Echogeleide enkelblokkade: Een aantrekkelijke anesthesietechniek voor voetchirurgie | Colombian Journal of Anesthesiology

Introductie

Regionale anesthesie wordt steeds populairder in de ambulante chirurgie omdat is aangetoond dat deze een uitstekende pijnbeheersing in de onmiddellijke postoperatieve periode biedt, met een kortere verblijfsduur in de post-anesthesieafdeling, en perioperatief opioïden spaart.1-3

Een enkelblokkade bestaat uit het blokkeren van de vijf zenuwen die sensorische innervatie geven aan de regio distaal van de malleoli. Het wordt alleen gebruikt als anesthesietechniek bij voetchirurgie op voorwaarde dat er geen pneumatisch tourniquet wordt gebruikt tijdens de procedure, maar het kan ook samen met algemene of neuroaxiale anesthesie worden gebruikt om adequate postoperatieve analgesie te verschaffen.4 Wanneer een tourniquet vereist is, stellen wij het gebruik ervan ter hoogte van de enkel voor, met een goede tolerantie wanneer het enkelblok als enige anesthesietechniek wordt gebruikt.5,6

Het belangrijkste voordeel ten opzichte van de gelijktijdige ischiadicus- en femorale zenuwblokkade is de afwezigheid van motorische blokkade boven de enkel. Dit maakt een snelle mobilisatie van de patiënt mogelijk, wat belangrijk is in de ambulante context of wanneer bilaterale ingrepen nodig zijn.7

Migues et al.8 voerden een prospectieve gerandomiseerde studie uit bij 51 patiënten, waarbij de kwaliteit van de chirurgische anesthesie, de postoperatieve analgesie en de postoperatieve complicaties van het ischiaszenuwblok op popliteaal niveau werden vergeleken met het enkelblok bij voetchirurgie. In hun studie gebruikten zij de anatomische markeringstechniek voor het enkelblok, en de perifere zenuwstimulator voor het popliteale ischiasblok. De auteurs vonden geen significant verschil wat betreft de doeltreffendheid van de blokkade en de kwaliteit van de postoperatieve analgesie. Er werden geen complicaties gerapporteerd in deze studie.

Hoewel er hoge succespercentages zijn gerapporteerd met de anatomische markeringstechniek (89-100%),9,10 werd deze techniek beschouwd als technisch uitdagend en niet erg betrouwbaar.11

Met betrekking tot de echografie-techniek hebben Chin et al.12 een zes jaar durende retrospectieve cohortstudie uitgevoerd waarin de echografie-techniek werd vergeleken met de anatomische markeringstechniek voor enkelblokkades en ontdekten dat het gebruik van echografie de klinische werkzaamheid verhoogt met een verbeterde chirurgische anesthesie, een lagere behoefte aan systemische opioïden als reddingsmiddel en kleinere postoperatieve opioïdendoseringen.

Het doel van dit artikel is om de relevante anatomie en sonoanatomie bij enkelblokkades te bespreken en anesthesisten een hulpmiddel te bieden voor lokalisatie en succesvolle blokkade van de betrokken zenuwen.

Innervatie van de enkel

Innervatie distaal van de malleoli omvat de tibialis, oppervlakkige en diepe peroneus, suralis en n. saphenus.

Al deze zenuwen zijn takken van de nervus ischiadicus, behalve de n. saphenus, die een tak is van de n. femoralis. De diepe peroneus, tibialis posterior en suralis zenuwen worden vergezeld door bloedvaten, die nuttige anatomische herkenningspunten zijn voor de echografische benadering. Fig. 1 toont de gebieden die overeenkomen met de sensorische innervatie van elk van de zenuwen van de voet.

Hoewel gesuggereerd is dat een zenuwblokkade van de nervus saphenus slechts nodig is bij 3% van de patiënten die een voetoperatie ondergaan,13 wordt een volledige in plaats van een selectieve blokkade aanbevolen, ongeacht het type operatie, omdat zenuwgebieden vaak over elkaar heen liggen.4

Neuze Tibialis: Een zenuw met gemengde kenmerken (sensorisch en motorisch), die ontspringt uit de eindtakken van de nervus ischiadicus. Wanneer zij de fossa poplitealis doorkruist, krijgt zij de naam van n. tibialis, en wordt oppervlakkig in het gebied dat posterieur ligt aan de mediale malleolus. Het is de grootste van de groep van vijf zenuwen die de voet van zenuw voorzien en die de zool en de hiel van gevoel voorzien. Bij de enkel verdeelt zij zich in haar mediale, laterale en calcaneale takken.14,15 Met de knie in flexie en de heup in externe rotatie, wordt de transducer kruiselings geplaatst tussen de mediale malleolus en de achillespees (fig. 2).

Bloedvaten in dit gebied worden geïdentificeerd met behulp van de sonanatomie, waaronder de tibialis posterior slagader die loopt posterior van de mediale malleolus, en twee bijbehorende aderen. De nervus tibialis verschijnt als een hyperechoïsche structuur naast de arteria tibialis posterior (fig. 3).

De nervus tibialis wordt meestal posterieur van de arterie aangetroffen, hoewel hij er soms anterieur van kan zijn. Het wordt aanbevolen om dit blok proximaal van de eminentie van de mediale malleolus uit te voeren om blokkade van de calcaneale tak te verzekeren.16 Tenslotte is het belangrijk om rekening te houden met de flexor hallucis longus pees die zich diep onder de n. tibialis bevindt; door zijn sonoanatomische kenmerken kan hij soms voor een zenuwstructuur worden aangezien.

Redborg et al.15 voerden een prospectieve gerandomiseerde studie uit met 18 gezonde vrijwilligers waarbij de anatomische markeringstechniek werd vergeleken met de echogeleide techniek voor blokkade van de nervus tibialis en toonden een hoger percentage complete blokkades na 30 minuten wanneer echografie werd gebruikt (72% vs. 22%).

Superficial peroneal nerve: De oppervlakkige peroneuszenuw is de oppervlakkige tak van de n. peroneus communis. Hij ontspringt ter hoogte van de hals van het kuitbeen en verloopt langs de laterale compartiment van het been en geeft gevoel aan het dorsum van de voet en de tenen.17 Met de knie in flexie en de heup in interne rotatie wordt de transducer over het middelste derde deel van het laterale aspect van het been geplaatst (fig. 4).

Het gebruikte anatomische oriëntatiepunt is de fibula, die een rechthoekige echo genereert. Oppervlakkig daaraan bevinden zich de m. peroneus brevis en de m. extensor digitorum longus. Het intermusculaire septum en de oppervlakkige peroneuszenuw worden gewoonlijk gevisualiseerd op dit niveau tussen de twee spieren, diep in de fascia cruris (Fig. 5).

Naarmate de transducer verder distaal wordt doorgevoerd, wordt de zenuw oppervlakkiger tot hij de fascia cruris kruist. Op dit punt vertakt de zenuw zich in de intermediaire dorsale en mediale cutane zenuwen, die het dorsale deel van de voet innerveren.17,18

Met name voor de n. peroneus superficialis zijn geen studies gevonden waarin het succes van de echogeleide techniek werd vergeleken met dat van de anatomische oriëntatietechniek.

De n. peroneus diep: De diepe peroneuszenuw is een tak van de n. peroneus communis en ontspringt, evenals de oppervlakkige tak, ter hoogte van de hals van de fibula. Hij verloopt diep naar de extensor hallucis longus en wordt oppervlakkiger tot aan het anterieure aspect van het membrana interossea waar hij lateraal van de arteria tibialis anterior gelokaliseerd is, hoewel anatomische varianten zijn gemeld.19,20 Hij levert sensatie aan het gebied tussen de eerste en de tweede straal, het laterale aspect van de eerste straal, en het mediale aspect van de tweede straal. De transducer wordt kruiselings over de intermalleolaire regio geplaatst (Fig. 6), waar de arteria tibialis anterior wordt gevisualiseerd als het belangrijkste anatomische oriëntatiepunt, wat van groot nut is in gevallen waar het moeilijk is om de zenuw te visualiseren, omdat alleen al door de arteria met lokaal anestheticum te omgeven de zenuwblokkade verzekerd is (Fig. 7).4

Voorzichtigheid moet worden betracht om niet te hard op de transducer te drukken omdat dit de slagader zou kunnen occluderen en adequate visualisatie zou kunnen belemmeren.

Antonakakis et al. voerden een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 18 gezonde vrijwilligers waarbij de anatomische markeringsbenadering werd vergeleken met de echogeleide techniek voor diepe peroneusblokkade. Aan het einde van de studie concludeerden de auteurs dat, hoewel het gebruik van echografie voor diepe peroneusblokkade de latentietijden verminderde, het de kwaliteit van het uiteindelijke blok niet verbeterde in vergelijking met de conventionele anatomische markeringstechniek.20

zenuw: Deze zenuw ontspringt uit takken van de n. tibialis en de n. peroneus communis, daar waar de gastrocnemii in het bovenste derde deel van de kuit samenkomen. Hij bereikt de enkel posterolateraal in contact met de kleine ader van saphenus en lateraal van de achillespees, en vertakt zich in twee eindporties die lateraal calcaneus en lateraal dorsaal worden genoemd.14 Hij levert sensorische innervatie aan het laterale aspect van de hiel en aan het proximale laterale derde deel van de voet in de meeste gevallen, en kan zich uitstrekken tot het laterale aspect van de vijfde straal. De patiënt wordt geplaatst met de knie in flexie en de heup in interne rotatie, en de transducer wordt over de ruimte tussen de laterale malleolus en de achillespees geplaatst (fig. 8). Een hyperechoïsch beeld wordt waargenomen lateraal van de kleine ader van saphenus langs hetzelfde subcutane vlak, maar indien het niet mogelijk is om deze te visualiseren, helpt het lokaliseren van de peroneus schede om de zenuw buiten en anterieur aan deze schede te lokaliseren (Fig. 9).

Een andere manier om visualisatie van de nervus suralis te vergemakkelijken is door het plaatsen van een tourniquet in het bovenste derde deel van het been om distensie van de kleine ader van saphenus uit te lokken om te helpen bij de anatomische lokalisatie van de zenuw.21 Indien de zenuw niet zichtbaar is, kan lokaal anestheticum rond de ader worden geïnjecteerd.

Redborg et al.21 voerden een prospectieve geblindeerde gerandomiseerde studie uit met 18 gezonde vrijwilligers verdeeld in twee groepen. In de ene groep werd gebruik gemaakt van echogeleiding om de nervus suralis te blokkeren, en in de tweede groep werd de blokkade uitgevoerd onder landmarkgeleiding. Zij concludeerden dat het gebruik van echografie resulteert in een langduriger en vollediger blokkade.

Saphenuszenuw: Dit is de enige zenuw die voortkomt uit de lumbale plexus, aangezien het de eindtak is van de nervus femoralis. Hij loopt langs de grote ader van de venus saphenus tot aan de mediale malleolus. Hij verzorgt de sensorische innervatie van het mediale aspect van de enkel en van de hiel. Er zijn meldingen van de n. saphenus die zich uitstrekt tot diep in het periostium van de distale tibia, het kapsel van de mediale malleolus in het enkelgewricht en, in sommige gevallen, tot het kapsel van het talocalcaneonaviculaire gewricht mediaal.22

De patiënt wordt gepositioneerd met de heup in externe rotatie en de transducer wordt proximaal van de mediale malleolus geplaatst (fig. 10).

Het anatomische herkenningspunt is de grote ader van saphenus. Indien het niet mogelijk is deze te visualiseren, kan een tourniquet rond de kuit worden aangebracht om veneuze vulling te bevorderen. De nervus saphenus kan als een kleine oppervlakkige hyperechoïsche structuur posterieur aan de grote ader saphenus zichtbaar zijn. Hij is echter niet altijd zichtbaar en voor de blokkade kan infiltratie van lokaal anestheticum rond de ader nodig zijn.23

We hebben geen studies gevonden waarin het gebruik van echografie werd vergeleken met de anatomische oriëntatietechniek voor het blokkeren van deze zenuw in het bijzonder (Fig. 11).

Ultrasone benadering en lokaal verdovingsvolume

De lineaire transducer wordt aanbevolen voor enkelzenuwblokkades, aangezien de zenuwen oppervlakkig zijn, en 50mm korte schuine naalden of 25-27G hypodermische naalden kunnen worden gebruikt.4

Wat de benadering betreft, kan voor de vijf zenuwen zowel de in-plane als de out-of-plane techniek worden gebruikt; aanbevelingen voor het gebruik van de ene boven de andere variëren in de literatuur en hangen af van de eigen ervaring van de auteurs.4,7,14

Wat het volume lokaal anestheticum betreft, wordt aanbevolen 5mL te gebruiken voor elke zenuw, behalve voor de nervus tibialis die tussen 5 en 10mL nodig heeft wegens zijn grotere omvang. In de literatuur bestaat algemene overeenstemming over het gebruik van een totaal volume tussen 30 en 40 ml.4,7,12,13 Dit totale volume verschilt niet significant van het volume dat wordt gebruikt voor enkelblokkades met de anatomische oriëntatiepunttechniek. Fredrickson et al.24 evalueerden 72 patiënten die aan een voetoperatie werden onderworpen en bij wie het enkelblok werd gebruikt. De patiënten werden in twee groepen verdeeld: in de eerste groep werd een laag volume lokaal anestheticum gebruikt (ongeveer 16 ml), terwijl in de tweede groep het totale conventionele volume (30 ml) werd gebruikt. De auteurs concludeerden dat, ondanks een hoog succespercentage van het blok wanneer lage volumes worden gebruikt, de duur van de postoperatieve analgesie in het gedrang kan komen.

Conclusies

Een enkelblokkade is een doeltreffende regionale anesthesietechniek wanneer ze alleen of als analgetische adjuvans wordt gebruikt bij voetchirurgie. Bij poliklinische patiënten biedt het het voordeel van een verminderde motorische blokkade met een vergelijkbare analgetische effectiviteit in vergelijking met het ischiasblok.8 Het kan worden beschouwd als een alternatief voor patiënten met hart- of longaandoeningen om bijwerkingen van algehele anesthesie en zeer krachtige systemische analgetica zoals opioïden te vermijden.5

Hoewel het gebruik van echografie voor het geleiden van de blokkade van deze vijf zenuwen relatief recent is, zijn er studies in de literatuur die het gebruik ervan prefereren boven de traditionele landmark-geleide techniek.12,13 Bovendien, wanneer de twee technieken zijn vergeleken in termen van kwaliteit en latentie van de blokkade voor elke afzonderlijke zenuw, geeft de literatuur de voorkeur aan echografie voor tibiale15 en sural21 zenuwblokkades en toont geen verschil in kwaliteit van de blokkade voor de diepe peroneale zenuw.20 Er werden geen studies gevonden waarin de twee technieken voor de oppervlakkige peroneuszenuw of de n. saphenus werden vergeleken.

Ethical disclosuresBescherming van mens en dier

De auteurs verklaren dat voor deze studie geen experimenten op mens of dier zijn uitgevoerd.

Confidentialiteit van gegevens

De auteurs verklaren dat in dit artikel geen patiëntgegevens voorkomen.

Recht op privacy en geïnformeerde toestemming

De auteurs verklaren dat in dit artikel geen patiëntgegevens voorkomen.

Financiering

De auteurs hebben geen sponsoring ontvangen om dit artikel te kunnen schrijven.

Belangenverstrengeling

De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.