Een 39-jarige vrouw kwam bij mij op kantoor met als voornaamste klacht dat ze al zes maanden huiduitslag tussen haar grote en tweede teen had. Ze beschreef dat de jeuk soms hevig was. De patiënte zag kleine blaasjes die uit elkaar spatten en een heldere vloeistof afscheiden. Uiteindelijk kreeg ze schilfering van de huid waar de blaasjes zich bevonden.
De patiënte had vrij verkrijgbare crèmes voor voetschimmel geprobeerd en heeft een receptmedicijn gebruikt, ketoconazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), dat haar huisarts haar voorschreef. Ze zei dat ze slechts minimale verbetering kreeg. De patiënte ontkende huiduitslag op andere plaatsen op haar lichaam. Ze ontkende een voorgeschiedenis van psoriasis of eczeem te hebben.
Haar medische voorgeschiedenis was opmerkelijk voor dyslipidemie en chronische urineweginfecties. Haar dagelijkse medicatie omvatte fenofibraat (Tricor, AbbVie) en norethindrone/mestranol (Necon, Watson Pharma). Ze zou nitrofurantoïne (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) nemen indien nodig voor infecties van de urinewegen. Ze ontkende enige geschiedenis van astma, hooikoorts, seizoensgebonden allergieën of atopie als kind. Haar chirurgische voorgeschiedenis was opmerkelijk voor een cholecystectomie en borstverkleining. Zij ontkende tabaks- of alcoholgebruik. De patiente was werkzaam als bankbediende.
Het lichamelijk onderzoek toonde een vrouw van 1.80 m en 90 kilo die in goede gezondheid leek te verkeren. Het vasculaire onderzoek was opmerkelijk voor sterke pedaalpulsen en een snelle capillaire refill naar de tenen. Haar neurologisch onderzoek was normaal met symmetrische en gelijke diepe peesreflexen, en een intact epicritisch gevoel in haar tenen. Het dermatologisch onderzoek toonde een huiduitslag in de eerste webspace van de rechtervoet. De voetzool was erythemateus en nattigheid was aanwezig. Een fijne schaal was aanwezig. Een element van lichenificatie was ook zichtbaar. Het orthopedisch onderzoek toonde een symmetrische pijnvrije range of motion van de enkel, subtalaire en midtarsale gewrichten.
Key Questions To Consider
1. Wat zijn de differentiële diagnoses?
2. Wat zijn de belangrijkste symptomen van deze aandoening?
3. Welke factoren kunnen deze aandoening verergeren?
4. Wat is de juiste behandeling van deze aandoening? 
Antwoorden op de belangrijkste diagnostische vragen
1. De gangbare differentiële diagnose van een schilferende interdigitale uitslag van de voet omvat: acute vesiculobuleuze tinea pedis, contact/allergische dermatitis, pustuleuze psoriasis, dyshidrotisch eczeem en pemphigus vulgaris.
2. Acute stadia omvatten blaasjes op of tussen de vingers en/of tenen, hevige jeuk en mogelijk prikken. Chronische gevallen kunnen schilfering en schilfering van de huid, korstvorming en fissuren van de huid omvatten. In ernstige gevallen kan een secundaire stafylokokkeninfectie optreden. Lesies die de periunguale regio aantasten kunnen nageldystrofie veroorzaken.
3. Oplosmiddelen en detergenten kunnen de beschermende oliën wegnemen die de huid laten uitdrogen.
4. Gebruik een korte kuur van topische steroïden en houd de huid gehydrateerd.
De differentiële diagnoses nader bekeken
Tinea pedis is een van de meest voorkomende huiduitslag op de voet. Typische presentaties omvatten de acute variant, die typisch nat is met blaasjes en blaren in de webruimten. Deze infectie wordt meestal veroorzaakt door T. mentagrophytes. Fissuren van de huid in de webruimten komen vaak voor, vooral wanneer er maceratie optreedt, wat typisch is voor de derde en vierde webruimte. De chronische vorm van tinea pedis, meestal veroorzaakt door T. rubrum, is meestal droog met schilfers, kloven en lichenificatie in een mocassin-verdeling. Hoewel tinea pedis op de dorsale voet kan voorkomen, zijn de meest voorkomende aangetaste gebieden de tenen en de plantaire voet. Tinea pedis is minder vaak symmetrisch dan contactdermatitis.
Contactdermatitis is een dermatologische aandoening waarbij een ontstekingsreactie optreedt door direct contact met een stof. Er zijn twee soorten contactdermatitis. Irriterende dermatitis is het meest voorkomende type, dat typisch wordt veroorzaakt door zuren, alkaliën, wasverzachters en oplosmiddelen. Klinisch ziet irriterende contactdermatitis er meestal uit als zonnebrand.
Allergische contactdermatitis ontstaat door blootstelling aan een stof waarvoor het lichaam gevoelig is of een allergische reactie vertoont. De meest voorkomende boosdoeners die allergische contactdermatitis veroorzaken zijn tape en kleefstoffen, topische antibiotica (vooral neomycine), stoffen, metalen (nikkel), rubber/latex handschoenen, planten (poison ivy), en geurstoffen in parfums, zepen en lotions.
De typische huiduitslag die optreedt bij allergische contactdermatitis omvat roodheid van de huid en blaasjes die tranen en korstjes vormen. Irritatieve dermatitis daarentegen ziet er vaak uit als rode, droge, barstjes in de huid (kloven). Psoriasis is een veel voorkomende aandoening die wordt geclassificeerd als een auto-immuunaandoening van de huid. Plaque psoriasis wordt gekenmerkt door een zilverachtige schaal op een erythemateuze basis. De jeuk kan bij psoriasis hevig zijn. De meest voorkomende plaatsen op het lichaam waar psoriasis voorkomt zijn de hoofdhuid, de ellebogen, de knieën en de rug. Er kunnen excoriaties en korstvorming van de primaire laesie optreden. Intensief krabben kan leiden tot lichenificatie van de huid. Pustuleuze psoriasis is een weinig voorkomende vorm van psoriasis. De aandoening is meestal gegeneraliseerd (wijdverspreid), maar kan ook in een geïsoleerd gebied voorkomen. Bij pustuleuze psoriasis tegenover plaque psoriasis is de huid aanvankelijk droog, rood en pijnlijk. Er kunnen geassocieerde systemische symptomen zijn zoals malaise, koorts en spierzwakte. Vaak is er een voorafgaande ziekte zoals een infectie of een medicijnreactie met bètablokkers, lithium, of ontwenning van orale of geïnjecteerde steroïden.
Pemphigus vulgaris is een dermatologische aandoening die wordt gekenmerkt door slappe bullae van de huid en de slijmvliezen. De laesies zijn zelden pruritisch en kunnen pijnlijk zijn. De ziekte is een auto-immuunziekte die wordt veroorzaakt door antilichamen die desmogleïne 1 en 3 aanvallen. De gemiddelde leeftijd van begin ligt tussen 50 en 60 jaar. De meest voorkomende gebieden van predilectie zijn de romp, intertrigineuze gebieden, nek en hoofd. 
Bij het stellen van de diagnose in dit specifieke geval moet rekening worden gehouden met het feit dat de patiënt geen antimycotica heeft gekregen, dat de uitslag unilateraal is, dat er blaarvorming en schilfering van de huid is en dat er hevige jeuk is. Een contact- of allergische dermatitis is in dit geval minder waarschijnlijk vanwege de unilaterale presentatie. Vesiculobuleuze tinea pedis is een gunstiger diagnose vanwege de unilaterale presentatie en de blaarvorming van de huid. Ze heeft echter geen antischimmel therapie gehad. Pemphigus vulgaris laesies gaan zelden gepaard met pruritus, maar ze kunnen pijnlijk zijn. De laesies hebben de neiging grotere blaren te zijn met een slap uiterlijk. Pustuleuze psoriasis is zeldzaam. De laesies zien er meestal uit als witte, gevulde blaasjes/blaren. De huid is meestal droog, niet nat. Er kan pijn zijn versus jeuk.
Dyshidrotisch eczeem is de juiste diagnose in dit geval. Dyshidrotisch eczeem is ook bekend als pompholyx. Dit is een veel voorkomende vorm van eczeem van de handen en voeten. De precieze oorzaak is onbekend. Acute stadia omvatten blaasjes op of tussen de vingers en/of tenen. Er kunnen symptomen van prikken zijn, maar meestal gaat de aandoening gepaard met hevige jeuk. In chronische gevallen kan er sprake zijn van vervellen en schilferen van de huid, korstvorming en fissuren van de huid. In ernstige gevallen kan een secundaire infectie met stafylokokken optreden. Bovendien kunnen laesies in de periunguale regio nageldystrofie veroorzaken.
Zoals bij andere vormen van eczeem kunnen oplosmiddelen en detergenten, die de beschermende oliën verwijderen waardoor de huid kan uitdrogen, verergerende factoren zijn. Terzijde: nikkelallergie wordt vaak geassocieerd met patiënten die dyshidrotisch eczeem hebben.
Hoe Dyshidrotisch Eczeem Te Behandelen
De behandeling van dyshidrotisch eczeem is vergelijkbaar met die van andere soorten eczeem. Gebruik een korte kuur van een topisch steroïd. Patiënteneducatie over het gehydrateerd houden van de huid is erg belangrijk. Bespreek met de patiënt dat een droge huid niets te maken heeft met een gebrek aan oliën in de huid, maar met een gebrek aan water/vocht. Water drinken is belangrijk om de huid gehydrateerd te houden en de beste tijd om een vochtinbrengende crème te gebruiken is binnen twee minuten na het verlaten van de douche of het bad. Deze techniek houdt vocht vast in de huid in plaats van oliën aan de huid toe te voegen. Warm water is zeer uitdrogend voor de huid en patiënten moeten dit vermijden. Ook zouten zijn zeer uitdrogend omdat ze vocht uit de huid onttrekken, dus ontmoedig het gebruik van zoutbaden.
Algemeen voorgeschreven topische steroïden zijn er in zalven, crèmes en gels. Zalf is het beste voor droge, verdikte huid, die typisch zichtbaar is in chronische stadia. Vermijd zalven in huidplooien. Zalven zijn krachtiger dan crèmes. Steroïde crèmes zijn ideaal voor nat en huilerig eczeem. Crèmes zijn beter voor huidplooien en u moet uw patiënt de crème laten inwrijven tot hij verdwijnt. Het achterlaten van klontjes crème kan maceratie bevorderen. Gels zijn het beste voor natte interdigitale toepassingen vanwege hun uitdrogend effect. Ook wordt de voorkeur gegeven aan gels in gebieden met haar.
In Conclusie
Bij deze casus was sprake van een unilaterale, jeukende huiduitslag in de eerste webspace, die niet reageerde op antischimmelmedicatie. Een huidafkrabsel voor een periodieke zuur-Schiff kleuring was negatief voor een schimmelinfectie en ik stelde de diagnose dyshidrotisch eczeem. De behandeling bestond uit een twee weken durende kuur met triamcinolone 0,1% crème (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Zodra de eczemateuze uitslag was verdwenen, begon de patiënte met een goede preventie door irriterende stoffen te vermijden en vochtinbrengende crèmes te gebruiken.
Dr. Fishco is door de American Board of Podiatric Surgery gecertificeerd in voetchirurgie en reconstructieve achtervoet- en enkelchirurgie. Hij is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons, en is faculteitslid van het Podiatry Institute. Dr. Fishco heeft een privé-praktijk in Phoenix.