Methoden
SUBJECTEN
Patiënten die naar de borstkliniek van het Belfast City Hospital werden verwezen met een niet-productieve hoest die langer dan drie weken aanhield als enig respiratoir symptoom, werden voor het onderzoek gerekruteerd. Alle patiënten waren tussen 18 en 80 jaar oud, waren voor het leven niet-rokers, en hadden een normale radiografie van de borst en spirometrische metingen. Patiënten met een voorgeschiedenis van een ziekte van de borstkas, een systemische ziekte, een infectie van de bovenste luchtwegen in de voorafgaande acht weken, of diegenen die angiotensine-converterende enzymremmers gebruikten, werden uitgesloten.
De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité voor onderzoek van de faculteit Geneeskunde, The Queen’s University of Belfast, en vóór deelname werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle proefpersonen.
PATIËNT EVALUATIE
Na anamnese en lichamelijk onderzoek werd de patiënten gevraagd om gedurende twee weken ’s morgens en ’s avonds de piek-expiratoire flow (PEFR) bij te houden met behulp van een mini-Wright flowmeter. Een histamine challenge test werd uitgevoerd volgens de ademhalingscyclus methode van Cockcroftet al.7 Een computertomografische (CT) scan van de sinussen werd gemaakt in het coronale vlak en afgelezen door een ervaren radioloog (JTL) geblindeerd voor de symptomen van de patiënten. Oor, neus en keel (KNO) onderzoek werd uitgevoerd door een consultant KNO chirurg (CMS), ook geblindeerd voor de symptomen van de patiënten, en als volgt gegradeerd: 0, geen indicatie van post-nasale druppeling; 1, minimale irritatie door post-nasale druppeling; 2, lichte irritatie door post-nasale druppeling; 3, duidelijke irritatie door post-nasale druppeling; en 4, duidelijke irritatie plus mucoïde pooling.
Atopic status was gebaseerd op geschiedenis en meting van totaal serum IgE en specifiek serum IgE tegen vier veel voorkomende geïnhaleerde allergenen (huisstofmijt, gemengde grassen, epithelia mix en kat/hond huidschilfers) gemeten met radioallergosorbent test (RAST; Pharmacia Upjohn).
Ambulatoire pH-controle van de slokdarm werd uitgevoerd met behulp van een Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Na kalibratie werd de pH-sonde door de neus naar voren gebracht en 5 cm boven de bovenste grens van de onderste slokdarmsfincter geplaatst, die door manometrie was vastgesteld. De patiënt werd vervolgens geïnstrueerd om de event marker in te drukken bij het begin van een hoest en werd getoond hoe de tijd te noteren op een dagboekkaart. De oesofageale pH werd gedurende minstens 20 uur geregistreerd en de volgende dag werd de informatie op de digitrapper gedownload op een IBM-compatibele computer. Analyse werd uitgevoerd met behulp van het EsopHgram Programma (Gastrosoft Inc, USA). Een refluxepisode begon wanneer de pH daalde onder 4 en eindigde wanneer de pH boven deze waarde steeg. Hoest- en refluxepisoden werden geacht een temporele relatie met elkaar te hebben als ze gelijktijdig of binnen vijf minuten na elkaar optraden.8
EVALUATIE VAN DE HOESTGEZONDHEID
Bij het eerste consult werd voor elke patiënt een subjectieve beoordeling van de ernst van de hoestsymptomen genoteerd met behulp van een visueel analoge schaal (VAS). Er werd een schaal van 100 mm gebruikt, met aan het ene uiteinde de vermelding “geen enkel probleem” en aan het andere uiteinde “ondraaglijk”. De patiënten werd gevraagd een verticale markering op de schaal aan te brengen om de ernst van hun hoest aan te geven. De afstand tot het uiteinde “geen enkel probleem” werd gemeten in mm. De VAS werd herhaald na de behandeling. Capsaïcine hoest uitdaging werd uitgevoerd zoals eerder beschreven.6 Proefpersonen inhaleerden enkele ademhalingen van verdubbelende concentraties capsaïcine, willekeurig afgewisseld met ademhalingen van zoutoplossing. Het aantal hoestbuien binnen een minuut na de inademing werd geteld door de waarnemer. De laagste concentratie capsaïcine die ten minste twee hoestbuien uitlokte (C2) werd genoteerd en de challenge werd gestopt wanneer de proefpersoon vijf (C5) of meer keer hoestte, of wanneer de hoogste concentratie capsaïcine (500 μM) was toegediend. De uitdaging werd herhaald na behandeling.
IDENTIFICATIE VAN DIAGNOSTISCHE SUBGROEPEN
Diagnoses werden overwogen op basis van een consistente voorgeschiedenis en/of onderzoek, maar werden alleen aanvaard als bijdragend aan hoest wanneer de patiënt een bevredigende verbetering of volledige oplossing meldde na een periode van diagnose-specifieke therapie. Een bevredigende verbetering werd genoteerd wanneer de patiënt meldde dat de hoest zodanig was afgenomen dat hij geen last meer had.
COUGH VARIANT ASTHMA (CVA)
Een geschiedenis van hoest ’s nachts, tijdens of na inspanning, in koude lucht, of geprecipiteerd door aërosolen of sprays suggereerde CVA. De diagnose CVA werd alleen geaccepteerd wanneer bij de patiënten hyperresponsiviteit van de luchtwegen (PC20 ⩽8 mg/ml histamine)7 werd aangetoond en zij meldden dat de hoest was opgelost of voldoende was verbeterd na een specifieke behandeling die als volgt was: inhalatie van beclometasondipropionaat 1 mg tweemaal daags (via een Volumatic spacer) samen met inhalatie van salbutamol, twee pufjes naar behoefte gedurende ten minste acht weken. Patiënten die bij de controle nog steeds symptomen vertoonden, kregen een kuur van twee weken met orale steroïden (40 mg per dag gedurende zeven dagen en daarna 30 mg per dag gedurende zeven dagen). De inhalatie van steroïden werd dan hervat tot nader onderzoek.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
De diagnose post-nasal drip syndroom (PNDS) werd gesteld wanneer patiënten het gevoel beschreven “dat er iets in hun keel druppelt” en/of de behoefte om vaak hun keel te spoelen. Dit werd verder onderverdeeld in rinitis (voorgeschiedenis van één of meer van neusverstopping, rinorroe, niezen en jeuk9), sinusitis (voorgeschiedenis van purulente neusuitvloeiing, hoofdpijn of aangezichtspijn), en rhinosinusitis wanneer de voorgeschiedenis op beide aandoeningen wees.
Een positief KNO-onderzoek (graad ⩾1) suggereerde de mogelijke bijdrage van PNDS tot de hoest. Een coronale CT-scan van de sinussen die een verdikking van het slijmvlies, luchtvochtigheid of sinusopacificatie vertoonde, kwam overeen met sinusitis.10 De behandeling voor PNDS was als volgt: voor rhinitis een topisch decongestivum (xylometazoline hydrochloride 0.1%) twee druppels per neusgat tweemaal daags werd gedurende één week gegeven plus intranasaal fluticasonpropionaat 100 μg (twee verstuivingen) per neusgat tweemaal daags gedurende ten minste acht weken), en voor sinusitis werd oraal cefaclor 500 mg tweemaal daags gegeven gedurende twee weken plus intranasaal fluticasonpropionaat 100 μg (twee verstuivingen) per neusgat tweemaal daags gedurende ten minste acht weken. Patiënten met een voorgeschiedenis die wijst op neusallergie en die atopisch waren, werden ’s nachts behandeld met oraal terfenadine 120 mg.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
Hoest geassocieerd met dyspepsie, optredend na de maaltijd, bij bukken, of bij rugligging was suggestief voor reflux geassocieerde hoest. Patiënten werden geïdentificeerd als patiënten met abnormale reflux op 24-uurs oesofageale pH-monitoring als ze het 95ste percentiel overschreden voor percentage totale tijd met pH <4 van >4,8%, percentage staande tijd met pH <4 van >6,2%, en percentage liggende tijd met pH <4 van >1,2% voor 20 normale vrijwilligers.11 De behandeling bestond uit dieetadvies (gewichtsverlies, vetarm/caloriearm voedsel, vermijden van late snacks), houdingsadvies (vermijden van bukken, elevatie van het bedhoofd), en oraal omeprazol 20 mg ’s nachts gedurende acht weken. Indien de symptomen aanhielden werd omeprazol verhoogd tot 20 mg tweemaal daags tot herziening.
MULTIELE OORZAKEN
Een patiënt werd geïdentificeerd als hebbende meerdere oorzaken voor hoest wanneer de voorgeschiedenis en/of het onderzoek meer dan één oorzaak suggereerden en de hoest alleen reageerde op combinatietherapie.
IDIOPATHISCH
Patiënten werden als idiopathisch geïdentificeerd als de hoest aanhield ondanks langdurige behandeling (minstens vier maanden) gericht tegen de veronderstelde oorzaak of oorzaken, of als ze een onopmerkelijke voorgeschiedenis en normale onderzoeken hadden en de hoest spontaan oploste of aanhield ondanks empirische behandeling voor CVA, PNDS, en GOR.
STATISTIEKEN
De onderdelen van het diagnostisch protocol werden beschreven aan de hand van waarschijnlijkheidsstatistieken in termen van positief voorspellende waarde.12 Een testresultaat werd als waar-positief of vals-positief beschouwd op basis van de uitkomst van een specifieke behandeling. De waarschijnlijkheid dat de ziekte aanwezig was wanneer de test positief was, werd gedefinieerd als de positief voorspellende waarde. De log C2- en log C5-waarden werden vóór en na de behandeling vergeleken met behulp van de Wilcoxon signed rank test.