Eenvoudige stappen helpen IC-delirium voorkomen

Patiënten slapen vaak slecht op de IC, zelfs als ze verdoofd zijn en lijken te slapen, aldus John Devlin, PharmD, hoogleraar farmacie aan het Bouve College of Health Sciences van de Northeastern University en apotheker in de spoedeisende zorg aan het Tufts Medical Center, beide in Boston.

Hij beveelt een geprotocolleerde benadering van slaaphygiëne aan voor alle IC-patiënten: Dim de lichten, zet de alarmen aan het bed zachter of uit, sluit de deuren en plan beoordelingen, diagnostische tests en labafnames voor na 6 uur ’s morgens. Bied ook oordopjes, oogmaskers en koptelefoons met muziek aan om patiënten te helpen in slaap te vallen. “Als het IC-team, met name de verpleegkundige aan het bed, dit protocol nauwgezet volgt, kan het zeer effectief zijn,” zei Dr. Devlin.

Studies van dergelijke protocollen rapporteren over het algemeen een verbetering van ongeveer 50% in ICU delirium, zelfs wanneer patiënten geen of weinig verbetering in slaapkwaliteit rapporteerden, zei Dr. Goodson. In één studie verminderde het verminderen van nachtelijk lawaai en licht meer dan de helft van het aantal deliriumgevallen op een medisch-chirurgische ICU. Onderzoekers rapporteerden de bevindingen in de Anaesthesia van juni 2014. In een andere meta-analyse van meer dan 800 IC-patiënten verminderde het plaatsen van oordopjes ’s nachts het risico op delirium met 39%. Die bevindingen verschenen in de mei 2016 Critical Care Medicine.

Het is belangrijk om slaapprotocollen af te stemmen op de behoeften van patiënten, zei Dr. Devlin. “Als er ’s nachts oordopjes of koptelefoons met muziek worden aangebracht, moeten ze ’s ochtends worden verwijderd. Instabiele IC-patiënten kunnen nog steeds beoordeling en diagnostische interventie gedurende de nacht nodig hebben,” zei hij.

Wat als patiënten ondanks al deze maatregelen en adequate pijnbestrijding nog steeds niet kunnen slapen? Dan raadt Dr. Devlin aan om een laaggedoseerd slaapmiddel zonder benzodiazepine te overwegen. Als patiënten angstig zijn of last hebben van hinderlijke hallucinaties, kan een lage dosis haloperidol of quetiapine gerechtvaardigd zijn, zei hij. “Als de patiënt een delier heeft en matige tot ernstige agitatie die geen verband houdt met pijn, dan moet dexmedetomidine worden overwogen, gezien het feit dat recente gegevens suggereren dat het gebruik ervan de slaap kan verbeteren en het delier kan helpen verminderen.”

Dagstrategieën

Het bevorderen van alertheid en oriëntatie overdag helpt ook om delier te voorkomen, volgens recent onderzoek. In een meta-analyse van zes onderzoeken leidde het geven van muziek, klokken, kalenders en frequente oriënterende boodschappen (wie, wat, wanneer, waar en waarom) aan patiënten tot een duidelijk lager aantal en een kortere duur van het delier in vergelijking met de gebruikelijke IC-zorg. Lichttherapie toont ook enige belofte, hoewel trials van deze interventie onvolmaakt waren ontworpen en gemengde resultaten opleverden, schreven recensenten in de Nursing in Critical Care van mei 2017.

Een ander veelbelovend gebied van onderzoek is cognitieve stimulatie-“in wezen het gebruik van games om de hersenen te oefenen,” zei Dr. Goodson. IC-patiënten kunnen bijvoorbeeld notitieboekjes aangeboden krijgen en gevraagd worden om getallenspelletjes te spelen, symbolen te matchen, of te tekenen. Wanneer patiënten deze activiteiten vijf dagen lang tweemaal daags beoefenden, samen met bezigheidstherapie, vroege mobilisatie, oefeningen voor de bovenste ledematen, en haarborstelen en andere activiteiten van het dagelijks leven, hadden ze slechts 3% incidentie van delier, vergeleken met 20% in een groep die standaardzorg kreeg toegewezen, rapporteerden onderzoekers in het Journal of Critical Care van februari 2017.

Familieleden kunnen ook helpen delier te voorkomen, zolang hun aanwezigheid de angst niet vergroot of de slaap belemmert, zei Dr. Devlin. Naast de voordelen die gevonden zijn bij het uitbreiden van de bezoekuren, toonde een ander gerandomiseerd onderzoek met beademde en niet-beademde volwassenen op de ICU aan dat patiënten die één keer per uur tijdens wakkere uren luisterden naar vooraf opgenomen, oriënterende boodschappen van familieleden, twee derde minder dagen delier hadden dan patiënten die standaardzorg ontvingen. Opgenomen berichten van vreemden verminderden het delirium minder sterk (met ongeveer een derde), schreven onderzoekers in het juli-augustus 2017 Heart & Lung.

Ervaringen van deskundigen ondersteunen deze bevindingen. “We hadden een oudere dame met een delier die heel anders zou reageren op haar dochters dan het zorgpersoneel, en goede dagen zou hebben, deliervrije dagen, wanneer haar dochters in de buurt waren,” zei Babar Khan, MBBS, medisch directeur van het Critical Care Recovery Center en universitair hoofddocent aan de Indiana University School of Medicine in Indianapolis. “Dit is anekdotisch, want we pasten tegelijkertijd ook andere strategieën toe om het delier te beheersen. Maar het verschil in het gedrag van deze patiënt met en zonder familieleden was opmerkelijk. Bij ouderen kan de aanwezigheid van familieleden helpen het delier te verminderen.”

Leiden en motiveren

Veel IC’s hebben ten minste een paar niet-farmacologische maatregelen toegevoegd aan hun delierpreventieprotocollen. Maar succes hangt af van de naleving, die nogal eens varieert. Zonder een sterk voorbeeld van medische leiders, kan het IC-personeel zich afkeren en concluderen dat niet-farmacologische maatregelen niet werken, zeiden deskundigen.

Het veranderen van de omgeving en cultuur van de ICU “is echt een multidisciplinaire teamprestatie, waarin elk lid van het ICU-personeel een belangrijke rol speelt,” zei Dr. Goodson. Dokters dragen bij door andere clinici, patiënten en families voor te lichten over het belang en de relevantie van nieuwe interventies, zei ze. “Het is onwaarschijnlijk dat verpleegkundigen zich gemotiveerd voelen om patiënten te mobiliseren en te monitoren op delier als artsen nooit om deze informatie vragen of op basis daarvan wijzigingen aanbrengen in het plan.”

Dr. Devlin sloot zich aan bij haar opmerkingen en merkte op dat als IC-artsen een deliriumpreventieprotocol niet lijken te ondersteunen, andere teamleden al snel minder moeite zullen doen om het te volgen. In plaats daarvan moeten ziekenhuisartsen “optreden als kampioenen voor hun patiënten” door tijdens rondes en teambesprekingen te vragen naar de naleving, zei Dr. Khan. Hospitalisten kunnen ook barrières voor gebruik beoordelen en problemen helpen oplossen, voegde Dr. Devlin eraan toe.

Het hele IC-team betrekken bij inspanningen om delier te voorkomen en te beperken, helpt ook om het personeel te motiveren. Verpleegkundigen kunnen bijvoorbeeld vroege waarschuwingssignalen van een IC-delirium herkennen, terwijl IC-apothekers risicovolle medicatie-interacties kunnen identificeren tijdens consulten aan het bed, zei Dr. Cavallazzi. “Soms worden patiënten minder onrustig en verward als een voedingssonde is verwijderd,” voegde hij eraan toe. “Ik heb gevallen gehad waarin onze logopedist en diëtist een enorm verschil maakten door te herkennen dat een patiënt klaar was om met de mond te eten.”

Herkenning van prestaties verbetert ook de kans dat ze opnieuw zullen gebeuren, voegde Dr. Goodson eraan toe. “Het vieren van successen, zoals het succesvol managen van een licht geagiteerde patiënt door niet-farmacologische versus farmacologische behandeling of het ambuleren van een mechanisch geventileerde patiënt, is een belangrijke motivator die artsen niet voorbij mogen laten gaan om de kans te gebruiken.”