De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) roept landen en mondiale gezondheidspartners op om de strijd tegen malaria op te voeren, een ziekte die te voorkomen en te behandelen is en elk jaar nog steeds honderdduizenden levens eist. Een betere afstemming van interventies, nieuwe instrumenten en meer financiering zijn nodig om het mondiale traject van de ziekte te veranderen en internationaal overeengekomen doelstellingen te bereiken.
Volgens het laatste Wereldmalariarapport van de WHO blijft de vooruitgang tegen malaria stagneren, met name in landen in Afrika met een hoge belasting. Verschillen in toegang tot levensreddende middelen ondermijnen de wereldwijde inspanningen om de ziekte in te dammen, en de COVID-19-pandemie zal de strijd naar verwachting nog verder vertragen.
“Het is tijd voor leiders in Afrika – en de wereld – om de uitdaging van malaria opnieuw aan te gaan, net zoals ze deden toen ze de basis legden voor de vooruitgang die sinds het begin van deze eeuw is geboekt,” zei WHO-directeur-generaal Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus. “Door gezamenlijk op te treden en ons in te zetten om niemand achter te laten, kunnen we onze gezamenlijke visie van een malariavrije wereld verwezenlijken.”
In 2000 ondertekenden Afrikaanse leiders de historische Abuja-verklaring waarin zij beloofden het aantal malariadoden op het continent over een periode van 10 jaar met 50% te verminderen. Een krachtig politiek engagement, samen met innovaties in nieuwe instrumenten en een sterke toename van de financiering, katalyseerden een ongekende periode van succes in de wereldwijde beheersing van malaria. Volgens het rapport zijn sinds 2000 1,5 miljard malariagevallen en 7,6 miljoen sterfgevallen afgewend.
Een plateau in vooruitgang
In 2019 bedroeg het aantal malariagevallen wereldwijd 229 miljoen, een jaarlijkse schatting die de afgelopen 4 jaar vrijwel ongewijzigd is gebleven. De ziekte eiste in 2019 ongeveer 409 000 levens, vergeleken met 411 000 in 2018.
Net als in de afgelopen jaren nam de Afrikaanse regio meer dan 90% van de totale ziektelast voor haar rekening. Sinds 2000 heeft de regio het aantal malariadoden met 44% teruggebracht, van naar schatting 680 000 tot 384 000 per jaar. De vooruitgang is de afgelopen jaren echter vertraagd, met name in landen met een hoge ziektelast.
Een financieringstekort op zowel internationaal als binnenlands niveau vormt een aanzienlijke bedreiging voor de toekomstige winst. In 2019 bedroeg de totale financiering 3 miljard dollar, tegenover een wereldwijd streefcijfer van 5,6 miljard dollar. Financieringstekorten hebben geleid tot kritieke hiaten in de toegang tot beproefde instrumenten voor malariabestrijding.
COVID-19 een extra uitdaging
In 2020 is COVID-19 naar voren gekomen als een extra uitdaging voor de verstrekking van essentiële gezondheidsdiensten wereldwijd. Volgens het verslag konden de meeste malariapreventiecampagnes dit jaar zonder grote vertragingen worden voortgezet. Het verzekeren van toegang tot malariapreventie – zoals met insecticide behandelde netten en preventieve geneesmiddelen voor kinderen – heeft de COVID-19-responsstrategie ondersteund door het aantal malariabesmettingen te verminderen en op zijn beurt de druk op de gezondheidsstelsels te verlichten. De WHO heeft snel gewerkt om landen richtsnoeren te geven om hun reacties aan te passen en de veilige verlening van malariadiensten tijdens de pandemie te waarborgen.
De WHO is echter bezorgd dat zelfs matige verstoringen van de toegang tot behandeling tot een aanzienlijk verlies van levens zouden kunnen leiden. Het rapport concludeert bijvoorbeeld dat een verstoring van 10% in de toegang tot effectieve antimalariabehandeling in Afrika ten zuiden van de Sahara kan leiden tot 19.000 extra sterfgevallen in de regio. Verstoringen van 25% en 50% in de regio zouden kunnen leiden tot respectievelijk 46 000 en 100 000 extra sterfgevallen.
“Terwijl Afrika de wereld heeft laten zien wat kan worden bereikt als we samen een einde maken aan malaria als bedreiging voor de volksgezondheid, is de vooruitgang tot stilstand gekomen,” zei Dr. Matshidiso Moeti, regionaal directeur van de WHO voor Afrika. “COVID-19 dreigt onze inspanningen om malaria te overwinnen verder te doen ontsporen, met name de behandeling van mensen met de ziekte. Ondanks de verwoestende impact die COVID-19 heeft gehad op de Afrikaanse economieën, moeten internationale partners en landen meer doen om ervoor te zorgen dat de middelen er zijn om malariaprogramma’s uit te breiden die zo’n verschil maken in het leven van mensen.”
WHO-respons
Een belangrijke strategie om de vooruitgang nieuw leven in te blazen, is de “High burden to high impact” (HBHI)-respons, die in 2018 is gekatalyseerd door de WHO en het RBM Partnership to End Malaria. De respons wordt geleid door 11 landen – waaronder 10 in Afrika bezuiden de Sahara – die goed zijn voor ongeveer 70% van de malariabelasting in de wereld.
In de afgelopen 2 jaar hebben de HBHI-landen afstand genomen van een “one-size-fits-all”-benadering van malariabestrijding – en in plaats daarvan gekozen voor op maat gemaakte reacties op basis van lokale gegevens en inlichtingen. Uit een recente analyse van Nigeria bleek bijvoorbeeld dat het land door een geoptimaliseerde mix van interventies tientallen miljoenen extra gevallen en duizenden extra sterfgevallen zou kunnen voorkomen tegen het jaar 2023, in vergelijking met een business-as-usual-aanpak.
Hoewel het nog te vroeg is om de impact van de HBHI-aanpak te meten, blijkt uit het verslag dat het aantal sterfgevallen in de 11 landen tussen 2018 en 2019 werd teruggebracht van 263 000 tot 226 000. India bleef indrukwekkende winsten boeken, met een daling van het aantal gevallen en sterfgevallen van respectievelijk 18% en 20% in de afgelopen 2 jaar. Er was echter een lichte stijging van het totale aantal gevallen onder HBHI-landen, van naar schatting 155 miljoen in 2018 tot 156 miljoen in 2019.
Het bereiken van wereldwijde malariadoelen
Het verslag van dit jaar belicht belangrijke mijlpalen en gebeurtenissen die de wereldwijde reactie op de ziekte in de afgelopen decennia hebben helpen vormgeven. Vanaf de jaren negentig legden leiders van door malaria getroffen landen, wetenschappers en andere partners de basis voor een hernieuwde respons op malaria die bijdroeg aan een van de grootste opbrengsten van investeringen in de wereldgezondheid.
Volgens het rapport hebben 21 landen malaria geëlimineerd in de afgelopen 2 decennia; van deze landen werden 10 landen officieel gecertificeerd als malariavrij door de WHO. Ondanks de voortdurende dreiging van resistentie tegen antimalariamiddelen blijven de 6 landen van de Greater Mekong-subregio grote vooruitgang boeken op weg naar hun doelstelling om malaria tegen 2030 uit te roeien.
Maar veel landen met een hoge malariabelasting hebben terrein verloren. Volgens wereldwijde prognoses van de WHO zal de doelstelling voor 2020 om de incidentie van malariagevallen met 37% te verminderen, niet worden gehaald en zal de doelstelling om het sterftecijfer te verminderen met 22% niet worden gehaald.
Note aan redactie
Het werk van de WHO op het gebied van malaria wordt geleid door deGlobal technical strategy for malaria 2016-2030 (GTS), die in mei 2015 door de Wereldgezondheidsvergadering is goedgekeurd. De strategie omvat vier wereldwijde doelen voor 2030, met mijlpalen onderweg om de voortgang te volgen. De 2030-doelstellingen zijn: 1) het terugdringen van de incidentie van malaria met ten minste 90%; 2) het terugdringen van de sterftecijfers voor malaria met ten minste 90%; 3) het elimineren van malaria in ten minste 35 landen; en
4) het voorkomen van een heropleving van malaria in alle landen die malariavrij zijn.
Mijlpalen op korte termijn voor de GTS voor 2020 zijn onder meer een wereldwijde vermindering van de incidentie van malariagevallen en van de sterftecijfers voor malaria met ten minste 40% en de eliminatie van malaria in ten minste 10 landen. Volgens het rapport zullen de 2020-mijlpalen voor de incidentie van en sterftecijfers aan malaria niet worden gehaald:
– Incidentie van ziektegevallen: De WHO voorspelt dat er in 2020 naar schatting 56 malariagevallen zullen zijn voor elke 1000 mensen die risico lopen op de ziekte, tegenover een GTS-doelstelling van 35 gevallen. De GTS-mijlpaal zal met naar schatting 37% worden gemist.
– Sterftecijfer: De raming van het aantal malariadoden per 100 000 mensen die risico lopen, bedroeg 9,8 in 2020 tegenover een GTS-doelstelling van 7,2 doden. De mijlpaal zal naar schatting met 22% worden gemist.
WHO Afrikaanse regio – Sinds 2014 is het tempo van de vooruitgang in zowel gevallen als sterfgevallen in de regio vertraagd, voornamelijk toegeschreven aan het stagneren van de vooruitgang in verschillende landen met matige of hoge transmissie. In 2019 waren zes Afrikaanse landen goed voor 50% van alle malariagevallen wereldwijd: Nigeria (23%), de Democratische Republiek Congo (11%), de Verenigde Republiek Tanzania (5%), Niger (4%), Mozambique (4%) en Burkina Faso (4%). Gezien de recente trends zal de Afrikaanse regio de GTS 2020-mijlpalen voor incidentie van gevallen en sterfte met respectievelijk 37% en 25% missen.
“High burden to high impact” (HBHI) – Gelanceerd in november 2018, HBHI bouwt voort op het principe dat niemand mag sterven aan een ziekte die te voorkomen en te behandelen is. Het wordt geleid door 11 landen die in 2017 samen goed waren voor ongeveer 70% van de malariabelasting in de wereld: Burkina Faso, Kameroen, Democratische Republiek Congo, Ghana, India, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Uganda en Verenigde Republiek Tanzania. In de afgelopen twee jaar hebben alle 11 HBHI-landen activiteiten uitgevoerd met betrekking tot vier responselementen: 1) politieke wil om de tol van malaria te verlagen; 2) strategische informatie om de impact te stimuleren; 3) betere begeleiding, beleid en strategieën; en 4) een gecoördineerde nationale malaria-respons
Malaria-eliminatie – Tussen 2000 en 2019 ontvingen 10 landen de officiële WHO-certificering van malaria-eliminatie: Verenigde Arabische Emiraten (2007), Marokko (2010), Turkmenistan (2010), Armenië (2011), Kirgizië (2016), Sri Lanka (2016), Oezbekistan (2018), Paraguay (2018), Argentinië (2019) en Algerije (2019). In 2019 meldde China voor het derde achtereenvolgende jaar nul inheemse gevallen van malaria; het land heeft onlangs de officiële WHO-certificering van malaria-uitroeiing aangevraagd. In 2020 werd El Salvador het eerste land in Centraal-Amerika dat een aanvraag indiende voor de WHO-certificering malariavrij
In de zes landen van de Greater Mekong-subregio – Cambodja, China (provincie Yunnan), Democratische Volksrepubliek Laos, Myanmar, Thailand en Vietnam – daalde het gemelde aantal malariagevallen van 2000 tot 2019 met 90%, terwijl het aantal gevallen van P. falciparum (Pf) in dezelfde periode met 97% daalde. Deze versnelde daling van Pf-malaria is opmerkelijk gezien de dreiging die uitgaat van resistentie tegen antimalariamiddelen in de subregio.
Een oproep tot innovatie – Het uitroeien van malaria in alle landen, vooral die met een hoge ziektelast, zal waarschijnlijk instrumenten vereisen die vandaag niet beschikbaar zijn. In september 2019 gaf de directeur-generaal van de WHO een “malaria-uitdaging” af, waarin hij de wereldwijde gezondheidsgemeenschap opriep om meer te investeren in onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe instrumenten en benaderingen voor de bestrijding van malaria. Deze boodschap werd verder versterkt in het verslag van april 2020 van de strategische adviesgroep van de WHO inzake de uitroeiing van malaria.