Vestibulectomie is de behandeling bij uitstek
Meerdere studies suggereren 61% tot 94% verbetering of genezing na vestibulectomie.6 Een belangrijke voorspeller van chirurgisch falen is constante vulvarpijn naast pijn bij coïtus.7 Dergelijke patiënten moeten waarschijnlijk door een deskundige worden behandeld.
Voordat tot vestibulectomie wordt besloten, moet worden bevestigd dat de patiënt al meer dan 6 maanden aanhoudende klachten heeft. De reden? Spontane remissie treedt soms op binnen de eerste 6 maanden van vestibulitis.
Op de OK, na inductie van anesthesie, neerwaartse en laterale druk uitoefenen op de posterieure fourchette om kleine fissuren aan het licht te brengen. Vestibulectomie houdt in het verwijderen van het maagdenvlies en de vestibulaire huid tot aan de lijn van Hart. Dit betekent meestal dat het hele vestibule wordt verwijderd, behalve het gedeelte net lateraal van de meatus urethralis (FIGUUR 2).
Als dit weefsel is verwijderd, mobiliseert u het vaginale epitheel, zoals bij colporrhaphy posterior, en schuift u het op om het chirurgische defect te bedekken.
FIGUUR 2 Excisie van het vestibule
Vestibulectomie omvat verwijdering van het gehele vestibule behalve het deel net lateraal van de urethrale meatus.
Postoperatieve immobilisatie is vereist
Na de operatie moet de patiënt gedurende 2 weken enigszins geïmmobiliseerd zijn en moet hij gedurende die tijd verdovende pijnstilling krijgen. Na 6 weken moet de wond duidelijk genezen zijn, maar de hechtdraad bij de introïtus kan nog wat gevoelig zijn. Ik raad meestal aan dat de patiënt coïtus vermijdt tot het 3-maanden postoperatieve bezoek. Bij dit bezoek mag de introïtus niet meer gevoelig zijn. Als dit het geval is, kan de patiënt groen licht krijgen voor coïtus.
Op oudere vrouwen letten op genitale atrofie
Vrouwen na de menopauze blijven in steeds grotere getale seksueel actief. Wanneer dyspareunie bij deze groep voorkomt, is de oorzaak meestal genitale atrofie. Langdurige behandeling met systemisch of topisch oestrogeen zal de coïtale pijn meestal verlichten. Chirurgie is niet de meest gebruikte behandeling van dyspareunie bij postmenopauzale vrouwen. (Voor meer informatie over deze groep, zie “Postmenopauzale dyspareunie: A problem for the 21st century,” door Alan Altman, MD, in het maartnummer 2009 van OBG Management op www.obgmanagement.com.)
Essentiële vulvodynie komt vaker voor bij oudere vrouwen
Vrouwen die essentiële (dysesthetische) vulvodynie hebben, zijn meestal ouder en postmenopauzaal, hoewel premenopauzale vrouwen soms ook worden getroffen. Deze vrouwen klagen over chronische, aanhoudende, diffuse vulvaire branderigheid die meestal niet beperkt is tot het vestibule. Zij kunnen soortgelijke symptomen hebben in de regio van de urethra en het rectum. In het algemeen is dyspareunie geen groot probleem.
Bij vrouwen met essentiële vulvodynie is het bekkenonderzoek volkomen normaal, afgezien van de aanwezigheid van milde genitale atrofie bij de postmenopauzale patiënte. Er is geen bewijs van geprovoceerde gevoeligheid en geen focaal erytheem of erosie.
De behandeling is medisch
Vrouwen die essentiële vulvodynie hebben, zijn geen kandidaten voor chirurgie. De optimale behandeling van deze neuralgie bestaat uit het gebruik van een lage dosis amitriptyline (25 tot 50 mg per nacht) of andere antidepressiva (bv. venlafaxine, sertraline, duloxetine).8 Ik geef de voorkeur aan een lage dosis sertraline (25 mg per dag) omdat bij deze dosis weinig bijwerkingen optreden.
Minder is meer bij de farmacotherapeutische behandeling van essentiële vulvodynie. Vrouwen die niet reageren op een lagere dosering, reageren meestal ook niet op een hogere.
Een andere optie is gabapentine. Het wordt meestal oraal toegediend, maar is onlangs onderzocht in een topische formulering, die beide effectief lijken.9,10
Begeleid de patiënte dat verbetering, niet genezing, het therapeutische doel is met deze geneesmiddelen en dat haar respons geleidelijk zal zijn, waarbij verbetering meestal wordt opgemerkt na 2 weken therapie, en doorgaat tot haar 6-weken herbezoek. Op dat moment kan de dosering worden gehandhaafd of verhoogd, afhankelijk van de reactie van de patiënte. Als de patiënte tevreden is met deze respons, moet de behandeling nog 4 maanden worden voortgezet, waarna de therapie kan worden gestaakt. Terugval komt zelden voor.
ZAK: UITKOMST
Bij onderzoek vertoont de patiënte focaal erytheem op de overgang van het maagdenvlies en het vestibule. Palpatie van deze gebieden met een vochtig wattenstaafje veroorzaakt extreme gevoeligheid, waardoor de introitale pijn van de patiënt opnieuw optreedt. Microscopie van de vaginale afscheidingen is normaal, en een vaginale gistkweek is negatief.
Omdat zij een uitstekende kandidaat is voor vestibulectomie, ondergaat de patiënte resectie van het vulvar vestibule vanaf de hymenale ring tot aan de lijn van Hart, van de 1 uur tot 11 uur positie, en herstelt langzaam.
Bij haar 6 weken postoperatieve controle, is het operatiegebied genezen maar is het gevoelig. Bij haar 3-maanden bezoek is de introïtus niet meer gevoelig, het erytheem is verdwenen, en ze hervat coïtale activiteit.