Evaluatie en behandeling van neurogene darmfunctiestoornissen – een overzicht

De term ‘neurogene darm’ omvat de manifestaties van darmfunctiestoornissen als gevolg van sensorische en/of motorische stoornissen1 ten gevolge van centrale neurologische ziekte of beschadiging. Neurogene darmfunctiestoornissen (NBD) komen vooral voor bij patiënten met een dwarslaesie (SCI), spina bifida en multiple sclerose (MS) en blijken bij deze aandoeningen progressief te verergeren.2-4 De belangrijkste symptomen zijn constipatie, fecale incontinentie (FI),5 evacuatieproblemen of een combinatie hiervan.4,6-8

De significante impact van NBD op het leven van de patiënt blijkt uit het aantal patiënten dat darmklachten rapporteert. Zo rapporteert ongeveer 95% van de SCI-patiënten constipatie,5 75% rapporteert ten minste één episode van FI per jaar, terwijl 5% dagelijks incontinentie rapporteert. De prevalentie van constipatie en/of FI bij MS-patiënten varieert van 20% tot 73%.9,10 Eenzelfde hoge prevalentie van FI, variërend van 30% tot 50%, is gerapporteerd bij Parkinson-patiënten (PD). Er bestaat weinig twijfel over dat NBD zowel de fysieke als de psychologische aspecten van de levenskwaliteit beïnvloedt en dat de vroege herkenning en behandeling ervan van vitaal belang zijn.

Pathofysiologie
Schade aan het ruggenmerg of de hersenen kan neurale paden onderbreken. De plaats en de ernst van dergelijke schade zijn de sleutelfactoren bij het bepalen van de functie van de colorectale organen en de aard en omvang van de latere symptomen. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat de symptomen niet altijd gemakkelijk vast te stellen zijn en mettertijd kunnen veranderen. Zo zijn er bij MS vaak meerdere laesies, die in de loop van de tijd steeds veranderen, en bij SCI is het precieze niveau van het letsel in de beginfase vaak niet duidelijk als gevolg van de spinale shock, die tot 6 weken kan duren. Bovendien vertoont het zenuwstelsel, dat een complex geheel vormt, niet altijd een vast klinisch patroon, zelfs niet bij een en dezelfde ziekte of een en hetzelfde trauma. Globaal worden neurogene darmsymptomen verdeeld in twee patronen, afhankelijk van het niveau van ziekte of letsel boven of onder de conus medullaris.

Supraconale stoornis – ‘upper motor neuron bowel syndrome’ of ‘hyperflexic bowel’
Dit patroon wordt gezien bij patiënten met ziekte/letsel boven de conus medullaris en gaat gepaard met verlies van supraspinale remmende input resulterend in hypertonie van colorectum. De toename van de colonwand, de bekkenbodem en de anale tonus resulteert in verminderde colon compliance, overactieve segmentale peristaltiek en onderactieve propulsieve peristaltiek.11-13 Naarmate de peristaltiek en de haustrale bewegingen minder effectief worden, vertraagt de transit in het hele colon.14-16 De spastische vernauwing van de externe anale sluitspier (EAS) verergert de situatie nog door retentie van de ontlasting te veroorzaken. De combinatie van deze fysiologische reacties op supraconaal letsel maakt constipatie tot een dominant darmsymptoom.

Infraconale aandoening – ‘lower motor neuron type’ of ‘areflexic bowel’
Infraconale laesies zijn een gevolg van verstoring van autonome motorische zenuwen door beschadiging van parasympathische cellichamen in de conus medullaris of hun axonen in de cauda equina. Dit wordt gekenmerkt door een verlies van de colorectale tonus en een verzwakte rectoanale inhibitiereflex, wat resulteert

in een cyclisch patroon van gevoelloze rectale vulling en progressieve rectale distensie, wat uiteindelijk tot FI leidt.5 Bovendien wordt de incontinentie niet bevorderd door een vermindering van de rust- en persdruk als gevolg van slappe anale sluitspieren en laxiteit van de bekkenbodemspieren, waardoor een overmatige afdaling van de bekkeninhoud mogelijk is, waardoor de anorectale hoek kleiner wordt en het rectale lumen opengaat.13

Clinische kenmerken
NBD staat erom bekend dat het de dagelijkse activiteiten beperkt en patiënten nog meer beperkt, waardoor ze zich geïsoleerd en aan huis gebonden voelen.17 Beide uiteinden van het spectrum; constipatie en FI kunnen bij de getroffen patiënt aanwezig zijn.

Constipatie veroorzaakt veel ongemak, vooral door de bijbehorende symptomen van abdominaal opgeblazen gevoel, pijn en misselijkheid. Een verstopping in combinatie met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals bij SCI op hoog niveau, kan zelfs leiden tot ademhalingsmoeilijkheden als gevolg van een verminderde diafragmatische excursie.Chronische constipatie kan ook leiden tot rectale prolaps, wat afhankelijk van de ernst kan leiden tot een gevoel van incomplete evacuatie of incontinentie. Andere gevolgen van constipatie zijn aambeien en anale fissuren. Aambeien veroorzaken meestal chronisch bloedverlies en perianale jeuk, maar kunnen ook soortgelijke pijn veroorzaken als anale fissuren. De pijn van deze aandoeningen kan zo hevig zijn dat bij gevoelige patiënten autonome dysreflexie optreedt. Autonome dysreflexie is een medisch noodgeval, omdat het kan leiden tot mogelijk levensbedreigende hypertensie bij personen met SCI boven de zesde thoracale wervel. Het kardinale teken is snel ontwikkelende ernstige hoofdpijn, maar andere tekenen zoals blozen, zweten en vlekkerigheid boven de laesie worden ook vaak waargenomen. Acute autonome dysreflexie moet worden behandeld met sublinguale nifedipine of een glycerine-trinitraatpleister of -spray om de bloeddruk onder controle te houden.

Aan de andere kant staat FI, dat zijn eigen uitdagingen biedt. Het leidt meestal tot sociale en hygiënische problemen, huidafbraak en een toename van infecties van de urinewegen. Het is bekend dat het een van de symptomen is die de levenskwaliteit van SCI-patiënten het sterkst beïnvloedt18 , omdat het een ingrijpend effect kan hebben op het fysieke, psychologische, sociale en seksuele functioneren van de patiënt.19

Beoordeling
De beoordeling van de symptomen hangt af van de identificatie van alarmsymptomen die kunnen wijzen op sinistere darmpathologie, en ook van de identificatie van de darmfunctie vóór het begin van de NBD-symptomen. Klinische beoordeling met een darmdagboek kan helpen om de dagelijkse ervaring te verduidelijken, en mogelijk ook om uitlokkende factoren voor de symptomen te identificeren. Het darmdagboek moet gegevens bevatten zoals het aantal stoelgangen per dag, de consistentie van de ontlasting, persen tijdens de stoelgang en de aanwezigheid van buikpijn of een opgeblazen gevoel. De Bristol-schaal voor stoelgang kan ook afzonderlijk worden gebruikt om de consistentie van de stoelgang nauwkeurig te documenteren met het oog op de formulering van een passend beheersplan. De belangrijkste actuele symptomen die bij de anamnese moeten worden genoteerd, staan in tabel 1.20

Een neurologisch onderzoek kan de ernst van het letsel aan het zenuwstelsel en de volledigheid van het letsel aan het licht brengen. De buik moet worden onderzocht op distensie. Een volledig lichamelijk onderzoek moet een rectaal onderzoek omvatten, dat inzicht kan verschaffen in de contractie van de wilsbekwaamheid als gevolg van de EAS en het vermogen van de patiënt om vrijwillige contractie van de puborectalis-spieren te produceren, en nuttige informatie kan verschaffen over de aanwezigheid van aambeien of massa’s.21 Het is van vitaal belang om vast te stellen of iemand hyperreflexieve of areflexieve darmen heeft, om de behandeling daarop af te stemmen. De klinische tekenen die kunnen helpen bij het onderscheiden van de twee aandoeningen worden gepresenteerd in tabel 2.

Patiënten met NBD kunnen, naast veranderingen in de motiliteit van de darm en de sfinctercontrole, ook lijden aan verminderde mobiliteit en handvaardigheid, als gevolg van coëxistente pathologie van het centrale zenuwstelsel.2 Daarom moet ook de kracht van de bovenste en onderste ledematen van de patiënt worden beoordeeld; hun zitbalans en vermogen om te verplaatsen; lengte van de armen, benen en romp van de patiënt, en het gewicht van de patiënt. Een dergelijk grondig onderzoek zal inzicht verschaffen om te bepalen of de patiënt dagelijkse taken kan uitvoeren, met inbegrip van de darmfunctie, of dat hulp nodig is.

Naast het klinisch onderzoek kunnen diagnostische tests zeer nuttig zijn voor de clinici. Zo kan een röntgenfoto van de buikholte nuttig zijn bij het bevestigen en kwantificeren van fecale retentie en megacolon. Een endoanale echografie kan een uitwendig of inwendig defect van de anale sluitspier vaststellen en een bariumklysma of magnetisch resonantie (MR) proctogram kan paradoxale sfinctercontracties diagnosticeren. Deze voorafgaande kennis kan de arts helpen bij het opstellen van een passend beheersplan dat is afgestemd op de behoeften van de patiënt. Anorectale fysiologische onderzoeken kunnen informatie verschaffen over de anorectale gewaarwordingen. Een digitaal rectaal onderzoek om de contractiekracht van de sluitspier te beoordelen en een speldenpriktest om de gevoeligheid van het perineum te bepalen kunnen in de meeste gevallen formele onderzoeken naar de anorectale fysiologie echter overbodig maken. Ook een transit-meting is voor de meeste patiënten niet nodig – de kwantificering van de aandrangfrequentie verschaft de nodige informatie (aandrang die dagelijks of minder vaak optreedt, wijst meestal op een trage transit).

Management Darmmanagement bij neurogene darmstoornissen vereist op de individuele behoeften afgestemde interventies om een geplande en effectieve darmevacuatie tot stand te brengen en de daarmee gepaard gaande morbiditeit te voorkomen. Personen met een hyperreflexieve darm hebben een intacte reflexboog tussen het ruggenmerg en het colon/anorectum en als zodanig resulteert stimulatie van het rectum (chemisch of mechanisch) in evacuatie van de ontlasting. Anderzijds hebben personen met een areflexische darm zachte Valsalva-manoeuvres en/of manuele evacuatie nodig. Het doel is om bij hyperreflexieve darmen een zachte consistentie van de ontlasting te verkrijgen om de evacuatie te vergemakkelijken, en bij areflexieve darmen een stevige ontlasting om incontinentie-episoden te voorkomen. Ironisch genoeg is er, ondanks het feit dat NBD veel voorkomt, zeer weinig onderzoek gedaan op dit gebied volgens een recente Cochrane review.22 Bovendien is het bewijs dat beschikbaar is van lage methodologische kwaliteit volgens de auteurs.

De ernst van NBD is omgekeerd evenredig met de kwaliteit van leven. Coggrave et al. vonden dat de impact van NBD bij SCI-patiënten significant groter was dan andere aspecten van de aandoening.23 Er bestaan verschillende therapeutische benaderingen voor de behandeling van neurogene darmen en hoewel geïsoleerde strategieën als uitgangspunt kunnen dienen, is de behandeling meestal multidimensionaal, waarbij verschillende behandelingsmodaliteiten een rol spelen. Een stapsgewijze benadering van het beheer van NBD wordt getoond in figuur 1.

Dieetpatronen en verandering van levensstijl
Het veranderen van het dieet om een hoog vezelgehalte op te nemen wordt gewoonlijk aanbevolen als een eerste stap in het darmbeheerprogramma. Een systematische review van niet-neurogene chronische idiopathische constipatie concludeerde dat, hoewel weinig studies het voordeel van het gebruik van oplosbare vezels bij deze patiëntengroep hebben aangetoond, het bewijs voor het gebruik van onoplosbare vezels tegenstrijdig is.25 Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd door Markland et al. in hun review van meer dan 10.000 volwassenen, waar zij een gunstig effect vonden van het verhogen van de vochtinname, maar niet van vezels of lichaamsbeweging bij het beheersen van constipatie.26 Specifiek kijkend naar personen met NBD, rapporteerde een case serie van 11 SCI patiënten een toename in plaats van een afname van de colon transittijd door het gebruik van onoplosbare vezels.27 De proefpersonen kregen echter een zeer vezelrijk dieet zonder de juiste adviezen over vochtinname en als zodanig worden de resultaten niet als relevant voor de klinische praktijk beschouwd. Aangezien de onoplosbare vezels de ontlasting kunnen helpen opzwellen en verzachten, is het verstandig de inname ervan aan te passen aan de consistentie van de ontlasting.

Gelijkaardig aan het dieet is er geen unanieme mening over de effecten van meer lichaamsbeweging bij het beheersen van constipatie, aangezien er enkele studies zijn die ervoor pleiten28-30 en enkele die ertegen zijn.26,31-33 Voor zover wij weten, is er geen onderzoek gedaan naar de werkzaamheid ervan bij personen met NBD.

Ondanks het ontbreken van een sterke bewijsbasis voor deze conservatieve interventies, zijn ze nuttig bevonden bij neurogene darmpatiënten.14 Wij steunen het doel om een patroon van geplande defecatie tot stand te brengen en de conservatieve interventies van dieet- en leefstijlmodificatie uit te putten alvorens over te gaan tot farmacologische interventies. Een succesvol ontlastingsregime zal meestal gebaseerd zijn op de activiteiten en routine van de persoon, en rekening houden met de plaatselijk beschikbare expertise en middelen. In het algemeen moet worden gestreefd naar een geplande ontlasting eenmaal per dag of op wisselende dagen. Het is echter van vitaal belang om de frequentie van het ontlastingsprogramma af te stemmen op de ontlastingsgewoonten van de betrokkene vóór het letsel. Het opzetten van een dagelijks ontlastingsprogramma voor iemand die voor de ruggengraatletsel slechts twee keer per week zijn ontlasting opende, zal bijvoorbeeld niet succesvol zijn. Een ander punt om rekening mee te houden bij het instellen van het regime is dat de darmcontracties maximaal zijn bij het wakker worden en na een maaltijd of warme drank (gastrocolische reflex). Hoewel er geen sterk bewijs is voor het gebruik hiervan bij NBD,34,35 wordt patiënten toch geadviseerd om gebruik te maken van de gastrocolische reflex door 15-30 minuten voordat zij proberen hun darmen te legen te eten of te drinken.36

Buikmassage
Buikmassage wordt al sinds het einde van de 19e eeuw gebruikt als behandeling voor chronische constipatie, omdat men geloofde dat het de peristaltiek stimuleert.37 In de loop der jaren raakte het in onbruik, maar met toenemend bewijs begint het weer aan populariteit te winnen en naar verluidt wordt het door 22-30% van de NBD-patiënten gebruikt.38,39

In een studie met 24 SCI-patiënten leidde buikmassage, toegevoegd aan het standaard darmprogramma, tot een significante vermindering van de colontransittijd (90,60 ± 32,67 uur versus 72 ± 34,10 uur, p=0,035), abdominale distensie (45,8% versus 12,5%, p=0.008) en FI (41,7% versus 16,7%, p=0,031), terwijl de frequentie van defecatie toenam (4,61 ± 2,17 versus 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Een andere studie van Albers et al. bij zeven patiënten met paraplegie secundair aan SCI vond ook gunstige effecten van deze techniek.41 McClung e.a. vonden in hun studie bij 30 patiënten met MS en constipatie een toename van de defecatiefrequentie bij patiënten die geleerd hadden hoe ze buikmassage moesten uitvoeren, vergeleken met de controlegroep, die alleen advies over darmmanagement kreeg.42 Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij patiënten met een cerebrovasculair accident meldde een vermindering van de ernst van constipatie en een toename van de defecatiefrequentie in de groep die buikmassage kreeg.43

Ondanks het bewijs dat dit een effectieve techniek is, is het werkingsmechanisme ervan niet helemaal duidelijk. Er zijn verschillende theorieën geopperd, waaronder activering van intestinale rekreceptoren, die een toename van intestinale en rectale contractie veroorzaakt,44 het opwekken van meetbare golven van rectale spiercontractie,45 vermindering van de colontransittijd,40 stimulering van het parasympatisch zenuwstelsel, wat leidt tot toename van darmsecreties en motiliteit en ontspanning van de sluitspieren in het spijsverteringskanaal.46 Wat het mechanisme ook is, buikmassage heeft het duidelijke voordeel dat het goedkoop, niet-invasief en zonder risico is.

Orale laxeermiddelen
Oraale laxeermiddelen zijn de volgende stap op de ladder in de behandeling van NBD. Er bestaan gegevens van hoge kwaliteit in de vorm van verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die het gunstige effect van laxeermiddelen bij personen met NBD bevestigen. Polyethyleenglycol (PEG/Macrogol) bleek in twee RCT’s superieur aan lactulose,47,48 hetgeen leidde tot een hogere darmfrequentie in beide studies (p<0,01 in de eerste en p<0,002 in de tweede studie). Andere veelgebruikte laxeermiddelen zijn bisacodyl en senna (stimulerende middelen voor de dikke darm), docusaat (verzachter van de stoelgang) en fybogel (bulkvormend). Hoewel osmotische en stimulerende laxeermiddelen de steunpilaar van de behandeling vormen, hebben verschillende

andere geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen veelbelovende resultaten laten zien. Cisapride is zo’n geneesmiddel dat werkt als 5-HT4 receptor agonist en, hoewel het werd gerapporteerd dat het de colontransittijd vermindert bij SCI49 en PD patiënten,50 is het bijna in onbruik geraakt als gevolg van de nadelige cardiale effecten. Een nieuwere 5-HT4 receptor agonist, prucalopride, heeft een verbetering aangetoond in de frequentie van de stoelgang per week en een significante vermindering van de colontransittijd bij SCI-patiënten.51

Neostigmine, een prokineticum, medieert het legen van de darm via een toename van de parasympathische stimulatie van de darm, wat leidt tot een toename van de peristaltiek. In een RCT met 13 SCI-patiënten werd een verbeterde stoelgang gevonden52 en in een dubbelblind cross-over onderzoek met zeven SCI-patiënten werd een verkorting van de ontlastingstijd gerapporteerd.53 De bijwerkingen van bradycardie en bronchoconstrictie zijn welbekend en beperken het gebruik tot ziekenhuisomgevingen.52

Andere geneesmiddelen, zoals lubiprostone, een chloride kanaal activator, en linaclotide, een guanylaat cyclase C receptor agonist, veroorzaken een toename van de vochtuitscheiding in de darm. Zij hebben veelbelovende resultaten, maar verdere studies zijn nodig om hun werkzaamheid bij personen met NBD te bevestigen.

Digitale anale stimulatie, zetpillen en klysma’s
Digitale stimulatie is een beproefde techniek die wordt gebruikt bij personen met NBD om de darm te helpen evacueren. De techniek vereist dat de patiënt of de verzorger een gehandschoende, ingevette vinger in het rectum inbrengt en deze in een roterend patroon beweegt. De techniek werkt door het verwijden van het anale kanaal en het ontspannen van de musculus puborectalis, wat leidt tot een vermindering van de anorectale hoek. Beide leiden tot een vermindering van de weerstand tegen het passeren van de ontlasting, waardoor het legen van de darm wordt vergemakkelijkt.

Shafik et al. constateerden in hun studie bij 11 patiënten samentrekkingen van de linker colon na rectale distensie, die afwezig waren na verdoving van het rectum en het anale kanaal. Zij noemden dit de recto-colische reflex.54 Deze rectocolische reflex blijkt nuttig te zijn voor het op gang brengen van de stoelgang bij personen met supraconale aandoeningen, maar niet bij die met infraconale letsels. Een andere studie bij 18 gezonde proefpersonen en negen SCI-patiënten vond in beide groepen een toename van de rectale druk bij anale dilatatie.55 Een case-serie van zes SCI-patiënten door Korsten et al. meldde een toename van de frequentie van peristaltische golven tijdens digitale rectale stimulatie (DRS) en in de periode onmiddellijk na het staken van DRS. Deze toename van de peristaltiek ging gepaard met de uitdrijving van bariumberg, hetgeen wijst op een verhoogde motiliteit van de linkerzijde van de dikke darm.56

Over het geheel genomen is DRS een veilige en effectieve interventie, waarbij als enige voorzorgsmaatregel wordt geadviseerd voorzichtig te werk te gaan om verwondingen van het rectale slijmvlies57 en precipitatie van autonome dysreflexie te voorkomen.58 Als DRS niet de gewenste verlichting van de symptomen oplevert, kan de behandeling worden uitgebreid met zetpillen en klysma’s, die de voorkeur verdienen boven handmatige evacuatie van de ontlasting. Glycerine en bisacodyl zijn de meest gebruikte zetpillen, waarbij de laatste ofwel gehydrogeneerde plantaardige olie of PEG als basis heeft. Drie studies (waarvan één RCT van goede kwaliteit) hebben betere resultaten gemeld met zetpillen op basis van PEG.59-61 Natriumbicarbonaatzetpillen (Lecicarbon E) geven kooldioxide af, dat vervolgens de rectale reflexactiviteit stimuleert, worden ook vaak gebruikt. Bij het gebruik van deze zetpillen werd een klinisch significante vermindering van de verplegingstijd vastgesteld, naast minder behoefte aan assistentie en een vermindering van de tijd die aan de darmverzorging werd besteed. Klysma’s zijn gebruikt wanneer zetpillen niet helpen. Docusaat miniklysma’s blijken effectiever te zijn bij NBD dan glycerine- of bisacodylzetpillen.59 De andere klysma’s die gewoonlijk worden gebruikt zijn natriumcitraat- en sorbitolmicroklysma’s (Micralax®). Groot volume fosfaatklysma’s worden niet routinematig gebruikt vanwege problemen met retentie en het risico van het triggeren van autonome dysreflexie.

Anal plugs
Anal plugs zijn wegwerpartikelen gemaakt van poreus schuim, dat snel uitzet wanneer het in het anale kanaal wordt geplaatst, waardoor de anus wordt afgesloten. Ze zijn er in twee maten en de patiënten krijgen gewoonlijk beide maten zodat ze de maat kunnen vinden die een betere symptomatische controle geeft. Hoewel er RCT’s zijn geweest waarin de doeltreffendheid ervan is onderzocht, is geen enkele daarvan uitgevoerd bij neurogene patiënten.62 De bijwerkingen die in verschillende studies zijn vastgesteld, zijn onder meer aanhoudend verlies van ontlasting, verlies van pluggen en plaatselijke irritatie, waarvan de laatste ongewoon is bij neurogene patiënten. Ze zijn vrij effectief in het voorkomen van lekkage van ontlasting of gas, zolang het om een kleine hoeveelheid gaat. In een recent systematisch onderzoek werd geconcludeerd dat, hoewel er beperkte gegevens beschikbaar zijn over de gunstige resultaten, pluggen nuttig kunnen zijn bij het verminderen van incontinentie en de daarmee gepaard gaande problemen, op voorwaarde dat de patiënten het gebruik ervan verdragen en volhouden.63

Antegrade continentie klysma
Malone en collega’s staan bekend om de ontwikkeling van deze techniek van antegrade darmspoeling via een appendicostomie, die fungeert als een buisje voor het inbrengen van kraanwater of een osmotisch middel.64 Een klepmechanisme voorkomt dat er ontlasting doorheen lekt, terwijl katheterisatie mogelijk blijft. Caecostomie kan worden toegepast bij patiënten die eerder een appendicectomie hebben ondergaan. Aanvankelijk werd de methode gebruikt bij kinderen65 , maar na verloop van tijd won hij aan populariteit bij volwassenen, bij wie een tevredenheidspercentage van meer dan 80% werd gemeld bij een gemiddelde follow-up van 75 maanden.66

Het bewijs voor de werkzaamheid is beperkt tot slechts enkele retrospectieve studies bij volwassenen, maar een bevinding in al deze studies is dat de tevredenheidspercentages en de verbetering van de levenskwaliteit na de antegrade continentie klysma (ACE) procedure bij patiënten met een neurogene darm hoog zijn (zie tabel 3). De gerapporteerde complicaties met ACE omvatten stenose, lekkage of het niet effectief behandelen van de symptomen, waardoor een heroperatie nodig is. Het percentage conversie naar een stoma is gerapporteerd op ongeveer 30%.67

Een alternatief voor ACE is percutane endoscopische colostomie (PEC), waarbij een enterostomiebuis endoscopisch in het linker colon wordt geplaatst en als irrigatiepoort fungeert. In een studie bij 27 patiënten die PEC ondergingen, werd symptomatische verbetering gemeld bij 80% van de personen die de procedure ondergingen.74

Transanale irrigatie
Transanale irrigatie (TAI) houdt in dat via de anus water in het colon wordt gebracht om de evacuatie van de inhoud van het rectum en het linker colon te vergemakkelijken. TAI wordt al sinds 1500 v.C. toegepast, maar het zijn Shandling en Gilmour die het in de moderne geneeskunde introduceerden nadat ze het hadden gebruikt om fecale continentie te bereiken bij kinderen met spina bifida.75 Er zijn verschillende commerciële hulpmiddelen beschikbaar met een verschillend ontwerp, maar voor het doel van dit artikel hebben we TAI gebruikt als de brede term (figuur 2).

Het gebruik van TAI voor de behandeling van NBD werd vastgesteld door Christensen et al. in 2006.76 In hun gerandomiseerde gecontroleerde studie van 87 SCI-patiënten met NBD vergeleken zij het gebruik van TAI met conservatief darmmanagement, gedurende een proefperiode van 10 weken, en stelden vast dat TAI superieur was. De resultaten zijn samengevat in tabel 4.

TAI is ook nuttig gebleken bij neurologische aandoeningen buiten die welke het ruggenmerg aantasten. Onze groep heeft eerder een verbetering van meer dan 50% gerapporteerd in constipatie en FI score bij 30 MS patiënten, na gebruik van TAI, die niet reageerden op maximale medische behandeling voor darm disfunctie.77 Bij personen die NBD secundair aan PD ervaren, is aangetoond dat TAI de constipatie symptomen vermindert.78 Niet alle patiënten zullen gunstig reageren op deze behandeling. Enkele voorspellende factoren voor een succesvol resultaat zijn een laag rectaal volume bij aandrang tot defecatie, een lage maximale rectale capaciteit, het mannelijk geslacht, gemengde constipatie- en FI-symptomen, en een verlengde colontransittijd.78

De absolute contra-indicaties zijn anale stenose, recente rectale chirurgie, actieve inflammatoire darmziekten, actieve diverticulitis, colorectale kanker en ischemische colitis.95,96 De belangrijkste complicatie bij TAI is darmperforatie. De percentages hiervan zijn echter vrij laag, met een geschat risico van door irrigatie veroorzaakte perforatie van één per 50.000 (0,0002%).79 Belangrijk is dat dit risico niet wordt geacht cumulatief te zijn, waarbij de grootste schade zich in een vroeg stadium voordoet, vooral bij slecht geselecteerde patiënten die niet de juiste opleiding hebben gehad.97

Elektrische stimulatietherapieën
Sacrale anterieure zenuwwortelstimulatie
De implantatie van sacrale anterieure zenuwwortelstimulator (SARS) werd voor het eerst gemeld in 1982 door Brindley et al. en werd ontwikkeld om urologische symptomen bij SCI-patiënten te beheersen.80 Het bestaat uit een implantaat dat wordt geplaatst via een laminectomie van L4 tot S2. De voorste wortels van S2 tot S4 worden in de stimulator geplaatst en verbonden met een ontvangerblok, dat wordt aangestuurd door een draadloos apparaat.81 Hoewel het primair op de blaas werkt, door micturitie op te wekken, detrusor overactiviteit en detrusor sphincter dyssynergia te onderdrukken,82 is ook bekend dat het peristaltiek in het distale colon en het rectum stimuleert, waardoor de frequentie van defecatie toeneemt.83-85

Binnie et al. meldden een significante toename van de defecatie bij SCI-patiënten bij wie SARS was geïmplanteerd.84 Bovendien werd ook een verbetering van de darmfunctie gemeld in de zin van het vermogen om spontaan te evacueren, een verminderde behoefte aan manuele hulp bij de defecatie en een verbeterde levenskwaliteit.85,86 Het nut van SARS als behandelingsoptie voor het beheer van blaasfunctiestoornissen is goed bewezen, maar bewijs van de doeltreffendheid ervan voor het beheer van de darmfunctie is nog schaars. In een recente systematische review door Worsoe et al. werden slechts 14 artikelen geïdentificeerd die het gebruik van SARS bij darmstoornissen onderzochten. Zij meldden dat de eindpunten varieerden tussen de studies en dat het in sommige studies ontbrak aan goed gedefinieerde eindpunten.87

Sacrale neuromodulatie
Gelijkaardig aan SARS werd sacrale zenuwstimulatie (SNS) ook ontwikkeld voor de beheersing van urologische symptomen. Het duurde meer dan tien jaar voordat het werd aangepast voor darmstoornissen, waarbij de eerste gemelde implantatie voor FI plaatsvond in 1995. Het is een procedure in twee fasen, waarbij de eerste fase een proefperiode van 2-4 weken is, waarin een stimulerende elektrode wordt geplaatst op de voorste sacrale wortels van S2 of S3 via sacrale foramina en wordt aangesloten op een externe stimulator. Als de patiënt een bevredigende reactie vertoont, wordt overgegaan tot de tweede fase, waarin een permanente elektrode en een pulsgenerator worden geïmplanteerd.

Hoewel het werkingsmechanisme van SNS niet volledig wordt begrepen, is voorgesteld dat het FI controleert door het somatische en autonome zenuwstelsel te stimuleren.88 In enkele studies is ook voorgesteld dat het een effect heeft op het centrale zenuwstelsel.89,90,107,108 Het effect in gevallen van constipatie is gesuggereerd te wijten te zijn aan een verhoogde frequentie van antegrade druksequenties en druksequenties met hoge amplitude. De rol ervan bij neurogene patiënten is door weinig studies geëvalueerd. Schurch et al. meldden geen verbetering van de symptomen van patiënten na SNS bij patiënten met een volledig CVI,91 maar verschillende studies hebben een positief klinisch resultaat van SNS aangetoond bij patiënten met een incompleet CVI. Jarret et al. onderzochten 13 patiënten met spinale insulten (discusprolaps, trauma, spinale stenose en postoperatief) en meldden een afname van het gemiddelde aantal incontinentie-episoden van 9,33 (standaarddeviatie 7,64) bij baseline tot 2,39 (SD 3,69) (p=0,012) bij 12 maanden follow-up. Zij meldden ook een significante verbetering (p=0,022) in het vermogen om defecatie uit te stellen na SNS.92 Een ander onderzoek bij 29 patiënten met neurogene FI meldde een duidelijke verbetering of volledig herstel van continentie bij 28 patiënten na een mediane follow-up van 35 maanden (range 3-71 maanden) na SNS. Bovendien werd een verbetering van de kwaliteit van leven geconstateerd.93 Patiënten met het cauda equina syndroom met slappe parese van de anale sluitspieren bereikten ook een verbetering van de continentie na SNS.94 Lombardi et al, rapporteerden in hun studie van 29 personen met NBD (12 met constipatie, 11 met FI) een significante verbetering in Wexner constipatiescore (p=<0,05) en in Wexner FI score (p=<0,018).

Stimulatie van de nervus tibialis
Stimulatie van de nervus tibialis kan worden gedaan met oppervlakte-elektroden (transcutane tibiale zenuwstimulatie; TTNS) of naald-elektrode (percutane tibiale zenuwstimulatie; PTNS). Verschillende studies hebben de doeltreffendheid ervan gerapporteerd voor de behandeling van FI bij niet-neurogene patiënten, maar er is bijna geen bewijs voor het gebruik ervan bij NBD. Mentes et al. meldden verbetering in de Wexner incontinentiescore bij twee SCI patiënten na PTNS.95 Een RCT door Leroi et al. includeerde neurogene patiënten en vergeleek TTNS met sham stimulatie. Hoewel er geen specifieke gegevens of analyses werden gepresenteerd specifiek voor neurogene patiënten, werd er geen significante verbetering gerapporteerd in het aantal FI episodes of anorectale fysiologie.96

Colostomie/Ileostomie
Stomavorming wordt gewoonlijk gereserveerd als een laatste redmiddel voor de behandeling van NBD wanneer alle andere medische behandelingen zijn uitgeput. Studies hebben aangetoond dat een stoma helpt om de tijd die nodig is voor het beheer van de darm te verkorten,97-100 onafhankelijkheid biedt,98-99 het aantal ziekenhuisopnames vermindert100 en de kwaliteit van leven verbetert bij neurogene patiënten.97,100 Bovendien bleken de tevredenheidspercentages hoog onder de patiënten, van wie de meerderheid de procedure liever eerder had willen laten uitvoeren.97 Randell et al. concludeerden in hun studie van 52 SCI-patiënten dat neurogene patiënten met een stoma niet slechter af waren dan degenen zonder, wat betreft hun algemeen welzijn en kwaliteit van leven.101

Bij de keuze van colostomie voor hun patiënten moeten artsen bedenken dat een stoma bij neurogene patiënten meer complicaties met zich meebrengt dan bij andere patiënten.102 Een ander belangrijk punt om te onthouden is dat, hoewel stoma’s heel effectief kunnen zijn in het verminderen van de tijd die aan darmverzorging wordt besteed en het onder controle houden van FI, zij de colontransittijd niet corrigeren en als zodanig kan er een voortdurende behoefte zijn aan stoma irrigatie of laxeermiddel gebruik.

Samenvatting
Een stapsgewijze benadering van darmmanagement, gebaseerd op een systematische beoordeling is effectief in het beheersen van de opdringerige darmsymptomen die de meerderheid van de patiënten met centraal neurologische aandoeningen treft. Conservatieve therapie is effectief bij de meeste patiënten, met slechts een minderheid die in aanmerking moet komen voor nog niet volledig bewezen neuromodulatoire therapieën of invasieve chirurgische behandelingen.