Doelen en doelstellingen: Het onderzoeken van de betrokkenheid van ziekenhuisverpleegkundigen bij de identificatie en rapportage van medicatiefouten in Turkije.
Achtergrond: Medicatieveiligheid is een internationale prioriteit, en identificatie en rapportage van medicatiefouten zijn essentieel voor patiëntveiligheid.
Design: Er werd gebruik gemaakt van een beschrijvend survey design in overeenstemming met de STROBE richtlijnen.
Methoden: De deelnemers waren 135 verpleegkundigen werkzaam in een academisch ziekenhuis in Turkije. Het enquête-instrument omvatte 18 voorbeeldgevallen en de respondenten gaven aan of er fouten waren gemaakt en hoe deze gemeld moesten worden. Beschrijvende statistieken werden geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraat en Fisher’s exact tests.
Resultaten: Het voorbeeldgeval “Patiënt krijgt 10 mg morfinesulfaat in plaats van 1,0 mg morfinesulfaat” werd door 97% van de respondenten als een medicatiefout gedefinieerd, terwijl het voorbeeldgeval “Het weglaten van orale/IV antibiotica omdat de patiënt 3 uur buiten moest blijven voor röntgenfoto’s” door slechts 32,1% als een medicatiefout werd gedefinieerd. Acht voorbeeldgevallen (weglaten van antibiotica, verdunnen van norodoldruppels met zoutoplossing, preprandiale toediening van aspirine, injectie van clexaan vóór colonoscopie, toediening van een analgeticum naar goeddunken van de verpleegkundige, toediening van onverdunde morfine, bereiding van dobutamine in plaats van dopamine en intraveneuze toediening van enterale voeding) werden als fouten beoordeeld en gerapporteerd, hoewel er significante statistische verschillen waren tussen de identificatie en de rapportering van deze fouten.
Conclusie: Verpleegkundigen zijn in staat om medicatiefouten te identificeren, maar zijn terughoudend om ze te melden. Angst voor de gevolgen was de belangrijkste reden die werd gegeven voor het niet melden van medicatiefouten. Wanneer fouten worden gemeld, is de kans groot dat dit aan artsen gebeurt.
Relevantie voor de klinische praktijk: De ontwikkeling van een gemeenschappelijk overeengekomen definitie van een medicatiefout, samen met duidelijke en robuuste meldingsmechanismen, zou een positieve stap zijn in de richting van het verhogen van de patiëntveiligheid. Medewerkers die medicatiefouten melden moeten worden gesteund, niet gestraft, en de verstrekte informatie moet worden gebruikt om het systeem te verbeteren.