Haemoglobine, niet hematocriet, moet de voorkeur worden gegeven voor de evaluatie van anemie bij nierpatiënten

Sir,

De laatste tijd is er enige discussie geweest over het optimale hematocrietniveau (Hct) dat het cardiovasculaire risico bij nierpatiënten tot een minimum beperkt, waarbij studies schijnbaar tegenstrijdige resultaten hebben opgeleverd. Nauwkeurige en reproduceerbare bewaking van de mate van anemie door het laboratorium is essentieel om geldige vergelijkingen te kunnen maken tussen gegevens die in verschillende niercentra zijn gegenereerd.

Traditioneel werd de anemie bij nierziekten uitsluitend bewaakt en beheerd met behulp van het Hct, maar hemoglobine (Hb) wordt als even nuttig beschouwd en deze tests werden door elkaar gebruikt. Wij zijn bezorgd over berichten betreffende de relatieve nauwkeurigheid van Hct voor het opsporen van bloedarmoede en wij hebben enkele vergelijkingen gemaakt van Hct-waarden die volgens verschillende methoden zijn geanalyseerd. Alle bloedmonsters werden verzameld in dipotassiumethylenediaminetetraacetic acid (K2EDTA) en werden binnen 5 uur na venapunctie geanalyseerd.

Wij vergeleken aanvankelijk de Hb- en Hct-waarden van 46 verse diagnostische bloedmonsters met behulp van onze ‘in house’ Coulter STKS cytometer (Coulter Electronics, Hialeah, FL) en ook de H2 cytometer (Technicon Instruments Corp). Alle cytometers berekenen Hct indirect door eerst het gemiddelde celvolume (MCV) elektronisch te schatten, maar de STKS en de H2 gebruiken verschillende werkingsprincipes: het populaire impedantieprincipe van celdeling en de meer recent beschikbare twee-hoek lichtverstrooiingstechnologie op iso-volumetrisch gesferde rode cellen, respectievelijk. Beide cytometers werden gekalibreerd zoals aanbevolen door de fabrikanten.

Volledig bloedbeeld Hct-niveaus gemeten op opeenvolgende diagnostische verzoeken met behulp van de STKS (0,396±0,081, gemiddelde±SD) varieerden van 0,255 tot 0,567 en verschilden significant van die verkregen met behulp van het Technicon H2-instrument (0,416±0,080) bij analyse met een gepaarde t-test (P<0,0001). De gelijktijdige Hb-concentraties van deze zelfde monsters, (13,9±3,0 en 13,6±3,1, respectievelijk) waren niet significant verschillend (P=>0,17).

Wij vergeleken vervolgens geautomatiseerde Hct-waarden (STKS Coulter) met een handmatige microhematocriet centrifugeermethode en een radio-isotopische verdunningsmethode waarbij wij gejodeerd (125I) humaan serumalbumine gebruikten. De microhematocrietmethode was een door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) goedgekeurde standaard. Microcapillaire rode cel kolom lengtes voor elk bloedmonster werden nauwkeurig gemeten (n=5, CV% <2) door microscopie. De bloedmonsters (n=121) werden geselecteerd om een breed bereik van Hct-waarden (0,215-0,664) door STKS te hebben en 60 van hen waren microcytair (MCV <80 fl). De verkregen Hct-waarden waren 0,438±0,105 (gemiddelde±SD) voor de gecentrifugeerde, 0,403±0,107 voor de geautomatiseerde cytometrische en 0,421±0,113 voor de isotopische verdunningsmethode voor analyse. De resultaten van alle drie methoden waren significant verschillend door een gepaarde t-toets (P<0,0001) en de verschillen worden uitgedrukt in Tabel 1.

De technische redenen voor de methodespecificiteit van Hct-waarden zijn complex . Kort gezegd zijn cytometers geen apparaten voor directe meting, maar vergelijkers die worden gekalibreerd met behulp van normale cellen. Er kunnen fouten optreden bij de elektronische meting van ijzergebrekkige rode cellen omdat de celmembranen minder flexibel zijn en de gemiddelde celhemoglobine (MCH) lager is dan bij normale cellen. Aanzienlijke Hct variaties zijn eerder waargenomen in renale bloedmonsters met behulp van cytometers met verschillende werkingsprincipes . De grootte van dergelijke abnormale cellen wordt altijd overschat bij gebruik van de traditionele centrifugeermethoden als gevolg van een toename van het volume plasma dat in de rode celkolom opgesloten zit (tabel 1), en moet worden bijgesteld. Wij waren van mening dat de isotopenbenadering, hoewel omslachtig, de meest nauwkeurige (100%) meting van het volume van de rode cellen zou geven (tabel 1).

Anderzijds worden de Hb-concentraties rechtstreeks gemeten met eenvoudige colorimetrische methoden die bij alle analyses, zowel manuele als geautomatiseerde, worden gebruikt. De hemoglobinemeting wordt nauwkeurig en precies gekalibreerd met behulp van de referentiemethode cyaanmethemoglobine, waarvoor internationale referentiepreparaten beschikbaar zijn. Wij beschouwen Hb als superieur aan Hct voor het monitoren van anemie vanwege de beschikbaarheid van deze internationale referentiestandaardpreparaten en vanwege de directheid en eenvoud van de testmethodologie. Voor Hct-metingen bestaan dergelijke referentiestandaarden niet en Hct-resultaten zijn methodespecifiek. Dit punt wordt benadrukt door het feit dat commerciële kwaliteitscontrolebloedpreparaten voor de ijking van cytometers zoals CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN) tabellen met Hct- (en MCV-)streefwaarden opleveren die methode- (of instrument-)specifiek zijn en aanzienlijk verschillen; de overeenkomstige Hb-streefwaarden zijn vrijwel identiek.

Een bijkomend voordeel van Hb voor anemiemonitoring is de relatieve stabiliteit ervan na venapunctie. Hct-waarden zullen stijgen met de leeftijd van het bloedmonster als gevolg van extracellulaire vloeistofopname, terwijl Hb-niveaus dat niet doen. Dit punt werd gemaakt in de onlangs gepubliceerde multi-center normale hematocriet proef in Noord-Amerika waar bloedmonsters werden verwerkt in één centraal laboratorium en Hct waarden voor binnenkomende monsters (sommige van oudere leeftijd) werden afgeleid van Hb waarden door vermenigvuldiging met 3 om Hct overschattingen te elimineren.

De belangrijke boodschap voor nefrologen is dat Hb altijd superieur is aan Hct voor het monitoren van de anemie van nierziekten omdat het kan worden gemeten met grotere nauwkeurigheid zowel binnen als tussen laboratoria. Hemoglobine en Hct zijn beide uitstekende correlaten van anemie en correleren goed met elkaar. Hct-resultaten zijn echter methode-specifiek, terwijl Hb-resultaten dat niet zijn. Bovendien kan ijzertekort de discrepanties tussen de resultaten van verschillende technieken voor de meting van Hct vergroten. Hemoglobine-metingen worden even weinig beïnvloed door variabelen zoals de hydratatiestatus van nierpatiënten als door de vorm van de rode cellen. Bijgevolg maakt Hb-monitoring een fijnere controle mogelijk bij de klinische behandeling van individuele nierpatiënten en zou het gemakkelijker moeten zijn om geldige vergelijkingen te maken tussen klinische gegevens die in verschillende niercentra zijn gegenereerd.

.