Naarmate we ons verder ontwikkelen in de behandeling van voet- en enkelaandoeningen, lijkt het erop dat elke behandeling op enig voorbehoud stuit van de medische gemeenschap. Als podotherapeuten zijn we wetenschappelijk ingesteld en hebben we harde feiten en op bewijs gebaseerde resultaten nodig om aan te tonen dat elke behandelingsoptie gunstig is. Ik sluit me aan bij de heersende stroming in dat denken, maar ik probeer ook een behandelingsoptie te rationaliseren en te zien waarom een patiënt er al dan niet baat bij heeft. In zoverre is er veel belangstelling geweest voor behandelingsmogelijkheden voor diabetische neuropathie. A. Lee Dellon, MD, een plastisch chirurg van de perifere zenuwen van de Johns Hopkins Universiteit in Baltimore, bracht als eerste het idee naar voren van chirurgische decompressie van de zenuwen. Hij was oorspronkelijk handchirurg en veel van zijn patiënten waren diabetisch. Deze patiënten toonden belangstelling om hun pijnlijke voeten op dezelfde manier te behandelen als Dr. Dellon hun handen behandelde. Dr. Dellon heeft zich de afgelopen 20 jaar toegelegd op de behandeling van perifere zenuwaandoeningen en heeft aanzienlijke vooruitgang geboekt in de chirurgische behandeling van perifere neuropathie aandoeningen. Mettertijd heeft Dr. Dellon ook een zenuwtestmachine ontwikkeld waarmee een kwantitatieve analyse en diagnose van perifere zenuwbeknellingen kan worden gesteld. Men zou deze machine kunnen gebruiken bij de workup en postoperatieve herevaluatie van perifere zenuwchirurgie in de onderste extremiteit. Ongeveer 200 artsen van alle chirurgische achtergronden voeren thans in de gehele wereld perifere zenuwloslatingen in de voet en het been uit. De achtergrond van deze chirurgen varieert van podotherapie en orthopedie tot plastische chirurgie en neurochirurgie.
Wat onderzoek onthult over de etiologie van diabetische neuropathie
Er is uitgebreid onderzoek naar de mogelijke oorzaken van diabetische neuropathie. Veel van deze dierstudies onderzochten streptozotocine injecties. Veel van de studies stelden vast dat er een toegenomen intraneuraal oedeem was door sorbitolinfiltratie, alsook een toegenomen fibrose rond de zenuw en waarbij het ligamenteuze retinaculum betrokken was op plaatsen van mogelijke compressie. Beklemming en stijfheid van het retinaculum en oedeem van de zenuwen veroorzaken een afname van de axoplasmastroom en uiteindelijk vasculaire schade aan de zenuw, resulterend in axonale degeneratie en het afvallen van zenuwvezels. Onderzoekers hebben ook vastgesteld dat de compressie de mogelijke oorzaak kan zijn van pijn, axonale degeneratie en gevoelsverlies. Hoewel men metabole kwesties in overweging moet nemen bij de oorzaak van diabetische neuropathie, hebben verscheidene studies de gebieden van potentiële zenuwcompressie vergeleken met normale zenuwgebieden bij patiënten met diabetes. Deze vergelijkingen tonen een dramatisch verschil aan in de kwaliteit en de schade die aan de zenuw wordt vastgesteld. Hoewel we in wezen nog steeds de algemene oorzaken van zenuwpijn en neuropathie bij patiënten met diabetes leren, is er genoeg bewijs en fundamenteel wetenschappelijk gebaseerd onderzoek om aan te tonen dat compressie een rol speelt in een deel van de onderliggende pijn en symptomen.
Understanding The Essential Elements Of Peripheral Nerve Surgery
Men zou deze operatie uitvoeren met de patiënt onder sedatie of een algehele anesthesie met een lokaal zenuwblok als een mogelijke optie. De poliklinische procedure duurt ongeveer anderhalf tot twee uur. De operatietechniek valt buiten het bestek van dit artikel, maar omvat het losmaken van de n. peroneus communis bij de hals van de fibula met losmaken van het retinaculum peroneus in die regio. De operatie omvat ook het losmaken van de n. peroneus diep op het dorsale deel van de voet, inclusief het retinaculum extensor over de zenuw en doorsnijding van de pees extensor hallucis brevis over het dorsale deel van het eerste middenvoetsbeentje. De derde zenuwloslating betreft de nervus tibialis en zijn takken, met inbegrip van de mediale, laterale plantaire en calcaneale takken. Tenslotte wordt een interne microvasculaire neurolyse van verlittekende of fibrotische zenuwen verricht om de interne fasciculaire compressie op de zenuwbundels te decompresseren, indien nodig geacht. De operatie is niet erg moeilijk en het moeilijkste aspect is de tarsale tunnel regio. Er is ook een snel herstelproces voor de patiënt. Men zou de nadruk leggen op geen gewicht dragen of beperkt gewicht dragen gedurende twee tot drie weken tot het verwijderen van de hechtingen. De patiënt kan dan overgaan tot meer gewicht dragen, naarmate dit wordt getolereerd, en fysiotherapie. Wat complicaties betreft, ziet men meestal oppervlakkige wonddehiscentie, die de arts heel gemakkelijk kan behandelen met plaatselijke wondverzorging en antibioticatherapie. In het begin kan er een lichte toename van tintelingen en pijn zijn omdat de zenuw begint te hyperreageren op de decompressie, maar deze pijn verdwijnt na verloop van tijd.
Zorgen voor de juiste patiëntenselectie
Eenvoudig gezegd is deze operatie niet bedoeld voor elke patiënt met diabetes. De resultaten hebben aangetoond dat het succes van de ingreep niet afhankelijk is van de leeftijd en dat, met de juiste selectie van de patiënt, de ingreep in de meeste gevallen zal bijdragen tot een verbetering van de pijnbestrijding. Maar, zoals ik al eerder zei, het oorspronkelijke probleem was de behandeling van pijnlijke neuropathische benen. Deze patiënten kunnen ’s nachts niet slapen, niet goed lopen en gebruiken vaak meerdere medicijnen, waaronder narcotica, om hun pijn te behandelen. Zij zijn vaak jong en zouden graag actiever willen zijn. Aangezien de resultaten in de pijnlijke gevallen goed waren, slaat de slinger voor diabetische zenuwbeknelling ook door naar het extreme en worden patiënten zonder pijn behandeld met decompressie voor herstel van het gevoel. Dit is veel riskanter en vaak hebben chirurgen te maken met een patiënt die geen echte symptomen heeft en alleen bezorgd is over mogelijke ulcusvorming. Waarom wordt zo’n geval niet behandeld met inlegzolen, voorlichting over plaatselijke voetverzorging en observatie? In de meeste gevallen, inclusief studies en resultaten van Dr. Dellon, is herstel van gevoel bij een patiënt zonder pijn een 50-50 kans. Daarentegen is het oplossen van pijn in gevallen van pijnlijke neuropathie voor 80 procent succesvol wanneer er een positief Tinel’s teken is van het zenuwgebied. De resultaten van sensatieherstel bij de gemiddelde niet-symptomatische patiënt met diabetes zijn voor mij niet goed genoeg om door te gaan. Dat gezegd hebbende, als er een jonge patiënt is met meerdere eerdere ulcera, uitstekende circulatie, een positief Tinel’s teken en geen pijn, kan ik de chirurgische opties bespreken en opmerken dat het kan helpen ulcusvorming te voorkomen als de patiënt pijn kan voelen. Mijn huidige protocol is echter veel selectiever. Ik reserveer deze procedure alleen voor patiënten met ernstige pijn; geen verlichting van de pijn met orale medicatie zoals gabapentin of duloxetine HCl; uitstekende circulatie; en meerdere risicofactoren. In deze gevallen zijn de resultaten veel voorspelbaarder en kunnen de resultaten levens veranderen.
Eindgedachten
Wat mij echt van gedachten deed veranderen over deze procedure en de onderliggende filosofie achter diabetische neuropathie en sensatieherstel, is het feit dat een groot aantal carpale tunnel- en ulnariszenuwtranspositieoperaties in de bovenste extremiteit worden uitgevoerd op patiënten met diabetes. Veel van de handchirurgen die ik ken aan de UCLA en in mijn omgeving denken geen twee keer na over het idee van een carpale tunnel operatie bij een patiënt met diabetes, en zullen vaak verklaren dat het carpale tunnel syndroom gedeeltelijk te wijten kan zijn aan diabetes en de complicaties ervan. Waarom zouden we dan geen zenuw decompressie in de voet uitvoeren? Ik heb gemerkt, zowel door mijn gevallen als in de literatuurrecensies, dat het heel moeilijk is om een goed geselecteerde patiënt met symptomen slechter te maken. Men kan de patiënt niet perfect maken, maar in de meeste gevallen zijn de resultaten goed tot uitstekend. Bovendien, wat is het nadeel zolang er geen chirurgische complicaties optreden? In het ergste geval zal een patiënt zenuwpijn hebben die hij of zij vóór de operatie misschien al had. Wat het meest opwindend is over de vooruitgang van perifere zenuwchirurgie is dat de perifere neuropathie fellowship groep waartoe ik behoor, begonnen is met verder onderzoek naar de voordelen van zenuwloslating bij patiënten met diabetes. We zijn begonnen om potentiële voordelen op te merken die veel gedetailleerder kunnen zijn dan verlichting van zenuwpijn. Sommige studies tonen aan dat het schuifelgangpatroon bij diabetespatiënten gedeeltelijk te wijten kan zijn aan zwakte van de dorsiflexoren van de voet die gecontroleerd worden door de n. peroneus communis. Pijn in de kuiten kan ook gedeeltelijk verband houden met compressie van de n. peroneus communis. Verhoging van de temperatuur en vasodilatatie van de voet zijn waargenomen bij het losmaken van de tarsale tunnel en de nervus plantaris vanwege de mogelijke autonome factoren die zijn waargenomen bij zenuwcompressie. Bovendien is bekend dat de laterale plantaire zenuw in verband wordt gebracht met de innervatie van de intrinsieke musculatuur van de voet, die de oorzaak kan zijn van hammertoevorming. Er is een mogelijke verbetering van de intrinsieke spierfunctie van de voet met laterale plantaire zenuw release. Ik denk dat we de slinger bij diabetische zenuwchirurgie in beweging moeten houden zonder dat de slinger naar het extreme doorslaat. Veel artsen van alle medische achtergronden hebben goede tot uitstekende resultaten geboekt bij hun patiënten. We moeten echter gedetailleerde studies maken van de resultaten en deze patiënten ook vijf tot tien jaar volgen voordat we een volledige conclusie kunnen trekken. Dat gezegd hebbende, in navolging van de bevindingen van vele handchirurgen, is er een duidelijk positief aan het helpen van een patiënt met pijnlijke invaliderende neuropathie. Mijn ervaring is dat medicijnen of therapie niet erg effectief zijn voor deze aandoening. Ik geloof dat zenuwdecompressiechirurgie een veel betere behandelingsoptie is wanneer men op een verantwoordelijke en goed opgeleide manier zorgt voor de juiste selectie van patiënten. Dr. Baravarian (bovenste foto) is co-directeur van het Voet en Enkel Instituut van Santa Monica. Hij is universitair hoofddocent aan het UCLA Medical Center en hoofd van de afdeling Podiatrische chirurgie van het Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kan per e-mail worden bereikt op [email protected]. Dr. Steinberg (foto links) is assistent-professor in de afdeling chirurgie aan de Georgetown University School of Medicine in Washington, D.C. Hij is Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons.