Epiphora, oftewel tranen, is een veelvoorkomend symptoom van vele oogheelkundige aandoeningen die hun oorsprong kunnen vinden in het ooglid, voorste oogsegment of het lacrimale systeem. De meeste van deze aandoeningen zijn niet bedreigend voor het gezichtsvermogen, maar patiënten vinden het tranen vaak een ernstig probleem dat wazig zicht, oculair ongemak, huidirritatie en sociale verlegenheid veroorzaakt. Aangezien de oorzaak van epifora multifactorieel is, is het belangrijk om in de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwijzingen te zoeken die wijzen op de bron van het probleem. Vervolgens kan een stapsgewijze aanpak van de behandeling leiden tot “tranen van vreugde”.”
Key on History
De voorgeschiedenis is erg belangrijk omdat deze vaak op zichzelf al voldoende is om tot de juiste diagnose te leiden. Zoals bij elk ziekteproces kan de kennis van het “wie, wat, waar” van het probleem helpen om de oorzaak vast te stellen. In het geval van tranen is de gemakkelijkste vraag te stellen hoeveel er wordt getranspireerd, waarbij de hoeveelheid die de patiënt nodig heeft om de ogen te deppen of het gezicht af te vegen kan helpen de oorzaak en de ernst van het probleem te bepalen. Zeer licht tranen is minder waarschijnlijk gerelateerd aan een volledige obstructie van de nasolacrimale traanbuis (NLDO), terwijl constant tranen in het gezicht dat waarschijnlijk wel is. Bepalen wanneer het tranen erger wordt kan ook veelzeggend zijn. Patiënten die last hebben van tranen als gevolg van problemen met het voorste oogsegment, zoals droge ogen of blepharitis, merken vaak dat het tranen erger is aan het eind van de dag, of wanneer ze zichtintensief werk doen, zoals lezen of computeren; patiënten met een NLDO zullen merken dat het tranen buitenshuis erger is wanneer het koud of winderig is. Geassocieerde symptomen zoals scherpe pijn gevolgd door tranen zijn klassiek voor door droge ogen veroorzaakte tranen. Zwelling en pijn van het ooglid of de mediale canthus wijzen op een NLDO of dacryocystitis. Tenslotte moet een voorgeschiedenis van sinusaandoeningen of gezichtstrauma worden uitgelokt. De aanwezigheid van chronische rhinosinusinfecties of eerder trauma, inclusief cosmetische rhinoplastie, kan in verband worden gebracht met een obstructie van de nasolacrimale ducten. Conclusie: Een goede anamnese zal u helpen het onderzoek te focussen.
Een geleid onderzoek
Het onderzoek van de tranende patiënt moet vergelijkbaar zijn met dat van elke oogheelkundige patiënt, met speciale aandachtspunten en stops langs de weg. Het moet worden geleid door de voorgeschiedenis en ook de mogelijke oorzaken van het tranen behandelen. Ik begin altijd met het bekijken van de patiënt weg van de spleetlamp. Dit kan gedaan worden tijdens het interview proces en is zeer nuttig bij het evalueren van niet-coöperatieve patiënten voorafgaand aan de hands-on. Ik houd ervan om eerst de conditie van de huid en oogleden te observeren. Bij een patiënt met chronisch tranen is de huid rond het aangetaste oog vaak erythemateus en schilferig; dit is vooral het geval bij de mediale en laterale canthus waar een patiënt vaak in het oog wrijft of dept. Kijk ook naar ooglid standafwijkingen; entropion of ectropion is ook gemakkelijk zichtbaar zonder ooglid manipulatie. Kijk ook naar het knipperen van de patiënt, zowel de sterkte als de snelheid. Patiënten met een gelijktijdige of gedeeltelijk opgeloste Bell’s palsy zullen een verminderde knippersterkte en -frequentie of zelfs lagophthalmos hebben. Bij patiënten met een verhoogd knipperfrequentie, denk aan oogirritatie of blepharospasme dat tranen veroorzaakt. Kijk dan naar de ogen; het is vaak gemakkelijk te zien of het oog glinstert en nat is; als dit correleert met de zijde die symptomen heeft, dan is een obstructief proces waarschijnlijker. Als het drogere oog het symptomatische oog is, dan kan droog oog het onderliggende probleem zijn.
De volgende stap is lichamelijk onderzoek, maar nog steeds zonder de spleetlamp. Een spleetlamp is een perfecte lichtbron. De onderste oogleden moeten worden onderzocht op aan- of afwezigheid van laxiteit met de snap test, waarbij het oog wordt weggeleid van de oogbol om te zien of het weer terugkomt op de oogbol of een knipoog nodig heeft om de positie te herstellen. Ook het ooglid moet nauwkeurig worden onderzocht op zijn natuurlijke ooglidstand; is de laterale canthus boven, in lijn, of onder die van de mediale canthus? Een neerwaartse verplaatsing van de canthus wijst ook op ooglidlaxiteit, die de epiphora kan veroorzaken. De puncta mediaal moeten ook worden gecontroleerd om te zien of ze in contact zijn met de oogbol. Het ooglid moet dan lateraal en naar boven worden afgeleid om te zien of dat de natuurlijke ooglidstand herstelt, met name de puncta van het ooglid. De mediale canthus moet worden onderzocht op eventuele volheid, met name waar de lacrimale zak ligt. Het gebied van de lacrimale zak moet worden gemasseerd, en als vocht of mucopurulente afscheiding het resultaat is, dan is een nasolacrimale duct obstructie aanwezig.
Het onderzoek kan dan worden ondersteund met de spleetlamp. Het traanmeer, het niveau van de tranen op de overgang van het onderste ooglid en de oogbol, moet worden geëvalueerd. Een verlaagd traanmeer wijst op droge ogen, terwijl een verhoogd traanmeer waarschijnlijk te wijten is aan een uitstroomprobleem. De ooglidrand dient te worden beoordeeld op de aanwezigheid van meibomian gland dysfunction of blepharitis. De ooglid malpositie evaluatie kan ook worden uitgevoerd onder spleetlamp begeleiding voor een grotere vergroting. Plaatsing en grootte van de puncta moeten ook zorgvuldig worden geëvalueerd om te zien of de puncta worden afgesloten door de carunkel of semilunaire plooi in rustpositie. De kwaliteit en de gezondheid van het bindvlies en de cornea moeten worden bepaald.
Nulstelling
Als het primaire onderzoek is voltooid, moet de onderzoeker een goed idee hebben of het tranen een probleem is van het voorste segment, de positie van het ooglid of lacrimale drainage.
Op basis van deze beoordeling kunnen secundaire tests worden uitgevoerd. Voor patiënten met droge ogen is de Schirmer-test na anesthesie het nuttigst. Patiënten die last hebben van traanvocht bij droge ogen hebben meestal een verminderde basale traanproductie, en deze test is het beste om een tekort te evalueren.
Voor een ooglid malpositie probleem, is ooglid tapen beschreven als nuttig.1 Als de positie van het ooglid is verbeterd en de traanverschijnselen beter lijken, zal ooglidchirurgie waarschijnlijk helpen.
Voor lacrimale uitstroomproblemen is sonderen en irrigeren het nuttigst.2 Om reproduceerbare en informatieve resultaten te verkrijgen, is het belangrijk de juiste apparatuur te hebben. Ik geef de voorkeur aan een rechte lacrimale canule van 23 gauge (zie afbeelding 1). Als u iets kleiner gebruikt, zoals een canule voor het voorste segment, kan de druk die nodig is om door de canule te gaan te hoog zijn of kan er water rond de canule stromen, waardoor u een vals-positief resultaat krijgt. De grootte is ook nuttig, want als een aanzienlijke verwijding van de puncta nodig is om de canule te passeren, dan is punctale vernauwing een deel van het probleem.3 Een rechte canule is ook nuttig omdat de aanwezigheid van vernauwing in de canaliculus kan worden beoordeeld.
Een spuit van 3 cc moet worden gebruikt om water door het lacrimale systeem te laten lopen. Een grotere spuit (5 cc of meer) zou een aanzienlijke kracht vereisen om water door de canule te voeren. Een kleinere spuit leidt tot het tegenovergestelde probleem: een TB-spuit maakt het duwen van water te gemakkelijk, waardoor obstructies moeilijk te detecteren zijn. De techniek is ook belangrijk. Het oogoppervlak moet worden verdoofd en een wattenstaafje met verdovingsmiddel moet een paar minuten tussen de puncta worden gehouden om het ongemak te verlichten. Vervolgens moet de patiënt worden geïnstrueerd om naar boven te kijken bij het testen van het onderste ooglid. Het ooglid moet lateraal op rek worden geplaatst en de dilatator (indien nodig) moet verticaal in de puncta worden gebracht en vervolgens worden gedraaid om het verloop van het ooglid horizontaal te volgen (zie figuur 2). Bij het verwijden wordt zachte druk uitgeoefend met de dilatator en een langzame draaiende beweging kan nuttig zijn. De canule moet op soortgelijke wijze worden ingebracht (zie figuur 3 & 4). Bij gebruik van een rechte canule kan deze mediaal worden ingebracht totdat zachtjes een harde stop wordt gevoeld. Dit bevestigt dat de canaliculus patent is, aangezien de canule helemaal tot aan de mediale wand van de orbit kon worden doorgevoerd. Indien een zachte stop wordt aangetroffen, waarbij de canule niet volledig in de canaliculus kan passeren, is er waarschijnlijk sprake van een canaliculaire obstructie.
De canule wordt iets naar achteren geschoven en het systeem wordt geïrrigeerd. Een gepatenteerd nasolacrimaal systeem moet gemakkelijk te irrigeren zijn en de patiënt zal vloeistof in de neus voelen en water in de keel proeven. Het gebruik van een zoutoplossing in de irrigatieoplossing kan nuttig zijn voor de patiënt om deze feedback te geven. Als er enige weerstand is tegen irrigatie, maar vloeistof stroomt door het kanaal, dan is er sprake van een gedeeltelijke obstructie van het nasolacrimale kanaal. Aanzienlijke weerstand tegen irrigatie en reflux rond de canule en door de andere canaliculus en puncta bevestigen een volledige nasolacrimale duct obstructie. Andere lacrimale testen, zoals een Jones test, kunnen van nut zijn, maar worden zelden gebruikt.
Ten slotte moet de nasale doorgang in beeld worden gebracht. Het gebruik van een neusspeculum en een spierlamp of indirecte koplamp lichtbron is geschikt.
De aanwezigheid van een massa, een groot neustussenschot of een neusslijmvliesontsteking moet de mogelijkheid van nasale pathologie doen rijzen en een verwijzing naar een otolaryngoloog noodzakelijk maken.
Als de oorzaak van het tranen eenmaal is vastgesteld, moet de behandeling gericht zijn op het verbeteren of omkeren van het probleem. Problemen in het voorste oogsegment, zoals droge ogen of blepharitis, moeten medisch worden behandeld. Indien er sprake is van een significante ooglidafwijking, moet deze worden behandeld met een chirurgische repositie en het strakker zetten van het ooglid. Nasolacrimale obstructies moeten worden behandeld op basis van de specifieke anatomische afwijking. Punctale stenose kan worden behandeld met punctoplastie. Canaliculaire stenose of obstructie vereist vaak een canaliculaire trephination, directe excisie van het litteken en reconstructie met siliconen stenting, of plaatsing van een Jones tube (conjunctivo-dacryocystorhinostomie). Voor gedeeltelijke obstructies van het nasolacrimale kanaal kan ballondilatatie van het nasolacrimale kanaal met silicone intubatie doeltreffend zijn. Voor volledige obstructies is dacryocystorhinostomie via een externe of end nasale benadering aangewezen. Bij patiënten die geen goede kandidaat zijn voor chirurgie of die andere interventies niet kunnen weerstaan, zijn botulinum toxine A injecties in de lacrimale klier nuttig. Tenslotte zullen veel patiënten meerdere factoren hebben die bijdragen aan hun tranende ogen. In deze gevallen is een stapsgewijze aanpak belangrijk, om eerst eenvoudige dingen aan te pakken en zo nodig verder te gaan met gerichte chirurgie.
Epiphora is een veel voorkomende oogheelkundige klacht die kan worden veroorzaakt door anterieur segment, ooglid en lacrimale drainage pathologie. Hoewel het gemakkelijk kan zijn om overweldigd te raken bij het beoordelen van deze patiënten, kan met een grondige geschiedenis en onderzoek het probleem vaak worden opgehelderd, wat leidt tot de juiste therapeutische interventie.
Dr. Bernardino voert oculoplastische en esthetische chirurgie uit in het Vantage Eye Center en heeft een speciale interesse in ooglid- en orbitale tumoren, lacrimale dysfunctie, schildklier oogziekten, en revalidatie na het verlies van een oog. Neem contact met hem op via [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Can eyelid taping predict the benefit of a lateral tarsal strip procedure in patients with eyelid laxity and functional epiphora? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiologie en geassocieerde bevindingen. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.