Exercise related transient abdominal pain | British Journal of Sports Medicine

• abdominal pain
• stitch

Stitch, zijdelingse pijn en zijdelingse kramp zijn termen die zijn gebruikt om een ongewenste begeleiding bij het sporten te beschrijven die welbekend is, maar slecht wordt begrepen. Terwijl verwijzingen naar de pijn kunnen worden gevonden in de werken van Shakespeare en Plinius de Oudere, heeft de klacht weinig aandacht gekregen in de medische literatuur. In feite waren er, tot een recente golf van onderzoeken, geen empirische studies over de pijn gepubliceerd sinds 1951.1

“De pijn wordt meestal beschreven als scherp of stekend wanneer hij hevig is, en krampend, pijnlijk, of trekkend wanneer hij minder hevig is.”

Er is inderdaad een overvloed aan anekdotische informatie met betrekking tot aspecten van de aandoening, zoals de symptomen, de uitlokking, de behandeling en de oorzaak. In een recente publicatie, waarin de kwaal werd bestempeld als inspanningsgerelateerde voorbijgaande buikpijn (ETAP), werd een epidemiologische benadering gevolgd om de verschillende en uiteenlopende verklaringen van de pijn te onderzoeken.2 ETAP bleek opmerkelijk gelijkaardig te zijn in zijn verschijningsvorm wanneer het werd beschreven door symptomatische mensen die betrokken waren bij verschillende sportactiviteiten. ETAP lijkt dus één enkele aandoening te zijn, eerder dan een verscheidenheid van pijnen, en werd gedefinieerd als een goed gelokaliseerde pijn die zich in om het even welk deel van de buik kan voordoen, maar het meest voorkomt in de laterale aspecten van de middenbuik. De pijn wordt meestal beschreven als scherp of stekend wanneer hij hevig is, en krampend, pijnlijk of trekkend wanneer hij minder hevig is. De aandoening komt het meest voor bij activiteiten waarbij de romp herhaaldelijk wordt bewogen, vooral wanneer de romp wordt gestrekt, en zij wordt verergerd door de postprandiale toestand. ETAP komt ook het meest voor bij jongeren, en de ervaring ervan kan gepaard gaan met pijn in de schoudertop.3

Hoewel van voorbijgaande aard, is de ervaring van ETAP wijdverspreid en kan het de sportprestaties verzwakken. Retrospectieve rapporten geven aan dat meer dan 60% van de hardlopers in het afgelopen jaar ETAP heeft ervaren.2 De aandoening wordt ook vaak waargenomen bij teamsporten, zwemmen en paardrijden.2 In een onderzoek onder deelnemers aan een 14 km gemeenschapsloop/wandeling meldde 31% symptomen van ETAP, en 42% van hen beweerde dat hun prestaties als gevolg daarvan hadden geleden.4 Gastro-intestinale studies waarin de prevalentie van ETAP wordt vastgesteld, constateren consequent dat ETAP de meest voorkomende gastro-intestinale klacht is tijdens inspanning.5,6

De twee oorzaken van ETAP die traditioneel in de literatuur naar voren komen, zijn diafragmatische ischaemie7 en belasting van de subdiafragmatische ligamenten die de buikvaten ondersteunen.1 Recente bevindingen hebben echter beide theorieën in twijfel getrokken. Bewijzen tegen een diafragmatische oorsprong van ETAP zijn onder andere de hoge prevalentie van de klacht bij ruiters, een activiteit die kenmerkend geen hoge ademhalingsbehoefte heeft, evenals de verdeling van de pijn zo laag in de buik als de iliacale en hypogastrische regio’s. Verder is aangetoond dat spirometrische metingen onveranderd blijven tijdens een episode van ETAP.8 De waargenomen variabiliteit in de plaats van de pijn is eveneens inconsistent met de viscerale ligamententheorie, evenals de waarneming van de pijn tijdens het zwemmen, waarbij de dynamiek van de romp ontbreekt, die centraal staat in de theorie. Bovendien lijkt de viscerale innervatie van de ligamenten in tegenspraak met de goed gelokaliseerde aard van ETAP, aangezien de kenmerken van ETAP een somatische oorsprong suggereren. Deze observaties hebben geleid tot de ontwikkeling van een alternatieve verklaring voor de kwaal.

Wij hebben betoogd dat kenmerken van ETAP consistent zijn met irritatie van het pariëtale peritoneum.2 Het pariëtaal peritoneum is gevoelig voor elke beweging van de romp wanneer het geïrriteerd is, en aangezien het zich over de hele buik uitstrekt kan het aanleiding geven tot goed gelokaliseerde pijn op verschillende plaatsen.9 Bovendien wordt het subdiaphragmatische gedeelte van het pariëtaal peritoneum gevoed door vertakkingen van de nervus phrenicus, wat de waarneming van pijn in de schouderpunt in associatie met ETAP kan verklaren. Het mechanisme van irritatie is speculatief, maar wij hebben voorgesteld dat verergerde wrijving verantwoordelijk zou kunnen zijn.2

Wrijving zou het resultaat kunnen zijn van verhoogde druk op het weefsel, zoals in het geval van een viscus die wordt opgezwollen zoals na een maaltijd, of als gevolg van veranderingen in het volume of in de eigenschappen van de sereuze vloeistof die zich in de peritoneale holte bevindt. Interessant is dat de klaring van de sereuze vloeistof uit de peritoneale holte toeneemt door de diaphragmatische excursie.10

Het is duidelijk dat het uiteindelijke doel is strategieën te ontwikkelen voor de preventie en/of behandeling van ETAP. Enkele recente waarnemingen zijn dat de inname van energiedichte, hypertonische vloeistoffen ETAP meer uitlokt dan isotone en hypotone dranken.11,12 Daarom moeten deze vloeistoffen als preventiestrategie worden vermeden. Ook kan de wervelkolom een rol spelen bij de uitlokking van ETAP, zoals we hebben waargenomen dat mensen met een verhoogde kyfose gevoeliger zijn voor de pijn,13 en ETAP kan bij sommige mensen worden gereproduceerd door palpatie proximaal van specifieke facetgewrichten.14

Deze bevindingen kunnen erop wijzen dat inspanningen om de integriteit van de wervelkolom te optimaliseren belangrijk kunnen zijn bij de behandeling van ETAP. Inderdaad, vele vragen met betrekking tot ETAP blijven onbeantwoord en er bestaan talrijke onderzoeksmogelijkheden. Hoewel ETAP een oude klacht is, is de studie ervan relatief nieuw. Ik hoop dat meer onderzoeksaandacht in de toekomst zal leiden tot meer inzicht in de oorzaak van de pijn en tot innovatieve strategieën voor de behandeling ervan.