Diagnose en behandeling van veneus eczeem

Inleiding

Veneus eczeem komt veel voor bij ouderen en zou 20% van de mensen van 70 jaar en ouder treffen (Oakley, 2014). Het is een gevolg van veneuze ziekte, die ongeveer 33% van de volwassenen treft (Grudzińska en Czuba, 2014). Veneuze ziekte kan een negatieve impact hebben op de kwaliteit van leven en, indien niet goed beheerd, leiden tot veneus eczeem, infectie en ulceratie. Verpleegkundigen bevinden zich in een unieke positie om veneuze ziekte te beheren: ze kunnen veneus eczeem diagnosticeren en behandelen en met patiënten samenwerken om hun gezondheid en welzijn te behouden (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Veneuze ziekte: prevalentie en risicofactoren

Als gevolg van verschillende definities varieert de prevalentie van veneuze ziekte van studie tot studie (Robertson et al, 2008). We weten echter dat het aantal mensen met gevorderde veneuze ziekte toeneemt vanwege het toenemende aantal patiënten in groepen met een risico op veneuze ziekte, waaronder ouderen (Chi en Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) en volwassenen met overgewicht en obesitas (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

Vergevorderde veneuze ziekte kan leiden tot veneuze ulceratie; geschat wordt dat tussen 70.000 en 190.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk een beenulcus hebben (Posnett en Franks, 2007). Gevorderde veneuze ziekte en beenulcera kunnen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden (Maddox, 2012; González-Consuegra en Verdú, 2011).

Veneus eczeem

Veneus eczeem is een niet-infectieuze ontstekingsaandoening die de huid van de onderbenen aantast (Gawkrodger, 2006). Verschillende termen zijn gebruikt om het te beschrijven, zoals gravitatie eczeem (Patel et al, 2001a) en varicose eczeem (Beldon, 2006).

De aandoening maakt deel uit van een continuüm van veneuze aandoeningen die kunnen worden ingedeeld volgens de Klinisch Etiologisch Anatomisch Pathologische (CEAP) classificatie die in tabel 1 wordt weergegeven (Eklöf et al, 2004). De CEAP-classificatie wordt gebruikt om het niveau en de ernst van veneuze aandoeningen te bepalen. Zij kan worden gebruikt in combinatie met de veneuze klinische ernstscore (VCSS) om de respons op behandeling en veranderingen in de ernst van de ziekte in de tijd te evalueren (Vasquez et al, 2010).

Rond 10% van de mensen met spataderen (C2-ziekte in de CEAP-classificatie) ontwikkelt C4-huidveranderingen, die veneus eczeem kunnen omvatten (Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004); ongeveer 3% van de mensen met veneuze ziekte ontwikkelt een veneus ulcus (Bergan et al, 2006); en tussen 37% en 44% van de mensen met een actief veneus ulcus (C6-ziekte) heeft veneus eczeem (Patel et al, 2001b).

Pathofysiologie

Aders brengen zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam, en aders brengen zuurstofarm bloed terug naar het hart. De benen bevatten diepe en oppervlakkige aders, die kleppen hebben die het terugstromen van bloed voorkomen. Figuur 1 laat zien hoe deze kleppen zorgen voor een normale veneuze functie, en hoe ze, als ze defect zijn, veneuze insufficiëntie kunnen veroorzaken.

De diepe aderen in de benen kunnen beschadigd raken door omstandigheden die de druk in de aderen verhogen, zoals zwangerschap, obesitas, abdominale tumoren of direct letsel (bijvoorbeeld diep-veneuze trombose). Hoge druk kan een klep uitrekken en uit elkaar duwen, waardoor hij niet meer goed werkt. Dit leidt tot een verdere toename van de druk, die vervolgens de volgende klep beschadigt, enzovoort.

Chronische veneuze hypertensie (hoge druk in de aderen) veroorzaakt dat bloed terugstroomt in de dunwandige oppervlakkige aderen. Deze worden uitgerekt en verwijd, veroorzaken verdere terugstroming van bloed, verhoogde druk in de oppervlakkige aderen en capillaire verwijding, wat kan leiden tot de ontwikkeling van spataderen. Capillaire distensie zorgt er vervolgens voor dat bloed en plasma in de weefsels lekken, wat een ontstekingsreactie uitlokt die resulteert in veneus eczeem en huidbeschadiging (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Een ander kenmerk van veneuze aandoeningen zijn pigmentatieveranderingen, gewoonlijk vlekvorming genoemd. Ook dit wordt veroorzaakt door bloed dat uit de haarvaten in de weefsels lekt als gevolg van een hoge veneuze druk. De hemoglobine in het bloed oxideert, er vindt hemosiderineafzetting plaats en de huid van de onderbenen wordt rood of bruin (fig. 2). Verkleuring is een belangrijke indicator van veneuze ziekte, maar soms kunnen gezondheidswerkers de kleurverandering verkeerd interpreteren als een teken van infectie (Graham et al, 2003).

Behandeling van veneus eczeem

Diagnose

Veneus eczeem wordt gediagnosticeerd op basis van klinische kenmerken (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Wanneer eczeem aanwezig is, is de huid meestal droog en kan rood, gebarsten, ontstoken, jeukerig en schilferig zijn (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Zorgvuldige observatie en de CEAP-classificatie zijn behulpzaam bij de diagnose. Als veneus eczeem is vastgesteld, ligt de prioriteit bij het beoordelen en behandelen van de symptomen. Tabel 2 vat de principes van het beheer van veneus eczeem samen.

Verwijderen van de korstmosferische huid

Chronisch eczeem veroorzaakt huidveranderingen, zoals droogheid, verdikking, schilfering en barstvorming (Fig 3). De verdikking van het stratum corneum (de buitenste laag van de epidermis) staat bekend als hyperkeratose (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) en kan worden verwijderd door mechanisch debridement, maar andere nieuwere, alternatieve methoden zijn onder meer:

• Een actief debridementkussen, Debrisoft (Activa Healthcare), dat een fleece-achtige contactlaag gebruikt om debris, necrotisch weefsel, slough en exsudaat mechanisch te verwijderen (Gray et al, 2011). Het is effectief gebleken in 94% van de gevallen bij een groep van 60 patiënten met chronische wonden die met een tussenpoos van ongeveer vier dagen driemaal moesten worden gedebrideerd (Bahr et al et al, 2011);
• De vooraf bevochtigde UCS wonddebridementdoek voor eenmalig gebruik (Medi UK), die ook kan worden gebruikt om wonden te debrideren en schilfers te verwijderen. Het bevat een mild reinigingsmiddel dat de huid bevochtigt en verzacht, waardoor debridement effectiever is (Downe, 2014). Een enkele behandeling kan een aanzienlijk debridement opleveren en veroorzaakt geen pijn of ongemak (Downe, 2014).

Het verwijderen van droge schilfers verbetert het comfort en de gezondheid van de huid; het maakt het ook gemakkelijker voor emolliënten om door te dringen en de huid te hydrateren, waardoor emolliënttherapie effectiever wordt.

Behoud van de gezondheid van de huid

Bij patiënten met veneus eczeem is een emolliënttherapie in combinatie met een zachte reiniging van de huid essentieel om de huid gezond te houden. Emolliënten hydrateren de huid, verminderen schilfering en verminderen de risico’s op flare-ups en infecties. Ze moeten minstens één keer per dag worden gebruikt, en vaker indien nodig (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Emolliënten worden voorgeschreven als onderdeel van het behandelplan en de lopende zorg. Beslissingen over het voorschrijven moeten worden gebaseerd op factoren zoals de huidconditie en de voorkeur van de patiënt. Kader 1 bevat adviezen van het National Institute for Health and Care Excellence (2013a) over het voorschrijven van emolliënten.

Het is belangrijk om een preparaat voor te schrijven dat patiënten acceptabel zullen vinden (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), met name wat betreft het lipidegehalte en de viscositeit. Lotions hebben het laagste lipidengehalte (en zijn dus licht en gemakkelijk opneembaar); crèmes hebben een hoger lipidengehalte; zalven hebben het hoogste lipidengehalte.

Patiënten brengen niet altijd genoeg emolliënt aan – of doen dat niet vaak genoeg. Verpleegkundigen moeten hen aanmoedigen voldoende emolliënt aan te brengen om de huid goed te hydrateren (Nazarko, 2015). Als een patiënt nog steeds niet genoeg product aanbrengt, of vertrouwt op anderen om het aan te brengen, kan het nuttig zijn om zalven of producten op basis van paraffine voor te schrijven, omdat deze langer hydrateren. Degenen die emolliënten op basis van paraffine gebruiken, moeten worden gewaarschuwd voor het risico van vallen – 50/50 vloeibare en zachte paraffine kan vloeren en stoelen glad maken – en moeten worden geadviseerd niet te roken of in contact te komen met open vuur, aangezien paraffine licht ontvlambaar is (BDNG, 2012).

Behandeling van flare-ups

Steroïden zijn een essentieel aspect van de behandeling bij ernstig veneus eczeem. Ze worden gebruikt met verzachtende middelen om acute en subacute opflakkeringen te behandelen. Er is geen bewijs of de volgorde van aanbrengen de werkzaamheid beïnvloedt, maar steroïden en emolliënten moeten 30 minuten na elkaar worden aangebracht (Ladva, 2012).

Topische steroïden worden ingedeeld naar potentie, en normaal gesproken dagelijks toegepast. Potente topische steroïden, zoals betamethasonvaleraat 0,1%, zullen verheven rode vlekken van de huid afvlakken en ontsteking behandelen (Oakley, 2014). Ze moeten ten minste twee weken worden toegepast, omdat eerder stoppen kan leiden tot het terugkeren van de problemen. Steroïden zijn het meest effectief wanneer ze worden gebruikt bij acute episodes van eczeem; langdurig gebruik moet worden vermeden, omdat ze de huid dunner kunnen maken.

Het is belangrijk dat patiënten voldoende steroïdencrème aanbrengen om de huid effectief te behandelen. Finlay et al. (1989) hebben met behulp van de vingertopeenheid (FTU) een praktische manier ontwikkeld om te bepalen hoeveel steroïdcrème moet worden aangebracht. Eén FTU is 0,5 g steroïdcrème en één applicatie van crème op het onderbeen van een volwassene is ongeveer drie FTU’s.

Behandeling van geïnfecteerd veneus eczeem

Als het niet goed wordt behandeld, kan veneus eczeem leiden tot een droge, verdikte, schilferige en gebarsten huid die geïnfecteerd kan raken. Het is belangrijk om patiënten te controleren op klinische kenmerken van systemische infectie omdat ze antimicrobiële therapie nodig kunnen hebben. Patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten worden gecontroleerd met behulp van de National Early Warning Score (NEWS) en eventuele klinische problemen moeten worden geëscaleerd voor verdere beoordeling (Royal College of Physicians, 2012).

Figuur 4 toont het been van een patiënt voor en na 10 dagen behandeling met orale antibiotica, kaliumpermanganaat soaks, topische steroïden en emolliënten.

Behandeling van tranend eczeem

Wanneer de huid vocht uitscheidt, staat dit bekend als ’tranend eczeem’ en duidt het op een infectie (NHS Choices, 2015b). Het weken van de huid met kaliumpermanganaat heeft adstringerende en antiseptische eigenschappen en zal het exsudaat opdrogen (BAD, 2015; Ngan, 2013); recent onderzoek suggereert echter dat dit niet effectief is tegen Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Kaliumpermanganaattabletten (Permitabs) worden op de volgende manier gebruikt:

• Bekleed een emmer met een zwarte plastic zak om het risico van infectie te verminderen als de emmer voor meer dan één patiënt wordt gebruikt;
• Oplos de tabletten in warm water om een 1.000.000-oplossing te verkrijgen:10.000 oplossing, met een tablet voor elke vier liter water;
• Roer het water om ervoor te zorgen dat de tabletten volledig zijn opgelost;
• Vraag de patiënt het aangedane been 10 tot 20 minuten in de emmer te laten weken.

De weken moeten een- of tweemaal per dag worden gedaan en gestopt zodra de huid niet meer huilt, meestal na drie tot vijf dagen (Patel et al, 2001a). De huid wordt bruin gekleurd, maar dit verdwijnt, terwijl het aanbrengen van zachte paraffine op de teennagels vóór het weken voorkomt dat de teennagels worden gekleurd.

Kaliumpermanganaat moet zorgvuldig worden bewaard, omdat inname kan leiden tot een lokale ontsteking die de luchtwegen blokkeert, en perforatie van het maagdarmkanaal; het kan ook de dood veroorzaken door toxiciteit en orgaanfalen (NHS England, 2014). Tussen 2011 en 2014 waren er 43 gevallen van accidentele inname, waarvan één met dodelijke afloop.

Behandeling van gezwollen benen

Mensen met veneus eczeem hebben vaak gezwollen, pijnlijke en/of kloppende benen omdat de pompwerking in de aderen ineffectief is. Zwelling verhoogt ook het risico van huidverslechtering, vooral bij patiënten die wachten op een behandeling voor spataderen die tot veneus eczeem hebben geleid, en bij patiënten bij wie een dergelijke behandeling niet geschikt is.

Een methode om de zwelling van de benen te verminderen is compressie, met behulp van compressiekousen, of, als de zwelling ernstig is, compressiezwachtels. Dit laatste kan worden gebruikt totdat de zwelling is gezakt, en daarna kunnen compressiekousen worden gebruikt om de symptomen op de langere termijn onder controle te houden (Oakley, 2014). Er moet een standaardbeoordeling worden uitgevoerd om te bepalen of het veilig is om compressie toe te passen: dit omvat het gebruik van een handheld Doppler om de enkelbrachiale drukindex te berekenen (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). De beoordeling moet worden uitgevoerd door een getrainde en competente behandelaar (Todd, 2016; Beldon, 2010). Compressie mag niet worden toegepast als er contra-indicaties zijn, zoals perifeer arterieel vaatlijden.

Een andere methode om zwelling te verminderen is voor patiënten om de benen boven heuphoogte te brengen wanneer dat mogelijk is, bijvoorbeeld wanneer ze televisie kijken. Mensen met artrose kunnen het ongemakkelijk vinden om met hun benen omhoog te zitten, maar kunnen het advies krijgen om languit op een bank te gaan liggen en hun voeten op een kussen of op de arm van de bank te laten rusten. Patiënten moeten met hun benen omhoog slapen in een verstelbaar bed dat aan één kant kan worden verhoogd of met kussens of beenverhogende inzetstukken onder het matras.

Wie te verwijzen voor secundaire zorg

Patiënten met primaire of symptomatische recidiverende spataderen, huidveranderingen van de onderste ledematen zoals pigmentatie of eczeem, oppervlakkige veneuze trombose en vermoedelijke veneuze incompetentie, veneuze ulcera of een genezen veneus beenulcus moeten worden doorverwezen naar een vasculaire dienst voor beoordeling en behandeling (NICE, 2013b).

Gezondheidsbevordering

Verpleegkundigen kunnen met patiënten met veneuze aandoeningen werken aan het verbeteren van hun gezondheid en welzijn door hen advies te geven over gewichtsverlies, voldoende lichaamsbeweging en lichaamshouding. Lopen en oefeningen, zoals dorsiflexie van de enkel en plantairflexie, verhogen de veneuze terugvoer, wat helpt de huid gezond te houden. Patiënten moeten langdurig staan en zitten met gekruiste benen vermijden en moeten hun benen zo mogelijk omhoog leggen (BAD, 2013). Verpleegkundigen kunnen ook nagaan of patiënten problemen hebben, zoals pijn, die hun kwaliteit van leven verminderen en die niet zijn opgelost met behandeling.

Conclusie

De symptomen en complicaties van veneus eczeem hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven. Verpleegkundigen zijn goed geplaatst om patiënten te helpen door veneus eczeem te diagnosticeren, symptomen te beoordelen en te behandelen, patiënten door te verwijzen die een behandeling voor spataderen nodig hebben, advies te geven over leefstijlveranderingen, en andere zaken te behandelen die de kwaliteit van leven verminderen.