Minimaal invasieve chirurgie zal de grenzen blijven verleggen.