Endoleak en de rol van embolisatie

Endoleak wordt gedefinieerd als een aanhoudende bloedstroom buiten het lumen van een endoluminaal transplantaat maar binnen de aneurysmazak of het aangrenzende vaatsegment dat wordt behandeld met het hulpmiddel dat wordt gebruikt voor endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR).

Endoleaks worden veroorzaakt door onvolledige afdichting of uitsluiting van de aneurysmazak. De toe- of terugvloeiing van bloedstroom in de zak veroorzaakt voortdurende drukverhoging van het aneurysma en kan de patiënt blootstellen aan het risico van scheuring. Het voorkomen van een ruptuur door het afsluiten van de aneurysmazak is het hoofddoel van de behandeling met stent grafts. Ondanks de verbeteringen in de stent graft technologie in het laatste decennium, blijven endoleaks een potentieel probleem na endovasculaire thoracale en abdominale aorta aneurysma (AAA) reparatie. Verschillende typen endoleaks vereisen verschillende behandelingsstrategieën, die in dit artikel worden besproken.

Embolisatietechnieken spelen een belangrijke rol bij de behandeling van type II endoleaks door occlusie van de instroom- en uitstroomtakken, evenals het niet-getrombosed deel van de zak. Bij endoleaks van type I wordt embolisatie ook gebruikt wanneer andere technieken om het proximale of distale uiteinde van het stenttransplantaat af te dichten hebben gefaald.

CLASSIFICATIE

Er zijn vijf typen endoleaks (tabel 1), die worden ingedeeld op basis van de bron van de bloedstroom in het endoleak. Het type endoleak is bepalend voor de behandeling en het follow-up protocol van de patiënt.1-3 Type I endoleak treedt meestal op in het begin van de behandeling, maar kan ook later optreden. Een type I endoleak wordt geassocieerd met drukverhoging van de aneurysmazak met systemische druk, progressief groeirisico en risico op ruptuur; daarom moet het altijd worden behandeld.

Type II endoleak kan worden gezien als een analogie met een arterioveneuze malformatie waarbij twee of meer gepatenteerde vaten bloedinstroom en -uitstroom mogelijk maken binnen een kanaal of ruimte die binnen de aneurysmazak is gecreëerd. Voorbeelden van instroomvaten zijn de inferieure mesenteriale slagader (IMA) en de lumbale slagader (LA). Type II endoleaks kunnen worden geclassificeerd als voorbijgaand (spontaan opgelost binnen 6 maanden) of persistent (resterend endoleak na 6 maanden observatie), en 60% van deze verdwijnt binnen 1 maand na plaatsing van een stent graft. Volgens de EUROSTAR-studie, waaraan 2.463 patiënten deelnamen, leidt slechts 5% tot 6% van de endoleaks van type II tot zakvergroting, en kan het scheuringspercentage slechts 0,52% bedragen (1/191 endoleaks van type II). De klinische resultaten op lange termijn bij patiënten met type II endoleaks zijn niet significant anders dan bij patiënten zonder endoleak.4

Marchiori et al bestudeerden de mogelijke voorspellende factoren voor de ontwikkeling van type II endoleaks. Van een groep van 195 patiënten met type II endoleak, hadden alle patiënten vier gepatenteerde LA’s (gemiddelde diameter, 2,3 mm). Ten minste één LA > 2 mm in diameter was een positief voorspellende factor voor de ontwikkeling van persisterend type II endoleak (P < .001). LA’s met een grotere diameter worden meestal geassocieerd met persisterende type II-endoleaks, terwijl LA’s < 2 mm eerder worden gezien met een voorbijgaand type II-endoleak.5

Een type III-endoleak treedt gewoonlijk vroeg na de behandeling op als gevolg van technische problemen of later als gevolg van losraken van de component van het hulpmiddel of materiaalmoeheid. Type IV endoleak kwam relatief vaak voor bij de eerste generatie stent grafts. Door de verbetering van het weefsel van de stent graft (Dacron, polytetrafluorethyleen of polyester) en de hechtdraden komt dit type endoleak tegenwoordig vrijwel niet meer voor. Type V endoleak, ook bekend als endotensie, is een uitdaging en een diagnose van uitsluiting. Het wordt gedefinieerd als een voortdurende vergroting van de aneurysmazak zonder bewijs van een lekplaats. Het is het resultaat van een transsudaat door ultrafiltratie van bloed door het transplantaatmembraan of een niet-geïdentificeerd lek.

DIAGNOSIS VAN ENDOLEAK

In tegenstelling tot patiënten die een open chirurgische aortobifemorale bypass ondergaan, moeten alle patiënten met AAA’s die worden behandeld met het plaatsen van een stent graft, worden gevolgd door een of andere methode van beeldvorming. CT-angiografie (CTA) is waarschijnlijk de meest gebruikte methode wereldwijd. Het meest gebruikelijke follow-up protocol na EVAR omvat een CTA gedurende de eerste 30 dagen, 6 maanden, en 12 maanden na de procedure. Daarna kan de patiënt jaarlijks worden gevolgd met CTA, contrastloze CT, of een combinatie van echografie (US) en abdominale radiografie. Bij contrast CT-onderzoeken wordt het endoleak gedefinieerd als de aanwezigheid van contrastmateriaal in de aneurysmale zak. Het is belangrijk dat ten minste contrastvrije en contrastvertraagde beelden worden verkregen. Vergelijkende analyse van de twee fasen zal helpen bij het onderscheiden van aneurysmale wand- en zakverkalkingen versus de aanwezigheid van contrast in verband met een endoleak. Een type I endoleak vertoont de aanwezigheid van contrast rond de proximale (type IA) of distale (type IB) uiteinden van de stent graft, met of zonder diepe uitbreiding in de aneurysmale zak. In de meeste gevallen van endoleak van type II is abdominale CTA nuttig om de aanwezigheid en de oorsprong van het endoleak vast te stellen. De aanwezigheid van contrastpool in het linker anterieure aspect van de AAA zak is meer waarschijnlijk gerelateerd aan retrograde vulling via de IMA. Als het contrast zich in het posterolaterale aspect van de AAA zak bevindt, is retrograde vulling waarschijnlijker via de iliolumbale slagader. Katheter-angiografie kan helpen om de diagnose te stellen en de oorsprong van het endoleak in moeilijke gevallen aan te geven. Wegens de invasiviteit wordt deze methode vaker gereserveerd voor behandelingsdoeleinden. Angiografie moet een aortogram en selectieve arteriogrammen van de arteria superior mesenterica en bilaterale arteriogrammen van de arteria interna iliaca omvatten om de oorsprong van het endoleak te bepalen.

Bij endoleaks van type III wordt het contrast meestal aangetroffen naast de verbinding tussen het stentgraftlichaam en de ledematen. Type IV endoleaks zijn nu zeldzaam en werden het vaakst onmiddellijk na het plaatsen van de stent graft gezien, als een blos op het angiogram van de voltooiing. Bij type V endoleaks is er een toename van de grootte van de AAA zak zonder bewijs van een contrastpool binnenin. Dit is een diagnose van uitsluiting.

Contrast-verrijkt US kan een alternatief zijn voor CTA voor follow-up na EVAR. Omdat US de blootstelling aan de biologische gevaren vermindert die gepaard gaan met levenslange jaarlijkse CTA’s, waaronder cumulatieve stralingsdosis en nefrotoxische contrastmiddelbelasting, kan US met contrastversterking worden overwogen als substituut voor CTA bij de bewaking van geschikte patiënten na EVAR.6,7 Het wordt echter vaak beschouwd als een beeldvormingsmethode die moet worden beperkt tot patiënten met een lage lichaamsmassa-index, en het is afhankelijk van de operateur. Abdominale radiografie kan nuttig zijn om knikken/migratie van stenttransplantaten en scheiding van modulaire componenten vast te stellen.8 MRI is een haalbaar alternatief; het is echter duurder, heeft een langere opnametijd en de stenttransplantaatlegering, zoals nitinol, moet MRI-compatibel zijn.9

ENDOLEAK MANAGEMENT

Preventie door juiste patiëntselectie

De beste manier om endolekken te beheersen is ze te voorkomen. Een juiste patiëntenselectie is van cruciaal belang om het risico van endolekken te verminderen. Door de minder invasieve aard van de endovasculaire technieken ten opzichte van open chirurgie en de verbetering van de stentgrafttechnologie, verleggen de meeste centra de grenzen van de gebruiksinstructies van de hulpmiddelen en behandelen zij patiënten off-label met het daaruit voortvloeiende risico van endoleaks. Met de ontwikkeling van meer gesofisticeerde technieken om patiënten met een korte hals te behandelen (bv. snorkel, schoorsteen en periscoop), is de behandeling van complexe AAA-anatomie een realiteit geworden. Deze technieken worden echter geassocieerd met een hogere incidentie van endoleaks. AAA zak expansie in de aanwezigheid van een endoleak rechtvaardigt behandeling. De meeste endoleaks kunnen worden behandeld met endovasculaire technieken. Open reparatie is gewoonlijk voorbehouden voor zeldzame gevallen van endovasculair falen. Type I en III endoleaks zijn het meest zorgwekkend en moeten bij voorkeur op het moment van diagnose worden behandeld. Aangenomen wordt dat de directe arteriële druk die op de AAA zak wordt overgebracht, het risico van scheuren aanzienlijk verhoogt.

Device Options

Verschillende soorten hulpmiddelen moeten onmiddellijk beschikbaar zijn. Type I endoleaks kunnen reageren op een eenvoudige ballonangioplastiek met bijvoorbeeld een Coda ballon (Cook Medical), die voorzichtig kan worden opgeblazen in de proximale of distale randen van het stenttransplantaat. Het opblazen buiten de stent graft moet indien mogelijk worden vermeden. In geval van een persisterend type IA endoleak bestaan de behandelingsmethoden uit het aanleggen van een aorta-manchet, het gebruik van een Palmaz-stent met ballon (Cordis Corporation), microkatheterembolisatie van het endolekspoor en EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aorta manchetten kunnen worden gebruikt door overlapping over het stent graft lichaam op een manier die het bedekken van de nierslagader ostium vermijdt. Een Palmaz stent kan een goede keuze zijn in geval van slechte hechting van de stent graft tegen de AAA halswand en als er een groot risico is verbonden aan het bedekken van de nierslagader oorsprong(en) met een aorta manchet. Deze techniek vereist zorgvuldige manipulatie om de stent adequaat rond de Coda ballon te plooien. Er moet rekening worden gehouden met het risico dat de stent tijdens de toediening losraakt. Als alternatief kan een fenestrated cuff- of snorkeltechniek worden overwogen, waarbij gewoonlijk een brachiale toegang nodig is om een bedekte stent in de nierslagader(s) parallel aan het lichaam van de stent graft te plaatsen.

Patiënten met persisterende endoleaks van type I en III na Coda ballonangioplastiek en aortacuff/Palmaz stentplaatsing kunnen baat hebben bij superselectieve transarteriële embolisatie. Als er een smal spoor van type I endoleak rond één kant van de stent graft is, kan een superselectieve microkatheter embolisatie techniek nuttig zijn in geselecteerde gevallen (figuur 1). N-butylcyanoacrylaat, of lijm (Trufill, Cordis Corporation), dimethylsulfoxideethyleenvinylalcoholoplossing (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic), en spoelen (of een combinatie van spoelen en een vloeibaar embolisatiemiddel) zijn de meest populaire embolisatiemiddelen.

EndoStaples kunnen ook worden overwogen voor de behandeling van uitdagende korte en gehoekte aneurysmahalzen waarbij er onvoldoende contact is tussen de stentflap en de aneurysmahalswand. Dit zou de hoge herinterventiepercentages na EVAR in deze subgroep van patiënten kunnen verminderen.10,11

Type II endoleaks worden als goedaardig beschouwd als de patiënt asymptomatisch is en als er geen AAA zakuitbreiding is; kleine endoleaks kunnen echter spontaan trombose vertonen. Als het endolek na 6 maanden observatie nog steeds aanwezig is, is de kans klein dat het verdwijnt. Behandeling is gerechtvaardigd in dit geval of op elk ander moment als er aanwijzingen zijn van vergroting van de zak. Net als bij een vasculaire malformatie komt bij het type II endoleak het bloed tijdens de systole in de endoleakholte, wervelt rond en verlaat de endoleakholte tijdens de diastole.12 Type II endoleak kan worden geclassificeerd als eenvoudig (kleine holte en heeft in- en uittreden van één bloedvat) of complex (meerdere in- en uittredende bloedvaten).

Type II endoleaks kunnen worden behandeld met een endovasculaire of percutane benadering. De endovasculaire benadering kan een hele uitdaging zijn, omdat de microcatheterpunt in de AAA holte moet worden geplaatst. Gewoonlijk wordt toegang verkregen via de superieure mesenterische slagader (met retrograde microkatheterisatie van de IMA via de marginale/boog van Riolan slagaders) (figuur 2) of via een iliolumbale tak benadering (via retrograde microkatheterisatie van een lumbale tak). Toegang kan ook mogelijk zijn via een katheter die tussen het distale uiteinde van het transplantaat en de vaatwand wordt geplaatst. Na microkatheter sacografie wordt de AAA zak gewoonlijk geëmboliseerd, en trombose wordt opgewekt met lijm, trombine, DMSOEVOH oplossing, of spoelen. Nogmaals, vergelijkbaar met de principes van endovasculaire behandeling van een vasculaire malformatie, als het uitgangsvat is geïdentificeerd, moet proximale occlusie van dit vat worden geprobeerd, evenals occlusie van de distale ingangsslagader(s) zo dicht mogelijk bij de opening naar de AAA zak, indien mogelijk.

Transarteriële embolisatie van de slagader die de endoleakholte voedt is ondoeltreffend gebleken, en geeft slechts een korte-termijn respons als de zak niet kan worden bereikt door het embolisatiemiddel. Uiteindelijk zal het endoleak terugkomen door het aantrekken van extra aortatakvaten. In deze situatie is directe percutane toegang tot de aneurysmazak een goed alternatief, in combinatie met of in plaats van endovasculaire technieken, indien de zak niet via een endovasculaire benadering kan worden bereikt. Dit vereist gewoonlijk de combinatie van CT en fluoroscopische begeleiding.

Initiële abdominale CT met contrast is van cruciaal belang voor het identificeren van de plaats van het endoleak. Directe percutane translumbar toegang tot de aneurysma zak wordt bereikt met een 18-gauge naald onder CT-geleiding. Over een stijve 0,035-inch draad wordt de naald verwisseld voor een 5-F korte halfgebogen katheter (Kumpe, Cook Medical). Nadat de CT heeft bevestigd dat de katheterpunt op zijn plaats zit, wordt de embolisatie van de aneurysmazak uitgevoerd onder fluoroscopische begeleiding. Sacografie wordt gewoonlijk uitgevoerd om de anatomie van de aneurysma te bepalen, de grootte van de niet-tromboseerde zak te begrijpen en potentiële uitgangen te identificeren. Na sacografie wordt de aneurysmale zak geëmboliseerd of wordt trombose opgewekt met lijm, trombine, DMSO-EVOH-oplossing, of spoelen (figuur 3). Afhankelijk van de configuratie van de aneurysma zak en de correlatie met aangrenzende organen, kunnen alternatieve toegangen (bijvoorbeeld transcavaal of via de stent graft) worden overwogen.

Type III endoleak wordt gewoonlijk behandeld door overlapping van een stent graft ledemaat op de lekkage plaats (lichaam-ledemaat kruising of ledemaat-extensie kruising). Type IV endoleak behoeft meestal geen behandeling, omdat er in de meeste gevallen sprake is van autosealing van de stentgraft porositeit (relevanter bij de eerste generatie stentgrafts) na beëindiging van het intraprocedure heparine anticoagulans effect.

CONCLUSIE

Aorta-aneurysma’s behandeld met stent grafts vereisen een langdurige follow-up van de beeldvorming. Het type endoleak zal richting geven aan de beste manier om het te behandelen, maar zorgvuldige patiëntenselectie is nog steeds de beste manier om het te voorkomen. De behandeling van endoleaks met behulp van endovasculaire en percutane technieken, inclusief embolisatie met behulp van verschillende technieken om toegang te krijgen tot de aneurysmazak, heeft bijgedragen aan het verminderen van aneurysmazakruptuur na endovasculaire reparatie.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, is universitair hoofddocent, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Hij heeft bekendgemaakt dat hij consultant is voor Terumo Interventional Systems, Cook Medical, en Baylis Medical. Dr. Guimaraes is te bereiken op (843) 876- 5556; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, is klinisch instructeur bij de Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Hij verklaart dat hij geen financiële belangen heeft in een van de producten of bedrijven die hierin worden genoemd.

Claudio Schönholz, MD, is professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Hij heeft bekendgemaakt dat hij in de wetenschappelijke adviesraad van Gore & Associates zit.

1. White GH, Yu W, May J. Endoleak: a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
2. White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
3. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
4. van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
5. Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
6. Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Contrast-enhanced ultrasound versus computed tomographic angiography for surveillance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
7. Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair: prospective validation of contrast-enhanced US with a second-generation US contrast agent. Radiologie. 2012;264:269- 277.
8. Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aneurysm endoleaks. In: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolisatie Therapie: Principles and Clinical Applications. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
9. Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA is nuttig als follow-up techniek na endovasculaire reparatie van aorta-aneurysma’s met nitinol endoprothesen. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
10. Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
11. Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
12. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Treatment of type 2 endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: comparison of transarterial and translumbar techniques. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.