Frontiers in Pediatrics

Introduction

Neural tube defects (NTDs) zijn de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van het centrale zenuwstelsel en ze komen wereldwijd voor bij 0,5-10 of meer op 1.000 levendgeborenen (1). NTD is een multifactoriële aandoening die het gevolg is van het falen van de sluiting van de embryonale neurale buis. De klinische fenotypes van NTD’s zijn afhankelijk van de sluitingspunten van de embryonale neurale buis (2), waarbij craniorachischis resulteert in de gelijktijdige blootstelling van de hersenen en het ruggenmerg. Anencefalie is te wijten aan het falen van de sluiting ter hoogte van de middenhersenen en/of de voorhersenen, met blootliggende hersenen tot gevolg (1, 3). Zowel craniorachischisis als anencefalie zijn onverenigbaar met postnataal leven. Spina bifida is te wijten aan het falen van de sluiting van de spinale neurale buis (1). De meerderheid van spina bifida zijn niet-syndromale NTD’s (4). Syndromische spina bifida die NTD is die gepaard gaat met andere geassocieerde aandoeningen kunnen het syndroom van Jarcho-Levin (5), X-gebonden heterotaxie (6), DiGeorge syndroom (7), evenals het Turner syndroom (8) als voorbeelden van de begeleidende genetische problemen geassocieerd met syndromische spina bifida die minder dan 10% van de NTDs uitmaakt (4, 9).

Van alle soorten NTD’s staat spina bifida bekend als het meest voorkomende type en spina bifida patiënten hebben een hogere overlevingskans (10). Het wordt veroorzaakt door het falen van de spinale neurale buis om te sluiten op ongeveer dag 28 van de menselijke zwangerschap (11). Spina bifida kan in twee vormen voorkomen; spina bifida occulta en spina bifida aperta. Spina bifida occulta is een gesloten vorm van spina bifida waarbij de laesie bedekt is met huid en het ruggenmerg niet blootligt (4). Ondertussen, spina bifida aperta doet zich voor wanneer het ruggenmerg blootgesteld is aan de omgeving met of zonder een hernia zak, en zonder huidbedekking (9, 11, 12). De reeks fenotypes van spina bifida kan verder worden onderverdeeld in een aantal subtypes; myelomeningocele, meningocele, lipomyelomeningocele, en lipomeningocele afhankelijk van de pathofysiologie van de laesie (Figuur 1).

Figuur 1. Schematische voorstelling van verschillende spina bifida subfenotypes. (A) Myelomeningocele is afgebeeld waarbij het ruggenmerg buiten het wervelkanaal ligt. Dit fenotype vertegenwoordigt de ernstige vorm van spina bifida aperta. (B) Meningocele wordt getoond, waarbij het ruggenmerg niet buiten het wervelkanaal ligt. Dit fenotype vertegenwoordigt spina bifida occulta of spina bifida aperta, afhankelijk van de aan- of afwezigheid van neurale materie in de hernia zak. (C) Lipomyelomeningocele dat het spina bifida occulta type is wordt getoond met de aanwezigheid van in elkaar gevlochten lipide globules (in geel) en ruggenmerg. (D) Lipomeningocele die spina bifida occulta vertegenwoordigt wordt getoond nabootsing van de meningocele maar met de aanwezigheid van lipide globules.

De risicofactoren van spina bifida in Maleisië zijn nooit onderzocht gezien het feit dat spina bifida een multifactoriële aandoening is (13-16); daarom zijn omgevingsfactoren in Maleisië een relevant punt in de etiologie van spina bifida en vereisen verder begrip. Daarom werden de basisgegevens van de patiënten en de ouders van de moeder, met inbegrip van geslachtsvoorkeur, etniciteit, geboortegewicht, leeftijd van de moeder, details van de afwijkingen en geassocieerde aandoeningen, opgenomen voor een duidelijker scenario van de afwijking in ons cohort. Ook werden de ambulantie en het onderwijs van de patiënten onderzocht om het beheer en de behandeling te verbeteren, afhankelijk van de ernst van de afwijking bij elke patiënt. Deze studie richt zich op het voorkomen en de follow-up van spina bifida gevallen in een groot ziekenhuis in de hoofdstad van Maleisië, Kuala Lumpur, van het jaar 2003 tot 2016. Deze enkelvoudige institutionele studie is significant gemaakt vanwege het gebrek aan publicaties over spina bifida in Maleisië.

Materialen en Methoden

Menselijke Ethische Goedkeuring

Data werden opgehaald van het University of Malaya Medical Centre (UMMC), afdeling Patiënteninformatie na goedkeuring van de institutionele UMMCEC Human Ethics Committee (MEC Ref. No. 914.5).

Gegevensverzameling

University of Malaya Medical Centre maakt deel uit van University of Malaya en is een semi-overheidsgefinancierde medische instelling gelegen in Kuala Lumpur, Maleisië. Het dient als een medisch verwijzingscentrum voor heel Maleisië (17). Gegevens voor deze retrospectieve studie werden verkregen van de afdeling Patiënteninformatie van het UMMC. De verkregen dossiers waren van patiënten bij wie spina bifida was vastgesteld volgens ICD10: Q05 (Spina bifida) in de periode van 13 jaar (2003-2016). De verzamelde gegevens omvatten (a) demografische gegevens over de etniciteit van de patiënt, geslacht, geboortejaar, geboortegewicht, geboortetermijn, leeftijd van de moeder en wijze van bevalling (spontane vaginale bevalling/ keizersnede); (b) details van afwijkingen bij diagnose, open of gesloten laesie, niveau van laesie, en syndromaal of niet-syndromaal; (c) aanwezigheid van andere aandoeningen geassocieerd met spina bifida zoals hydrocephalus inclusief eventuele inbrenging van de ventriculo-peritoneale (VP) shunt; en (d) ambulantie en onderwijs van de patiënt.

Statistische analyse

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het Statistical Program for the Social Sciences (SPSS, versie 22.0, 2013, IBM corp). Contingentietabel werd gebruikt om de frequentieverdeling van de etniciteit en de geslachten weer te geven op basis van de soorten diagnose en getest met Chi-kwadraat. Verschillen met p < 0,05 werden als significant beschouwd, wat duidt op een verband tussen de variabelen. GraphPad Prism 5 werd gebruikt om grafieken te genereren.

Results

Estimated Prevalence Rate of Spina Bifida in Our Cohort

Zesentachtig patiëntendossiers werden bevestigd als spina bifida volgens specifieke informatie opgehaald uit de dossiers na unbiased filtering. Van de 86 patiënten, is het geschatte aantal spina bifida in-huis en doorverwezen gevallen jaarlijks in UMMC alleen 7. Met 139 als het totale aantal overheidsziekenhuizen in Maleisië (18) en 520.000 als het jaarlijkse gemiddelde aantal levendgeborenen op basis van het Department of Statistics Malaysia (19), de geschatte prevalentie van spina bifida in onze studie steekproef nummers een hoge van 1.87 per 1.000 levendgeborenen.

Berekeningsmethode 1:

Rekening houdend met het feit dat UMMC een verwijzingscentrum is, bestaat de mogelijkheid dat UMMC hogere aantallen zal registreren. Andere zaken, die mogelijk het aantal voorvallen verlagen, zullen echter zwangerschapsafbrekingen van spina bifida, miskramen van spina bifida en gevallen van spina bifida zijn, die niet gerapporteerd worden. Het is niet mogelijk een onderscheid te maken tussen gevallen van spina bifida die geboren zijn en gevallen die naar het UMMC zijn verwezen. Het is niet bekend welke van de 86 levendgeborenen in het UMMC zijn geboren en welke zijn doorverwezen. Daarom werd de weging dienovereenkomstig aangepast (20).

We verkregen in totaal 206 gevallen van de afdeling Patiënteninformatie, die werden geclassificeerd ICD10: Q05. Slechts 86 gevallen werden echter bevestigd zoals hierboven vermeld en bijgevolg werd bevestigd dat niet minder dan 120 gevallen die onder de ICD10: Q05 als spina bifida werden vermeld, onvolledig waren. Daarom werd een tweede berekening uitgevoerd om hiermee rekening te houden. Op basis van deze berekening werd een weging van 8,9 verkregen.

Berekeningsmethode 2:

Demografische gegevensanalyse

Het aantal gevallen van spina bifida tussen 2003 tot 2016 is zoals weergegeven in figuur 2A. In totaal werden 35% (n = 30) patiënten geboren via spontane vaginale bevalling, terwijl 42% (n = 36) werd geboren via een keizersnede in het onderste segment. De overige 20 gevallen werden niet meegeteld wat betreft de wijze van bevallen. De leeftijd van de moeder tijdens de bevalling varieerde van 17 tot 42 jaar oud en de meest getroffen leeftijd waren onder dan 35 jaar oud (Figuur 2B). Het geboortegewicht kwam meestal voor bij 3,1 tot 3,5 kg en het varieerde tussen 1,3 en 4,6 kg (figuur 2C). Gegevens voor de geboorte termijn werd opgehaald uit 81% van de gevallen, waarbij 75% waren voldragen baby’s en 6% waren te vroeg geboren baby’s. Zwangerschapsduur minder dan 37 weken werden beschouwd als prematuur, terwijl 37 weken en hoger als full term. In ons cohort, 59% waren mannen en 41% vrouwen (Figuur 2D). De meerderheid van de gevallen in de database waren van Maleisische etniciteit (41,86%; n = 36), gevolgd door een gelijk aantal Chinezen en Indiërs op 27,91% (n = 24 elk). Er was slechts één geval van etnische minderheden, een Kadazan en een Punjabi kind, elk geregistreerd op 1,16% (n = 1 elk) (figuur 2E).

Figuur 2. Demografie van spina bifida in het University of Malaya Medical Centre tussen de jaren 2003 tot 2016. (A) Staafdiagram met het geboortejaar van het patiëntencohort. (B) Leeftijd van de moeder met de hoogste piek bij 31-35 jaar. (C) Geboortegewicht met hoogste piek bij 3,1-3,5 kg. (D) Geslachtsoverwicht van spina bifida-patiënten. (E) Etniciteit van spina bifida-patiënten.

Typen defecten

Het meest gemelde NTD-type was spina bifida met myelomeningocele (45,35%, n = 39) (tabel 1). Er was een enkel geval van encephalocele met meningocele (1,16%) en 11 gevallen van lipomyelomeningocele (12,79%) (Tabel 1). Het meest gemelde niveau van spina bifida laesie was in de lumbale regio (26,7%, n = 23) (Tabel 2). Niet-syndromale spina bifida vertegenwoordigde de meerderheid van de gevallen (91%). In deze studie hadden 37% (n = 32) van de spina bifida-patiënten ook hydrocefalie, wat als een geassocieerde NTD wordt beschouwd, 40% (n = 34) werd zonder hydrocefalie vastgesteld en er waren geen specifieke gegevens voor 23% van de gevallen. Bij 97% van de patiënten met hydrocefalie moest een operatie worden verricht om VP-shunts in te brengen.

Tabel 1. Aantal en percentage van de patiënten met types van spina bifida geregistreerd.

Tabel 2. Aantal en percentages van patiënten met spina bifida en niveau van de laesie.

Mobiliteit en onderwijs

Van de 86 patiënten in ons cohort, werden 22 over 67 (32,84%) van de patiënten tussen de leeftijd van 4 en 16 jaar oud vastgelegd in termen van mobiliteit waar zij in staat waren om zelfstandig te lopen met behulp van hulpmiddelen zonder afhankelijk te zijn van anderen. De rest van de gegevens werd niet geregistreerd. We ontdekten ook dat 22 van de 61 patiënten (36,07%) tussen 5 en 16 jaar oud verschillende onderwijsniveaus hebben, variërend van kleuterschool tot middelbare school. Twee patiënten (3,28%) van 7 en 14 jaar gingen niet naar school. De andere 60,66% (n = 37) patiënten hadden geen onderwijs genoten.

Analyse van de diagnose

Er was geen significant verband tussen de geslachten in vergelijking met de soorten diagnose. Er was echter een verband tussen etniciteit en de soorten diagnose (p < 0,05) (figuur 3).

Figuur 3. Analyse van de diagnose. (A) Vergelijking tussen etniciteit en type diagnose. (B) Vergelijking tussen geslachten en type diagnose.

Discussie

Deze studie heeft tot doel zorgvuldig te navigeren in gegevens verkregen uit patiëntendossiers door onbevooroordeelde filtering, gevolgd door extrapolatie van gegevens om samenhangende en mogelijk onthullende informatie te produceren die vruchtbaar kan worden gebruikt voor de verbetering van de kwaliteit van leven van spina bifida-patiënten. Onze studie onthulde de prevalentie van spina bifida in een belangrijk referentiecentrum in Kuala Lumpur, het type spina bifida, de belangrijkste etnische groep, de leeftijd van de moeder, de wijze van bevalling, het geboortegewicht, de geboortetermijn, het geslacht, de incidentie van hydrocephalus en VP shunt insertie, types van defect, en het niveau van de laesie, met inbegrip van mobiliteit en het opleidingsniveau.

Het is de aard van de retrospectieve studie om gegevens uit dossiers te halen en analyses uit te voeren op de beschikbare gegevens. De verkregen gegevens waren echter onvolledig vanwege (a) de informatie en klinische onderzoeken die door de arts in de dossiers werden verstrekt zijn gebaseerd op de urgentie voor het bijwonen van behandelingen of procedures in plaats van diagnose of oorzaak van spina bifida, (b) de 13 jaar dossiers van patiënten die naar het UMMC werden verwezen bestrijken alleen de periode waarin de patiënten op latere leeftijd werden opgenomen en dus is informatie over hem of haar tijdens de geboorte onbekend, en (c) discrepantie van patiënten in het verstrekken van voldoende informatie aan hun arts. Desondanks zijn de besprekingen gebaseerd op de gegevens uit onze dossiers en is elke discrepantie vermeld en verantwoord. Daarom stellen wij een meer gestandaardiseerde vorm van tabellering van informatie voor patiëntendossiers voor, met inbegrip van validatie van beeldvorming. Ook moeten online links worden gemaakt van de patiëntendossiers naar de medische beeldvorming repository om ervoor te zorgen dat de informatie kan worden geverifieerd.

Prevalentie van Spina Bifida in UMMC Als een indicator voor stedelijk Maleisië

Gegevens verzameld van 86 patiënten (figuur 2A) onthulde prevalentie van spina bifida in de huidige studie varieerde van 1,87 tot 8,9 per 1.000 levendgeborenen die een veel hogere prevalentie onthult dan die welke eerder werd geregistreerd. Het verkregen resultaat was niet verrassend hoog vanwege het feit dat de gegevens werden verkregen van UMMC, dat dienst doet als een belangrijk referentie ziekenhuis in Maleisië (17). Wat gedetailleerd onderzoek en behandeling betreft, zullen de meeste spina bifida patiënten worden geregionaliseerd naar het verwijzings- ziekenhuis waar gezondheidszorg van specialisten wordt verstrekt met de vooruitgang van medische behandeling en onderzoeken (4, 21). Een prospectieve cohortstudie van neonaten met spina bifida met gebruikmaking van de gegevens van de Maleisische Nationale Neonatale Registratie heeft een prevalentie van 0,11 per 1.000 levend geborenen aangetoond (22). De gegevens van die studie omvatten patiënten geboren in 2009 uit 32 Maleisische ziekenhuizen. Een andere studie van een kleine populatie in het Kinta-district in Maleisië meldde een incidentie van NTD’s van 0,73 per 1.000 geboorten, maar specificeerde het NTD-fenotype niet (23). EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) schat de incidentie van spina bifida in Europa op 0,51 per 1.000 levendgeborenen van het jaar 2003 tot 2007 (4, 24). De frequentie blijkt hoger te zijn in de Verenigde Staten van Amerika en het Verenigd Koninkrijk (9, 25, 26). Ondertussen heeft bepaalde regio in China, zoals de provincie Shanxi, een veel hogere prevalentie voor deze aandoening dan de andere delen van de wereld (13, 27). Sinds de studie van Boo et al. (22), zijn er geen andere studies geweest over spina bifida in Maleisië. Daarom was onze studie gericht op het verzamelen van meer actuele gegevens over de toestand van spina bifida in Maleisië. De resultaten van deze studie toonden aan dat de prevalentie van spina bifida vergelijkbaar is met die welke internationaal wordt vermeld, namelijk 0,5-10 per 1.000 levendgeborenen voor NTD gevallen (1).

Distributie van Spina Bifida

Onze gegevens komen overeen met het wereldwijde scenario van myelomeningocele, gerapporteerd als de meest voorkomende en ernstige vorm van spina bifida (4) (tabel 1). Myelomeningocele is vaak geassocieerd met hydrocephalus en encephalocele (4). Daarom is een chirurgische ingreep vereist voor myelomeningocele patiënten om het blootliggende ruggenmerg af te dekken om infectie te voorkomen en het inbrengen van een VP shunt om hydrocefalie te behandelen waar nodig (28). De letsels traden meestal op in de lumbale regio (Tabel 2) zoals eerder gerapporteerd door “The Spina Bifida Research Resource” (29). Deze gegevens komen overeen met die van de Verenigde Staten van Amerika.

Daarnaast werd syndromale spina bifida gerapporteerd bij 9% van het totale aantal patiënten. De vertegenwoordigde fenotypen omvatten autisme en 48XY (intra-abdominale gonaden). Jammer genoeg is de informatie over karyotype-analyse beperkt, aangezien deze niet in de medische dossiers werd verstrekt om de diagnose te bevestigen. Gegevens over prenatale echografie om spina bifida op te sporen waren ook niet beschikbaar in de huidige studie. Echografisch onderzoek tijdens prenatale controles wordt gebruikt voor de vroege opsporing van spina bifida (30). Het is echter niet altijd nauwkeurig en soms niet in staat om de spina bifida te diagnosticeren, vooral het occulta type (31).

Maternal Health Influence Spina Bifida Neonates

Uw records tonen aan dat de leeftijd van de moeder tijdens de bevalling meestal beïnvloed op de leeftijd onder de 35 jaar (figuur 2B). Deze bevinding is misschien veelzeggend omdat de typische vruchtbare leeftijd in Maleisië tussen 20 en 35 jaar oud is (32, 33), dus zou het logisch zijn dat het hoogste aantal zich in die bepaalde leeftijdsgroep bevindt. Niettemin suggereren de gepresenteerde gegevens dat gezonde moeders op hun ideale vruchtbare leeftijd ook worden beïnvloed en dit kan te wijten zijn aan genetische of milieutechnische triggers (34). Een caveat van deze studie is het gebrek aan informatie over de inname van foliumzuur door de moeders. Hoewel het Ministerie van Gezondheid Maleisië periconceptionele foliumzuursuppletie aanbeveelt aan alle zwangere vrouwen om een gezonde zwangerschap te bevorderen (35), is de inname van foliumzuur niet verplicht, waardoor het een hoger risico op NTD kan geven.

Uw gegevens tonen aan dat voldragen baby’s geboren met spina bifida binnen het normale geboortegewicht vielen (Figuur 2C) zoals aangegeven door het Pediatric and Pregnancy Nutritional Surveillance System, Center for Disease Control and Prevention (CDC). Er zijn andere studies geweest die suggereren dat lage geboortegewichten groter waren bij NTD nakomelingen zonder het fenotype te specificeren (15, 36). Volgens de CDC moeten pasgeborenen meer dan 2,5 kg en minder dan 4 kg wegen (37).

Wat het geslacht betreft, hebben mannelijke patiënten meer dan de helft van het totale percentage, dat 59% bedroeg (Figuur 2D). Het aantal mannen was ook hoger in de meerderheid van de spina bifida subfenotypes (figuur 3B). De discrepantie kan worden gerelateerd aan de geografische factor waar mannen de algemene Maleisische bevolking domineren. In het jaar 2014-2016, had Maleisië 0,9 miljoen meer mannen in vergelijking met vrouwen (19). Dit resultaat is echter in tegenspraak met studies uit andere landen die stellen dat vrouwen meer vatbaar zijn voor NTD’s in vergelijking met mannen (38, 39). Recente rapporten uit Bangladesh laten ook een hogere prevalentie van spina bifida bij mannen zien (38, 40). Uit een bevolkingsonderzoek in het Verenigd Koninkrijk bleek dat het totale risico op aangeboren afwijkingen bij vrouwen lager is dan bij mannen. Ongeacht het fenomeen lijkt dit patroon te worden omgekeerd in NTD-gevallen waar vrouwen een hoger risico op NTD’s bij de geboorte hebben (41).

Uit onze bevindingen blijkt dat Maleisische patiënten het hoogste aantal spina bifida-gevallen (figuur 2E) registreren, vooral in myelomeningocele en spina bifida alleen subtypes (figuur 3A). In de vorige records van het Nationale Geboorteregister waren NTD’s het hoogst onder de inheemse bevolking van Sarawak en het laagst onder de Chinezen (22).

Education, Mobility, and the Issue of Management of Spina Bifida in Malaysia

Uw gegevens tonen aan dat een deel van onze spina bifida patiënten onderwijs volgde (36,07%, n = 22/61 van de patiënten variërend van 5 tot 16 jaar oud). De meesten van hen zijn in staat zich in te schrijven voor het nationale curriculum en deel te nemen aan het leerproces. Desondanks gingen twee patiënten om onbekende reden niet naar school en was meer dan de helft van het aantal patiënten onberekend in termen van onderwijs. Studies van Maleisische schoolgaande kinderen met een lichamelijke handicap, waaronder spina bifida, identificeerden tal van beperkingen om onderwijs te kunnen volgen, variërend van moeilijkheden met urine- of darmincontinentie, afhankelijke mobiliteit, ontoegankelijke schoolfaciliteiten en maatschappelijke of omgevingsbarrières (42, 43). Mobiliteit die werd bereikt door 32,84% (n = 22/67) van de patiënten, variërend van 4 tot 16 jaar oud, met behulp van rolstoelen, krukken en enkel-voet orthese zijn belangrijk om de mobiliteit van patiënten te behouden (44). Er is een correlatie tussen mobiliteit en het niveau van de laesie. Een hogere mate van laesie leidt tot meer mobiliteitsproblemen, zoals afhankelijke ambulantie, onbalans en gebruik van mobiliteitshulpmiddelen in vergelijking met patiënten met een lagere mate van laesie (42). Daarnaast worden de meeste spina bifida patiënten gediagnosticeerd met neurogene blaas disfunctie en zij vereisen een goede blaas behandeling (45). Hoewel wij geen gegevens hebben over de behandeling van de blaas bij onze patiënten, wordt het gebruik van schone intermitterende katheterisatie voornamelijk gebruikt ter voorkoming van nierschade (46). Het is opmerkelijk dat verschillende spina bifida patiënten een verschillende behandeling en beheer nodig hebben, omdat het afhangt van het niveau van de laesie en het type diagnose. Frontliners onder de medische gemeenschap zoals spoedeisende hulp artsen en huisartsen alsmede verloskundigen en gynaecologen moeten voortdurend worden opgeleid in de behandeling van spina bifida omdat het een veel voorkomende aandoening is. Alleen dan kunnen patiënten en ouders zo vroeg mogelijk worden opgeleid zodat de omgeving van de patiënt inclusief kan zijn en dat zij in staat zijn om uiteindelijk zelfstandig te leven (47).

Samenvatting

Uw gegevens laten zien dat de prevalentie van spina bifida hoger is in vergelijking met eerder gepubliceerde gegevens. Op basis van onze gegevens vonden wij dat bepaalde algemeen aanvaarde normen, zoals myelomeningocele, laesie aan de lumbale regio, en hoger voorkomen van niet-syndromale spina bifida in vergelijking met syndromale spina bifida van toepassing zijn op het Maleisische stedelijke scenario. Wij dringen aan op een nader en dieper begrip van de etiologie van spina bifida en suggereren dat het UMMC cohort nuttig kan zijn voor het begrijpen van spina bifida. Meer studies met betrekking tot het laatste voorkomen van spina bifida die heel Maleisië bestrijken zijn noodzakelijk en van het grootste belang om deze veel voorkomende misvorming van het centrale zenuwstelsel verder te begrijpen.

Ethics Statement

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen van de UMMC Medical Research Ethics Committee (MREC) met schriftelijke geïnformeerde toestemming van alle proefpersonen. Alle proefpersonen gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Het protocol werd goedgekeurd door de UMMC Medical Research Ethics Committee (MREC) (Ethiek nr: MEC Ref. No. 914.5).

Author Contributions

AS en SWM-Z bedachten en ontwierpen de experimenten, voerden de experimenten uit, analyseerden de gegevens, schreven het manuscript, en bereidden figuren en/of tabellen voor. RG analyseerde de gegevens, voerde statistische analyse, schreef het manuscript, en bereid figuren en / of tabellen. LB voerde de experimenten uit, analyseerde de gegevens, schreef het manuscript en stelde de figuren en/of tabellen op. TM-K bedacht en ontwierp de experimenten, droeg bij aan reagentia/materialen/analyse-instrumenten, beoordeelde conceptversies van het manuscript. JE en ZO hebben bijgedragen aan de reagentia/materialen/analyse-instrumenten en hebben concepten van het manuscript beoordeeld. DG en AA-B bedachten en ontwierpen de experimenten en beoordeelden conceptversies van het manuscript. AA-A bedachten en ontwierpen de experimenten, analyseerden de gegevens en beoordeelden conceptversies van het manuscript. NMA-A bedacht en ontwierp de experimenten, analyseerde de gegevens, bijgedragen reagentia / materialen / analyse-instrumenten, beoordeeld concepten van het manuscript, en schreef het manuscript.

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in de afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Funding

Gesteund door High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/062 (J-20011-73595) en UM.C/625/1/HIR/148/2 (J-20011-73843) van University of Malaya aan NMA-A, High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/MOHE/MED/08 (E-000032) van het Ministerie van Hoger Onderwijs Maleisië aan AA-A. en NMA-A, postdoctorale beurs van University of Malaya PPP PG153-2015B aan SWM-Z, NMA-A, PG252-2015B aan AS, NMA-A, PG137-2015A aan RG, NMA-A. De financiers hadden geen rol in de onderzoeksopzet, gegevensverzameling en analyse, beslissing tot publicatie, of voorbereiding van het manuscript.