Wetenschappers hebben een medicijn ontwikkeld dat één keer per dag wordt ingespoten en dat de botten van kinderen lijkt te laten groeien. Voor velen is het een wonderbaarlijke uitvinding die het leven van duizenden mensen met dwerggroei kan verbeteren. Voor anderen is het een op winst gerichte oplossing op zoek naar een probleem, een oplossing die tientallen jaren van moeizaam verworven respect voor een hele gemeenschap kan ontrafelen.
In het midden staan gezinnen, artsen en een farmaceutisch bedrijf, die allemaal te maken hebben met een filosofisch netelige vraag: Is het ethisch verantwoord om een klein mens groter te maken?
De meest voorkomende oorzaak van dwerggroei staat bekend als achondroplasie. Mensen met deze aandoening, veroorzaakt door een zeldzame genetische mutatie, hebben kortere ledematen en een kleiner postuur dan mensen zonder deze aandoening, en zij hebben te maken met een leven lang skeletproblemen die vaak een batterij van corrigerende operaties vereisen.
reclame
Al jaren ontwikkelt het Amerikaanse bedrijf BioMarin Pharmaceutical een geneesmiddel dat zich richt op de genetische wortels van achondroplasie, een mutatie die verhindert dat kraakbeen in bot wordt omgezet. Volgens het bedrijf is het doel de medische complicaties te voorkomen die gepaard gaan met achondroplasie, waaronder slaapapneu, gehoorverlies en problemen met de ruggengraat.
Maar om de voordelen van het geneesmiddel op lange termijn voor het skelet te bewijzen, zou een tientallen jaren durend onderzoek nodig zijn, wat een duur en, voor BioMarin, onpraktisch voorstel is. In plaats daarvan meet het bedrijf het meest directe bijproduct van botgroei: lengte.
reclame
En daar begint het filosofische schisma.
Voor duizenden kleine mensen is het kleine gestalte dat met achondroplasie gepaard gaat geen handicap die behandeld moet worden, maar een verschil dat gevierd moet worden. Organisaties als Little People of America hebben jarenlang stereotypen ontkracht, gepleit voor eerlijkheid en erop gewezen dat het hebben van achondroplasie niemand uitsluit van een bevredigend leven. Dwergtrots betekent floreren vanwege je lichaam, niet ondanks je lichaam.
Door die bril ziet het medicijn er voor sommigen uit als een dreigement van uitroeiing, een zogenaamd geneesmiddel voor mensen die niet ziek zijn. Bovendien, ongeveer 80% van de baby’s met achondroplasie worden geboren uit ouders met een gemiddelde lengte. Dat betekent dat, als het medicijn wordt goedgekeurd door de Food and Drug Administration, de beslissing om het al dan niet aan een kind te geven vaak zal worden genomen door mensen die niet bekend zijn met de cultuur van kleine mensen, die niets weten van de trots van dwerggroei.
“Mensen hebben het gevoel dat dit een poging is om de dwerggemeenschap te elimineren,” zei Becky Curran Kekula, een voorvechter van handicaps en motiverende spreker die werd geboren met achondroplasie. “Sommigen zeggen dat dit gaat helpen om dingen beter te maken, maar hoe kan iemand dat weten?”
Er is geen consensus. Sommige kinderen zien het middel, vosoritide genaamd, als een aantasting van hun identiteit, terwijl anderen wensen dat het had bestaan toen zij kinderen waren. Ook ouders zien het als een bron van hoop of als een gevaar voor het gevoel van eigenwaarde van hun kind. Online discussies over dit onderwerp lopen vaak hoog op. Sommige mensen met wie STAT contact opnam, weigerden zich officieel uit te spreken uit angst een reactie uit te lokken.
Er is echter weinig onenigheid over wat de toekomst brengt. Vosoritide ligt op schema voor goedkeuring door de FDA, zodat alle partijen zich kunnen voorbereiden op een wereld waarin lengte een kwestie van keuze is.
BioMarin’s werk op het gebied van dwerggroei begint met de genetica.
In 1994 traceerden wetenschappers van de Universiteit van Californië in Irvine achondroplasie naar een gen genaamd FGFR3, dat de botgroei regelt. Bij mensen met de aandoening, ontdekten zij, is dat gen gemuteerd, waardoor het natuurlijke proces van het veranderen van kraakbeen in bot wordt belemmerd.
Ongeveer zeven jaar later toonden onderzoekers van de Kyoto University in Japan aan dat een eiwit in het lichaam, lang bestudeerd vanwege zijn rol in de hartfunctie, de effecten van dat kapotte gen leek om te keren. De natuurlijke versie van dat eiwit, C-type natriuretisch peptide genaamd, wordt in ongeveer een minuut uit het lichaam verwijderd, waardoor het nutteloos is als medicijn. Maar na een decennium van wetenschappelijk vallen en opstaan kwam BioMarin met een analoog genaamd CNP39, een langer werkende versie waarvan het geloofde dat het de genetische mutatie kon tegengaan en een gezonde botgroei kon herstellen. Het resultaat was vosoritide.
Tot nu toe lijkt het medicijn te werken. In een klinisch onderzoek met 35 kinderen met achondroplasie, hielp de hoogste dosis vosoritide kinderen om 50% sneller groeimijlpalen te bereiken dan ze deden zonder behandeling. Vergeleken met de uitgangswaarde groeiden deze kinderen elk jaar ongeveer twee centimeter extra, waardoor ze bijna op hetzelfde niveau zaten als hun gemiddeld lange leeftijdsgenootjes. De bijwerkingen waren meestal mild, waaronder irritatie op de injectieplaats, lage bloeddruk en koorts. De resultaten werden afgelopen zomer gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.
BioMarin begon in 2016 een grotere, placebogecontroleerde studie, waarbij meer dan 100 kinderen tussen 5 en 14 werden ingeschreven in een proef die naar verwachting later dit jaar zal worden afgesloten. Als het positief is, zal het bedrijf de resultaten aan de FDA voorleggen in de hoop goedkeuring te krijgen. Zoals voorheen, is het primaire doel het verhogen van de groei.
“Maar aspiratief, wat we allemaal hopen te zien is niet alleen dat we de lengte verhogen, maar dat we de kwaliteit van leven en de klinische morbiditeiten verbeteren waaraan deze patiënten lijden,” zei Dr. Jonathan Day, BioMarin’s uitvoerend medisch directeur.
Achondroplasie beïnvloedt de groei van alle botten in het lichaam, op een paar na, niet alleen degenen die geassocieerd worden met de lengte. Dat betekent dat de voordelen van vosoritide, hoewel het meest waarneembaar in termen van lengte, zich in theorie zouden vertalen naar de wervelkolom, waar de gevaarlijkste bijwerkingen van achondroplasie wortel schieten.
Dat zal jaren duren om te bewijzen, erkende Day. Hij heeft de zorgen gehoord over de nadruk op lengte, over de existentiële implicaties voor volwassen kleine mensen. Maar vosoritide, betoogde hij, biedt de beste kans op een betere toekomst voor kinderen met achondroplasie.
“We kunnen geen medicijn maken dat de groei van het skelet verbetert, maar je niet groter maakt,” zei Day. “Het werkt gewoon niet op die manier.”
“Mensen hebben het gevoel dat dit een poging is om de dwerggroei gemeenschap te elimineren. Sommigen zeggen dat dit zal helpen om dingen beter te maken, maar hoe kan iemand dat weten?”
Becky Curran Kekula, voorvechtster van handicaps en motiverend spreekster die is geboren met achondroplasie
Little People of America, met een ledental van ongeveer 8.000, heeft BioMarin jarenlang op een afstand gehouden. De groep, die in 1957 werd opgericht, heeft als missie een veilige, gastvrije gemeenschap te bieden voor alle kleine mensen, ongeacht hun mening over controversiële zaken zoals het gooien van dwergen en operaties om ledematen te verlengen. Toen de groep in 2012 over vosoritide hoorde, leek het weer een kwestie van persoonlijke keuze, iets waarover de leden het oneens konden zijn, maar waarvan de groep zich officieel zou onthouden.
Maar LPA’s toewijding aan neutraliteit kwam eerder dit jaar dramatisch in twijfel, toen het bestuur van de groep vertegenwoordigers van BioMarin uitnodigde voor de jaarlijkse conferentie van de organisatie en, het meest verontrustend voor sommige leden, een donatie van $ 130.000 van het bedrijf accepteerde.
Vele leden hoorden pas van de regeling toen ze het logo van het medicijnbedrijf zagen op een lijst van LPA-sponsors op het onderpand van de conferentie. Dat leidde tot een uitbarsting van bezorgdheid en veroordeling op de Facebook-pagina van LPA. Op de conferentie, die in juli in San Francisco werd gehouden, riep de groep een spoedvergadering bijeen, waar het bestuur in een balzaal van een hotel zat en luisterde naar de verontwaardiging en verwarring van haar leden. Beelden van die vergadering werden ook op de Facebook-pagina geplaatst.
“Het zien van die sponsoring op het conferentieboekje was als een klap in mijn gezicht,” vertelde LPA-lid Monique Conley aan het bestuur. “We hadden hun geld niet nodig,” zei ze onder applaus. “We zijn niet van die arme liefdadigheidsgevallen. We hebben levens. We houden van onze levens.”
Ongeacht de bedoelingen van LPA, haar aanvaarding van geld van BioMarin stuurde de boodschap naar sommige leden dat de groep de ontwikkeling van vosoritide mede had ondertekend, een notie die velen afschuwelijk vinden, zei Olga Marohnic, voorzitster van de Hispanic-zakencommissie van de organisatie.
“Er zijn miljoenen andere bedrijven waar we geld van kunnen krijgen die ons niet zullen binden aan een farmaceutisch bedrijf dat in mijn ogen probeert mijn familie, mijn zoon en mijn vrienden te vertellen dat ze niet in orde zijn zoals ze zijn,” zei Marohnic op het stadhuis. Haar tienerzoon, Matthew, heeft achondroplasie.
Mark Povinelli, de voorzitter van LPA, beantwoordde de zorgen van elk lid tijdens het forum dat een uur duurde. Hij betreurde de manier waarop het bestuur zijn beslissing heeft gecommuniceerd, maar niet de beslissing zelf. Naar alle waarschijnlijkheid zal er spoedig een wereld zijn waarin vosoritide beschikbaar zal zijn voor kinderen met achondroplasie, zei hij. Doen alsof dat niet zo is zou LPA aan de zijlijn laten staan. BioMarin uitnodigen voor de conferentie, hoe onsmakelijk het ook mag lijken, geeft LPA-leden een kans om gehoord te worden, zei hij.
“Ik voel persoonlijk dat de toekomst van deze organisatie mensen van verschillende hoogtes zal hebben. Het is gewoon de realiteit. Ze zijn al in de proeven. We kunnen ze niet tegenhouden,” zei Povinelli. “Ik wil ervoor zorgen dat die kinderen weten dat er een steungroep is waar ze terecht kunnen. En als we ze nu zo luidruchtig mijden, zullen we ze nooit krijgen.”
Al tientallen jaren is iedereen welkom bij LPA, voegde hij eraan toe, en er is geen reden dat vosoritide dat zou moeten veranderen.
“Als dit ons verdeelt, kunnen we farma niet de schuld geven,” zei Povinelli. “Het is aan ons. Het is helemaal aan ons. Dus het is aan ons om deze dialogen te voeren en hierover te praten. Ik voel me zo gepassioneerd over deze organisatie,” zei hij, tranen onderdrukkend, “en het was nooit onze bedoeling om het te verdelen.”
LPA heeft Povinelli niet beschikbaar gesteld voor een interview.
LPA’s stem is misschien de luidste in de kleine mensen gemeenschap, maar het spreekt niet voor iedereen. Vorig jaar organiseerde de FDA een openbare hoorzitting over het onderwerp vosoritide, waarbij deskundigen, ouders en mensen met achondroplasie werden uitgenodigd om hun gedachten over BioMarin’s medicijn te delen. Sommigen uitten de bekende bedenkingen. Veel meer zeiden dat ze het verwelkomden.
Een van hen was Chandler Crews. In 2010 besloot Crews dat ze er genoeg van had om hulp te moeten vragen, zich zorgen te maken of openbare toiletten toegankelijk zouden zijn, en te worstelen met routinematige vrouwelijke hygiëne.
Ze was 16 en stond 3 voet en 10 inches lang, en ze besloot om haar benen te verlengen. Dat betekende een ingreep waarbij chirurgen haar dijbeen, scheenbeen en kuitbeen doorsneden. Ze bevestigden externe fixators om ze bij elkaar te houden, op hun plaats gehouden door 12 stutten die in het bot waren geboord. Gedurende 12 weken verdraaide ze de stutten meerdere keren per dag om haar benen te strekken. Ze bracht nog eens drie maanden door, zodat het bot in de gaten kon groeien. Na weken van fysiotherapie was ze weer op de been, 15 cm langer.
Toen, twee jaar later, deed ze het opnieuw, met dezelfde routine. Ze liet ook haar armen verlengen, een procedure waarbij in het opperarmbeen wordt gesneden, stutten worden geplaatst en elke dag wordt gedraaid.
Er was pijn, maar niets dat een verminderde dosis oxycodon niet aankon. Crews is nu 26 en net geen 1,80 meter lang. Ze beschouwt het verlengen van ledematen als de beste beslissing die ze ooit heeft genomen.
Zich geen zorgen meer hoeven te maken over shampoo uit haar haar, het omgaan met bijzonder zware deuren, of het nodig hebben van pedaalverlenging om te rijden. Dan zijn er nog de voordelen die ze niet verwachtte. Met mensen praten, in plaats van naar ze op te kijken, maakt een wereld van verschil, zegt ze. En, met hindsight als bewijs, heeft ze voor het eerst het gevoel dat mensen haar behandelen in overeenstemming met haar werkelijke leeftijd.
“Vroeger haatte ik het om mensen om hulp of hulp te vragen met dingen, maar nu als ik ergens niet bij kan, ben ik zo van, ik vraag wie dan ook,” zei Crews. “Ik denk dat het is dat ik nu meer het gevoel heb dat ik gewoon klein ben en minder dat ik een handicap heb. Ik denk dat dat er veel mee te maken heeft.”
In tegenstelling tot vosoritide, biedt Crews’ ingreep geen belofte dat ze in de toekomst geen verdere operaties nodig zal hebben, dat ze geen van de medische complicaties zal tegenkomen die vaak gepaard gaan met achondroplasie. Het is gewoon een kwestie van lengte. Maar voor Crews zijn de psychosociale voordelen van langer zijn het ongemak van het verlengen van de ledematen meer dan waard. Ze is niet trots op dwerggroei. Dat zal ik nooit hebben,” zei ze. “Ik heb mijn dwerggroei altijd gezien als een medische diagnose, en dat is het ook. Dus als mensen tegen me zeiden: ‘Je bent gewoon klein’ – nou, als dat het geval is, waarom moet ik dan steeds naar de dokter om mijn oren te laten nakijken? Om mijn ruggengraat te laten onderzoeken?”
De implicaties van lengte gaan verder dan esthetiek, volgens Dr. John Phillips, die al sinds de jaren ’70 achondroplasie diagnosticeert en behandelt. Phillips, een kindergeneticus aan de Vanderbilt Universiteit, kreeg een paar jaar geleden te horen dat een oude patiënte en vriendin was overleden. Door achondroplasie had ze een stenose van de wervelkolom gekregen, zenuwschade veroorzaakt door ondergegroeide wervels die niet geopereerd kon worden. Maar wat haar doodde was een val in een badkamer, een die het gevolg was van haar worsteling om een toilet te gebruiken dat te hoog was voor haar gestalte.
Nu is Phillips een onderzoeker in de vosoritide proef, een rol waarvoor hij geen directe betaling van BioMarin ontvangt. Misschien had het medicijn de spinale stenose van zijn vriendin kunnen voorkomen. Maar zelfs als dat niet het geval was geweest, zelfs als het haar alleen maar groter had gemaakt, zou ze misschien nog in leven zijn, zei Phillips.
“Sommige mensen zijn bezorgd dat dit een cosmetisch medicijn is,” zei Phillips. “Ik probeer te zeggen: In mijn ervaring, patiënten zien sterven, zie ik niet als cosmetisch. Ik beschouw dat als zeer ernstig.”
Amer Haider zat op een 12 uur durende vlucht naar China toen hij op het idee kwam. Op zoek naar een film om de tijd te doden, koos hij voor “Extraordinary Measures”. Toen de hoofdrolspeler, Brendan Fraser, zijn leven overhoop gooide met het nieuws over de zeldzame ziekte van zijn dochter, moest Haider denken aan zijn peuter Ahmin, bij wie het jaar daarvoor achondroplasie was vastgesteld. En toen Fraser’s personage kennismaakte met de stekelige wetenschapper van Harrison Ford met een idee voor een behandeling, zag Haider een pad voorwaarts.
In 2010 begonnen Haider en zijn vrouw, Munira Shamim, aan hun eigen wetenschappelijke reis. Het leidde hen naar Dr. William Horton, van het Shriners Hospital in Oregon, die hen uitlegde dat er geen tekort was aan briljante ideeën over achondroplasie, alleen een gebrek aan financiering. Dus begonnen Haider en Shamim Growing Stronger, een non-profitorganisatie die onderzoek naar achondroplasie zou steunen.
Voor het echtpaar leek het idee eenvoudig genoeg. Ahmin’s diagnose voorspelde een leven van medische problemen, en de wetenschap zou in staat zijn om dingen beter te maken. Maar de complexiteit van achondroplasie, geneeskunde en dwergtrots werd duidelijk in de begindagen van de fondsenwerving, nadat Haider zijn verhaal had gedaan bij een lid van LPA: “Ik zei: ‘Wat denk je?’ En hij zei: ‘Nou, ik denk dat wat je doet genocide is.'”
“Het was een echt harde opmerking,” zei Haider. Maar hij is blij dat hij het gehoord heeft. In de loop der tijd heeft Growing Stronger zijn taal aangepast om zoveel mogelijk van de achondroplasiegemeenschap te omvatten. De missie van de groep benadrukte vroeger het verbeteren van de kwaliteit van leven van mensen met achondroplasie – met de implicatie dat kleine mensen een slecht leven leiden. Nu gaat het over het verbeteren van de medische zorg. Ongeacht iemands standpunt over dwergtrots, is iedereen het erover eens dat tijd buiten het ziekenhuis beter besteed is dan tijd erbinnen.
“Toen we dieper groeven, realiseerden we ons dat er in de achondroplasiegemeenschap een enorme component van zelfidentiteit is, wat 100% logisch is,” zei Haider. “En als je naar binnen gaat en zegt ‘Ik ben hier om te proberen je identiteit weg te nemen,’ is de reactie wat je zou verwachten.”
Growing Stronger heeft sindsdien meer dan $ 500.000 ingezameld, inclusief van donoren bij LPA. Het heeft onderzoek gefinancierd in laboratoria over de hele wereld, en het organiseert Q&A’s met medische deskundigen, een gratis bron voor de achondroplasiegemeenschap.
Ahmin Haider is nu 11. Hij doet het goed op school, is bij de padvinders gegaan, en is van de zomer op kamp geweest. Hij praat over opgroeien en een tehuis beginnen voor kinderen met achondroplasie die ter adoptie zijn afgestaan, “een plek waar ze liefde kunnen vinden,” zei Shamim.
Ahmin heeft tot nu toe gelukkig weinig medische complicaties gehad, zeiden zijn ouders, maar om hem gezond te houden, te laten functioneren en zelfvertrouwen te geven, is dagelijks werk nodig.
“De hoeveelheid pesterijen waar hij op de speelplaats mee te maken heeft gehad, kan ik niet eens beginnen te doorgronden,” zei Shamim. “Het aantal keren dat hem is gevraagd waarom hij zo klein is, is vernietigend voor de psychologie. Hij moest echt harder worden en trots zijn op wie hij is. Maar wij hebben het extra werk moeten doen om hem in staat te stellen tot dat zelfvertrouwen te komen: ‘Je bent goed zoals je bent. Je bent goed genoeg.”
In januari 2018, toen Ahmin 9 was, schreef hij zich in voor BioMarin’s vosoritide-studie, de studie die de goedkeuring van de FDA zou ondersteunen. Er is geen manier om te weten of hij het medicijn of placebo kreeg in het eerste jaar van de studie, maar voor ten minste de afgelopen zes maanden heeft hij elke dag vosoritide ingenomen. De familie heeft niet obsessief zijn lengte bijgehouden, maar zijn mobiliteit lijkt te zijn verbeterd. Op kamp zwom hij een hele mijl.
Er was geen discussie over de vraag of Ahmin zou moeten deelnemen aan het onderzoek, zeiden Haider en Shamim, geen vraag over de vraag of de effecten van vosoritide op de lengte het zwaarbevochten vertrouwen van hun zoon als een klein persoon zou kunnen ondermijnen.
“Voor mij zijn dit geen onverzoenlijke ideeën,” zei Shamim.