ELECTROSURGISCHE COMPLICATIES
Elektrochirurgie is waarschijnlijk de meest gebruikte operatietechniek, maar wordt door chirurgen misschien het minst begrepen en het minst gewaardeerd. Een uitvoerig overzicht is in dit hoofdstuk niet mogelijk vanwege de beperkte ruimte, maar algemene concepten en veel voorkomende soorten letsel worden besproken.
Elektrische stroom voor medische doeleinden werkt bij frequenties van 240 kHz tot 3,3 MHz, boven het bereik waar neuromusculaire stimulatie of elektrocutie optreedt.49 Elektrische stroom kan monopolair zijn, waarbij de stroom van een generator, via de actieve elektrode (d.w.z. het handapparaat) in weefsel gaat, en er via de retourelektrode (d.w.z. het aardingskussen) weer uitgaat. Dit is de meest gebruikte vorm van elektrochirurgie en leidt tot de meest voorkomende vormen van elektrochirurgisch letsel. Het is dan ook niet verwonderlijk dat elektrochirurgie een van de meest voorkomende oorzaken van geschillen is.50,51 Bij een bipolaire schakeling loopt de stroomkring tussen twee dicht bij elkaar geplaatste elektroden en loopt de stroom in het weefsel tussen de elektroden. In dit geval is een aardingskussen niet nodig. Het is dus een potentieel veiligere vorm van elektrochirurgie omdat de stroom niet door het hele lichaam gaat en het risico van brandwonden als gevolg van capacitatieve koppeling of letsel op de plaats van een slecht geplaatst aardingskussen wordt geëlimineerd.49,52
Elektrochirurgische letsels worden opgesomd in Kader 28-2 en kunnen het gevolg zijn van slecht contact met het aardingskussen, direct orgaancontactletsel, isolatiefouten of capacitatieve koppeling.49,53 Direct letsel treedt op wanneer een bloot metalen deel van de elektrode onbedoeld in contact komt met weefsel. Dit kan gebeuren als een metalen deel van de actieve elektrode zich buiten het gezichtsveld bevindt wanneer de stroom wordt geactiveerd. Dit gebeurt ook wanneer de elektrodetip in contact komt met een tweede metalen instrument en dit instrument in contact is met weefsel buiten het gezichtsveld. Het is de plicht van zowel de chirurg als de cameraman om ervoor te zorgen dat alle actieve elektrodeoppervlakken tijdens de procedure in beeld zijn en dat deze oppervlakken tijdens de activering niet in contact komen met een ander metalen instrument.
Letsel door isolatiefouten treedt op wanneer de isolerende laag van het instrument is doorbroken als gevolg van ouderdom of krachtdadig hanteren of wanneer een zeer hoge elektrische spanning wordt gebruikt. Indien het doorbroken geïsoleerde gedeelte in contact is met een orgaan wanneer de stroom wordt geactiveerd (en dikwijls is dit gedeelte buiten laparoscopisch zicht), dan treedt onbedoeld en onopgemerkt letsel op. Waarschijnlijk het beste bewijs dat isolatie geen absolute barrière is, is capacitatieve koppeling. Capacitatieve koppeling treedt op wanneer isolatie wordt geplaatst tussen twee geleiders en, bij voldoende toegepaste spanning, een lading zich opbouwt op één geleider en vervolgens over de isolatie naar de andere geleider gaat.54 Dit was een groter risico wanneer metalen canules met plastic kragen werden gebruikt. In plaats van dat de capacitief gekoppelde stroom door het metalen contact met grote diameter door de wand van het lichaam werd verspreid, verkleinde de plastic kraag het oppervlak, verhoogde de stroomdichtheid en resulteerde in een brandwond.
Weefsel zelf kan de tweede geleider worden wanneer het in contact komt met een plastic isolator die de elektrode bedekt. Gebrekkige isolatie en capacitatieve koppeling kunnen leiden tot niet herkend letsel dat zich postoperatief manifesteert en, vooral bij darmletsel, levensbedreigend kan zijn.53,55,56 Verbranding van het aardingskussen kan een bijzonder ernstig probleem zijn tijdens radiofrequente ablatieprocedures, waarbij zeer hoge stroom- en vermogensinstellingen worden gebruikt.57
Een belangrijk fenomeen dat sommige chirurgen en veel cursisten niet gemakkelijk begrijpen, is stroomdichtheid. De grootte van weefsel of een andere geleider bepaalt de hoeveelheid opgewekte warmte. Hoe kleiner de afmeting van de geleider, hoe groter de weerstand en dus hoe hoger de opgewekte warmte. De stroomdichtheid is de reden waarom weefsel aan de elektrodetip wordt verwarmd maar niet aan het aardingskussen of waarom ernstige huidverbrandingen optreden wanneer het aardingskussen niet juist is geplaatst, wat resulteert in minder oppervlaktecontact en een hogere stroomdichtheid ter hoogte van het aardingskussen (Fig. 28-4). Wees de volgende keer getuige van het verschijnsel van de stroomdichtheid wanneer een bloedvat met een tang wordt vastgehouden en een monopolaire stroom wordt aangelegd. Het is mogelijk dat de coagulatie niet optreedt op de plaats waar het bloedvat door de tang wordt vastgehouden, maar eerder op enige afstand waar de diameter van het bloedvat net iets kleiner kan zijn.
Dezelfde redenering geldt wanneer elektrochirurgie wordt gebruikt bij de dissectie van weefsel. Hoe kleiner het oppervlaktecontact van de elektrode met het weefsel, hoe sneller het weefsel wordt ontleed met minimale thermische spreiding en uitdroging. Omgekeerd, hoe groter het oppervlaktecontact tussen de elektrodetip en het weefsel, hoe trager het weefsel wordt ontleed en hoe groter de ontroesting is. De deskundige chirurg manipuleert deze factoren dynamisch tijdens de operatie voor een veilige en effectieve dissectie. Een andere factor die letsel in de hand werkt is het overijverige gebruik van elektrochirurgie. Bijvoorbeeld, de retropubische ruimte is een grotendeels avasculaire vlak dat weinig tot geen elektrochirurgie vereisen, maar tijdens robot prostatectomie, kan men vaak getuige zijn van uitbundig gebruik van elektrochirurgie tijdens de mobilisatie van de blaas.
Various apparaten zijn nu beschikbaar om te helpen minimaliseren van het risico van elektrochirurgische complicaties van isolatie mislukking, met inbegrip van systemen die isolatiedefecten en capacitatieve koppeling detecteren.58 Nieuwere vormen van weefsel dissectie houden de belofte van het verminderen van dergelijke ongewenste voorvallen. De ultrasone of harmonische scalpel maakt geen gebruik van elektriciteit, maar is afhankelijk van hoogfrequente mechanische wrijving die resulteert in warmte en weefseldissectie. Weefseldichtingsmiddelen en hemostatische middelen kunnen ook worden gebruikt om te helpen bij de hemostase. Deze producten werden beoordeeld door Klingler en collega’s.56 Kader 28-3 geeft een lijst van stappen die worden ondernomen om elektrochirurgische complicaties tijdens laparoscopie te minimaliseren.