Sen A. Universele gezondheidszorg: de betaalbare droom. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Twintighonderd jaar geleden verliet de jonge Gautama Boeddha zijn vorstelijke huis, in de uitlopers van de Himalaya, in een staat van onrust en kwelling. Waarover was hij zo verontrust? Wij leren uit zijn biografie dat hij in het bijzonder ontroerd was door het zien van de straffen van een slechte gezondheid – door het zien van sterfelijkheid (een lijk dat naar crematie wordt gebracht), ziekte (een persoon die ernstig door ziekte wordt getroffen), en invaliditeit (een persoon die door ouderdom zonder hulp wordt aangetast en verwoest). Gezondheid is door de geschiedenis heen een van de voornaamste bekommernissen van de mens geweest. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat gezondheidszorg voor iedereen – universele gezondheidszorg (UHC) – in de meeste landen ter wereld een zeer aantrekkelijke sociale doelstelling is, zelfs in de landen die nog niet ver gevorderd zijn met de daadwerkelijke verstrekking ervan.
De gebruikelijke reden die wordt gegeven voor het niet trachten te voorzien in universele gezondheidszorg in een land is armoede. De Verenigde Staten, die het zich zeker kunnen veroorloven alle Amerikanen een gezondheidszorg van een behoorlijk hoog niveau te bieden, zijn uitzonderlijk wat betreft de populariteit van het standpunt dat elke vorm van openbare invoering van universele gezondheidszorg op de een of andere manier onaanvaardbare inbreuken op het privé-leven moet inhouden. Er is een aanzienlijke politieke complexiteit in het verzet tegen UHC in de VS, vaak geleid door de medische zakenwereld en gevoed door ideologen die willen dat “de overheid uit ons leven verdwijnt”, en ook in het systematisch kweken van een diep wantrouwen tegen elke vorm van nationale gezondheidszorg, zoals gebruikelijk is in Europa (“gesocialiseerde geneeskunde” is nu een term van afschuw in de VS)
.S.)
Een van de eigenaardigheden in de hedendaagse wereld is ons verbazingwekkend falen om adequaat gebruik te maken van de beleidslessen die kunnen worden getrokken uit de verscheidenheid van ervaringen die de heterogene wereld reeds biedt. Er is veel bewijs van de grote bijdragen die UHC kan leveren in het verbeteren van het leven van mensen, en ook (en dit is zeer belangrijk) in het verbeteren van economische en sociale kansen – met inbegrip van het vergemakkelijken van de mogelijkheid van duurzame economische groei (zoals sterk is aangetoond in de ervaring van Zuidoost-Aziatische landen, zoals Japan, Zuid-Korea, Taiwan, Singapore en, meer recent, China).
Daarnaast heeft een aantal arme landen door hun baanbrekend overheidsbeleid laten zien dat basisgezondheidszorg voor iedereen op een opmerkelijk goed niveau en tegen zeer lage kosten kan worden verstrekt, als de samenleving, met inbegrip van de politieke en intellectuele leiding, haar zaakjes voor elkaar krijgt. Er zijn vele voorbeelden van dergelijke successen in de wereld. Geen van deze individuele voorbeelden is vlekkeloos en elk land kan leren van de ervaringen van anderen. Niettemin bieden de lessen die uit deze pioniersstappen kunnen worden getrokken een solide basis voor de veronderstelling dat de verstrekking van universele gezondheidszorg over het algemeen een haalbaar doel is, zelfs in de armere landen. Een onzekere glorie: India and its Contradictions, mijn boek dat ik samen met Jean Drèze heb geschreven, bespreekt hoe het overwegend rommelige gezondheidszorgsysteem van het land enorm kan worden verbeterd door lessen te trekken uit goed presterende naties in het buitenland, en ook uit de contrasterende prestaties van verschillende deelstaten binnen India die een verschillend gezondheidsbeleid hebben gevoerd.
In de afgelopen drie decennia hebben verschillende studies de ervaringen onderzocht van landen waar doeltreffende gezondheidszorg tegen lage kosten wordt verstrekt aan het grootste deel van de bevolking. De eerste plaatsen die uitvoerig werden bestudeerd waren China, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba en de Indiase deelstaat Kerala. Sindsdien zijn de voorbeelden van succesvolle UHC – of iets wat daar dicht bij in de buurt komt – uitgebreid en kritisch onderzocht door gezondheidsdeskundigen en empirische economen. Goede resultaten van universele zorg zonder dat de economie failliet gaat – integendeel – zijn te zien in de ervaringen van vele andere landen. Daartoe behoren de opmerkelijke prestaties van Thailand, dat sinds anderhalf decennium een krachtig politiek engagement heeft om een goedkope, betrouwbare gezondheidszorg voor iedereen te verstrekken.
De ervaring van Thailand met universele gezondheidszorg is voorbeeldig, zowel wat betreft het bevorderen van de gezondheidsprestaties over de hele linie als wat betreft het verminderen van de ongelijkheden tussen klassen en regio’s. Vóór de invoering van UHC in 2001 was er een redelijk goede verzekeringsdekking voor ongeveer een kwart van de bevolking. Tot deze bevoorrechte groep behoorden goed opgeleide overheidsambtenaren, die in aanmerking kwamen voor een ziektekostenregeling voor ambtenaren, en werknemers in de georganiseerde particuliere sector, die vanaf 1990 een verplichte socialezekerheidsregeling had en enige overheidssubsidie ontving. In de jaren negentig kwamen er nog enkele regelingen voor overheidssubsidie, maar die bleken jammerlijk ontoereikend. Het grootste deel van de bevolking was voor medische zorg nog steeds grotendeels afhankelijk van eigen betalingen. In 2001 voerde de regering echter een “30 baht universeel dekkingsprogramma” in dat voor het eerst de hele bevolking dekte, met de garantie dat een patiënt niet meer dan 30 baht (ongeveer 60 pence) per bezoek voor medische zorg hoefde te betalen (er is een vrijstelling voor alle kosten voor de armere lagen van de bevolking – ongeveer een kwart).
Het resultaat van de universele gezondheidszorg in Thailand is een aanzienlijke daling van het sterftecijfer (vooral van zuigelingen en kinderen, met een zuigelingensterfte van slechts 11 per 1.000) en een opmerkelijke stijging van de levensverwachting, die nu meer dan 74 jaar bedraagt bij de geboorte – een grote prestatie voor een arm land. Ook zijn de historische verschillen in kindersterfte tussen de armere en rijkere regio’s van Thailand op verbazingwekkende wijze verdwenen; zozeer zelfs dat het lage kindersterftecijfer van Thailand nu wordt gedeeld door de armere en rijkere delen van het land.
Er kunnen ook krachtige lessen worden getrokken uit wat is bereikt in Rwanda, waar de gezondheidswinst van de universele dekking verbazingwekkend snel is geweest. Het land, dat in 1994 werd verwoest door een genocide, heeft zichzelf heropgebouwd en een gezondheidszorgstelsel opgezet dat voor iedereen toegankelijk is, met een op gelijkheid gericht nationaal beleid dat zich richt op sociale cohesie en ontwikkeling waarbij de mens centraal staat. De vroegtijdige sterfte is sterk gedaald en de levensverwachting is sinds het midden van de jaren negentig zelfs verdubbeld. Na proefprojecten in drie districten met een op de gemeenschap gebaseerde ziektekostenverzekering en op prestaties gebaseerde financieringssystemen, werd de dekking van de gezondheidszorg in 2004 en 2005 opgeschaald tot het hele land. Zoals de Rwandese minister van Volksgezondheid Agnes Binagwaho, de Amerikaanse medisch antropoloog Paul Farmer en hun co-auteurs bespreken in Rwanda 20 Years on: Investing in Life, een paper gepubliceerd in de Lancet in juli 2014: “Investeren in gezondheid heeft gedeelde economische groei gestimuleerd, omdat burgers langer leven en met meer capaciteit om het leven na te streven dat zij waarderen.”
De ervaringen van veel andere landen bieden ook goede lessen, van Brazilië en Mexico (die onlangs UHC met redelijk succes hebben geïmplementeerd) tot Bangladesh en de Indiase staten Himachal Pradesh en Tamil Nadu (met vooruitgang in de richting van de universele dekking die al door Kerala is bereikt). De snelle vooruitgang die Bangladesh heeft geboekt maakt duidelijk hoe doeltreffend het is om vrouwen een belangrijke rol te geven bij de verstrekking van gezondheidszorg en onderwijs, in combinatie met de rol die vrouwelijke werknemers hebben gespeeld bij de verspreiding van kennis over doeltreffende gezinsplanning (het vruchtbaarheidscijfer in Bangladesh is sterk gedaald van ruim boven de vijf kinderen per paar tot 2,2 kinderen per paar, vrij dicht bij het vervangingsniveau van 2,1). Om een andere empirisch waargenomen invloed buiten beschouwing te laten: Tamil Nadu laat zien wat de voordelen zijn van efficiënt beheerde overheidsdiensten voor iedereen, zelfs wanneer het aanbod van die diensten betrekkelijk mager is. De bevolking van Tamil Nadu heeft bijvoorbeeld veel profijt gehad van de uitstekend georganiseerde mid-dagmaaltijden op scholen en van het uitgebreide systeem van voeding en gezondheidszorg voor kleuters.
De boodschap dat serieuze pogingen om een universele gezondheidszorg in te stellen – of daar zelfs maar naar toe te werken – opvallend lonend kunnen zijn, is moeilijk te missen. De kritische ingrediënten voor succes die uit deze studies naar voren zijn gekomen, blijken te bestaan uit een vastberaden politieke toezegging om universele gezondheidszorg te verstrekken, werkbare basisgezondheidszorg en preventieve diensten die een zo groot mogelijk deel van de bevolking bestrijken, serieuze aandacht voor goed bestuur in de gezondheidszorg en ondersteunende openbare diensten en het regelen van effectief schoolonderwijs voor iedereen. Het belangrijkste is misschien wel dat vrouwen veel meer dan gebruikelijk is in ontwikkelingslanden worden betrokken bij de gezondheidszorg en het onderwijs.
De vraag kan echter worden gesteld: hoe wordt universele gezondheidszorg betaalbaar in arme landen? Sterker nog, hoe is UHC betaalbaar geworden in die landen of staten die zijn ingegaan tegen de wijdverbreide en vastgeroeste overtuiging dat een arm land eerst rijk moet worden voordat het in staat is de kosten van gezondheidszorg voor iedereen te dragen? Het zogenaamde gezond-verstand-argument dat een arm land geen UHC kan bieden, is echter gebaseerd op een ruwe en onjuiste economische redenering.
De eerste – en misschien wel de belangrijkste – factor die door de nee-zeggers over het hoofd wordt gezien, is het feit dat op basisniveau gezondheidszorg een zeer arbeidsintensieve activiteit is, en dat in een arm land de lonen laag zijn. Een arm land heeft misschien minder geld te besteden aan gezondheidszorg, maar het hoeft ook minder uit te geven om dezelfde arbeidsintensieve diensten te verlenen (veel minder dan wat een rijkere economie met hogere lonen zou moeten betalen). Geen rekening houden met de implicaties van grote loonverschillen is een grove nalatigheid die de discussie over de betaalbaarheid van arbeidsintensieve activiteiten zoals gezondheidszorg en onderwijs in economieën met lage lonen vertekent.
Ten tweede kan het van de economische middelen van een land afhangen hoeveel gezondheidszorg aan iedereen kan worden verstrekt, maar wat binnen de middelen van een land betaalbaar is, kan nog steeds doeltreffender en billijker worden verstrekt door middel van een universele dekking. Gezien de zeer ongelijke inkomensverdeling in veel economieën, kan het zeer inefficiënt en oneerlijk zijn om de verdeling van de gezondheidszorg volledig te laten afhangen van het vermogen van mensen om medische diensten te kopen. UHC kan niet alleen leiden tot een grotere rechtvaardigheid, maar ook tot een veel grotere algemene gezondheidsprestatie voor het land, omdat het verhelpen van veel van de gemakkelijkst te genezen ziekten en het voorkomen van gemakkelijk te vermijden kwalen buiten het out-of-pocket systeem vallen, vanwege het onvermogen van de armen om zelfs de meest elementaire gezondheidszorg en medische aandacht te betalen.
Het is ook goed hier op te merken, zoals Europese voorbeelden rijkelijk illustreren, dat het aanbieden van UHC verenigbaar is met het toestaan van extra diensten voor de bijzonder welgestelden (of degenen met een extra ziektekostenverzekering), en de eisen van UHC moeten onderscheiden worden van de ethiek van het streven naar volledige gelijkheid. Hiermee wil ik niet ontkennen dat het zoveel mogelijk wegwerken van ongelijkheid een belangrijke waarde is – een onderwerp waarover ik vele decennia heb geschreven. Vermindering van economische en sociale ongelijkheid is ook instrumenteel van belang voor een goede gezondheid. Het definitieve bewijs hiervoor wordt geleverd door het werk van Michael Marmot, Richard Wilkinson en anderen over de “sociale determinanten van gezondheid”, waaruit blijkt dat grote ongelijkheden schadelijk zijn voor de gezondheid van de minderbedeelden in de samenleving, zowel door hun levensstijl te ondermijnen als door hen vatbaar te maken voor schadelijke gedragspatronen, zoals roken en overmatig drinken. Toch moet onderscheid worden gemaakt tussen de ethiek van een universele dekking van de gezondheidszorg en de waarde van het wegwerken van ongelijkheid in het algemeen, waarvoor veel radicalere economische en sociale veranderingen nodig zouden zijn dan voor een universele dekking van de gezondheidszorg nodig is. Gezondheidszorg voor allen kan betrekkelijk gemakkelijk worden ingevoerd, en het zou zonde zijn de verwezenlijking ervan uit te stellen totdat deze kan worden gecombineerd met de complexere en moeilijkere doelstelling van het opheffen van alle ongelijkheid.
Ten derde worden veel medische en gezondheidsdiensten gedeeld, in plaats van uitsluitend door elk individu afzonderlijk te worden gebruikt. Een epidemiologische interventie bereikt bijvoorbeeld veel mensen die in dezelfde buurt wonen, in plaats van slechts één persoon tegelijk. Gezondheidszorg heeft dus sterke componenten van wat in de economie een “collectief goed” wordt genoemd, dat typisch zeer inefficiënt wordt toegewezen door het zuivere marktsysteem, zoals uitvoerig is besproken door economen zoals Paul Samuelson. De dekking van meer mensen samen kan soms minder kosten dan de dekking van een kleiner aantal individueel.
Vierde: vele ziekten zijn besmettelijk. Universele dekking voorkomt de verspreiding ervan en verlaagt de kosten door betere epidemiologische zorg. Dit punt, toegepast op afzonderlijke regio’s, wordt al zeer lang erkend. De verovering van epidemieën is in feite bereikt door niemand onbehandeld te laten in regio’s waar de verspreiding van infecties wordt bestreden. De overdracht van ziekten van regio tot regio en natuurlijk van land tot land heeft de laatste jaren de kracht van dit argument vergroot.
Op dit moment veroorzaakt de ebola-pandemie zelfs onrust in delen van de wereld die ver verwijderd zijn van de plaats van oorsprong in West-Afrika. De VS hebben bijvoorbeeld veel dure maatregelen genomen om de verspreiding van ebola binnen de eigen grenzen te voorkomen. Indien er in de landen van oorsprong van de ziekte een doeltreffende UHC was geweest, had dit probleem kunnen worden beperkt of zelfs geëlimineerd. Naast de lokale voordelen van UHC in een land, zijn er dus ook globale voordelen. De berekening van de uiteindelijke economische kosten en baten van de gezondheidszorg kan een veel complexer proces zijn dan de universaliteitsontkenners ons willen doen geloven.
Bij gebrek aan een redelijk goed georganiseerd systeem van openbare gezondheidszorg voor iedereen, worden veel mensen getroffen door te dure en inefficiënte particuliere gezondheidszorg. Zoals vele economen, met name Kenneth Arrow, hebben geanalyseerd, kan er op het gebied van de medische zorg geen goed geïnformeerd concurrentieel marktevenwicht bestaan, wegens wat economen “asymmetrische informatie” noemen. Patiënten weten doorgaans niet welke behandeling zij nodig hebben voor hun kwalen, of welk geneesmiddel zou werken, of zelfs wat de arts hun precies als remedie geeft. Anders dan op de markt voor vele goederen, zoals overhemden of paraplu’s, weet de koper van een medische behandeling veel minder dan de verkoper – de arts – weet, en dit doet afbreuk aan de efficiëntie van de marktconcurrentie. Dit geldt ook voor de markt voor ziektekostenverzekeringen, aangezien verzekeringsmaatschappijen niet volledig kunnen weten wat de gezondheidstoestand van patiënten is. Dit maakt de markten voor particuliere ziektekostenverzekeringen onontkoombaar inefficiënt, zelfs in termen van de enge logica van markttoewijzing. Daar komt nog het veel grotere probleem bij dat particuliere verzekeringsmaatschappijen, indien zij niet door regelgeving worden ingeperkt, er een groot financieel belang bij hebben patiënten uit te sluiten die als “risicovol” worden beschouwd. Dus op de een of andere manier moet de overheid een actieve rol spelen om UHC te laten werken.
Het probleem van asymmetrische informatie geldt voor de verstrekking van medische diensten zelf. Het maakt de mogelijkheid van uitbuiting van de relatief onwetenden tot een waarschijnlijk resultaat, zelfs wanneer er overvloedige concurrentie op de markt is. En wanneer medisch personeel schaars is, zodat er ook niet veel concurrentie is, kan dit de situatie van de koper van medische behandeling nog erger maken. Wanneer de zorgverlener bovendien zelf niet is opgeleid (zoals vaak het geval is in veel landen met gebrekkige gezondheidsstelsels), wordt de situatie nog erger. Bijgevolg blijven, bij gebrek aan een goed georganiseerd openbaar gezondheidsstelsel dat iedereen dekt, vele patiënten, aan wie geen alternatief wordt geboden, kwetsbaar voor uitbuiting door gewetenloze individuen die oplichterij en kwakzalverij op robuuste wijze combineren
Terwijl dergelijke betreurenswaardige toestanden in een aantal landen voorkomen, zijn er andere landen (of staten binnen landen) die, zoals reeds is besproken, de vruchten plukken van een functionerend universeel openbaar gezondheidsstelsel – met betere gezondheidsprestaties en ook een grotere ontwikkeling van de menselijke capaciteiten. In sommige landen – bijvoorbeeld India – zien we beide systemen naast elkaar functioneren in verschillende deelstaten van het land. Een staat als Kerala biedt een redelijk betrouwbare basisgezondheidszorg voor iedereen via openbare diensten – Kerala was enkele decennia geleden pionier op het gebied van universele gezondheidszorg in India, via uitgebreide openbare gezondheidsdiensten. Aangezien de bevolking van Kerala rijker is geworden – deels als gevolg van de universele gezondheidszorg en het feit dat bijna iedereen kan lezen en schrijven – kiezen veel mensen er nu voor om meer te betalen en aanvullende particuliere gezondheidszorg te ontvangen. Maar aangezien deze particuliere diensten moeten concurreren met wat de staat biedt, en zelfs beter hun best moeten doen om hun kosten te rechtvaardigen in een regio met wijdverbreide medische kennis en medische mogelijkheden, is de kwaliteit van de particuliere medische diensten daar ook meestal beter dan waar er geen concurrentie is van openbare diensten en een laag niveau van openbaar onderwijs. In staten als Madhya Pradesh of Uttar Pradesh daarentegen zijn er tal van voorbeelden van uitbuiting en inefficiënte gezondheidszorg voor het grootste deel van de bevolking.
Een stelsel van universele gezondheidszorg heeft ook het voordeel dat het zich kan richten op medische zorg die van vitaal belang is, maar vaak wordt genegeerd, en op relatief goedkope poliklinische zorg wanneer een ziekte vroegtijdig aandacht krijgt. Bij gebrek aan systematische zorg voor iedereen kunnen ziekten zich vaak ontwikkelen, waardoor de behandeling ervan veel duurder wordt en vaak een intramurale behandeling, zoals een operatie, vereist. De ervaring in Thailand laat duidelijk zien hoe de behoefte aan duurdere procedures sterk kan dalen als er meer aandacht is voor preventieve zorg en vroegtijdig ingrijpen. Goede gezondheidszorg vereist systematische en alomvattende aandacht, en als er geen betaalbare gezondheidszorg voor iedereen is, worden ziekten veel moeilijker en veel duurder te behandelen. Als de verbetering van de rechtvaardigheid een van de beloningen van een goed georganiseerde universele gezondheidszorg is, dan is de verbetering van de doeltreffendheid van de medische zorg zeker een andere.
Het pleidooi voor UHC wordt vaak onderschat omdat men niet voldoende beseft wat een goed georganiseerde en betaalbare gezondheidszorg voor iedereen kan doen om het leven van de mensen te verrijken en te verbeteren. Het is één ding om te aanvaarden dat de wereld op dit ogenblik misschien niet over de middelen en de handigheid beschikt om de beste medische zorg aan iedereen te verstrekken, maar dat is geen reden om niet te zoeken naar manieren om daar wel naar toe te werken, noch een reden om te weigeren te voorzien in wat op dit ogenblik gemakkelijk kan worden verstrekt voor iedereen. In deze context is het ook nodig om een belangrijke herinnering in gedachten te houden, vervat in Paul Farmer’s boek Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: “Claims that we live in an era of limited resources fail to mention that these resources happen to be less limited now than ever before in human history.
Daarnaast moeten we nota nemen van de tweeledige rol van gezondheidszorg in het direct beter maken van ons leven – het verminderen van onze verarming op manieren die voor alle mensen van belang zijn – en ook het helpen uitroeien van armoede, beoordeeld zelfs in zuiver economische termen. De vermindering van de economische armoede is gedeeltelijk het gevolg van de grotere productiviteit van een gezonde en goed opgeleide bevolking, die leidt tot hogere lonen en grotere beloningen voor efficiënter werk, maar ook omdat de gezondheidszorg het minder waarschijnlijk maakt dat kwetsbare, onverzekerde mensen berooid raken door medische kosten die hun middelen ver te boven gaan. Ook hier toont de ervaring van Thailand aan hoe de armoede ten gevolge van medische kosten snel kan dalen zodra UHC is ingevoerd.
De wederzijdse ondersteuning die gezondheidszorg en economische ontwikkeling kunnen bieden is zeer uitvoerig aangetoond door de resultaten van UHC-georiënteerd beleid in Zuidoost-Azië, van Japan tot Singapore. Het complementaire karakter van gezondheidsbevordering en economische vooruitgang wordt ook geïllustreerd door de vergelijkende ervaringen van verschillende deelstaten binnen India. Ik herinner me dat ik 40 jaar geleden vermanend werd toegesproken toen ik mijn steun uitsprak voor de inspanningen van Kerala om een door de staat gesteunde gezondheidszorg voor iedereen tot stand te brengen. Mij werd met klem gezegd dat deze strategie onmogelijk kon werken, omdat Kerala toen een van de armste deelstaten van India was. De stelling van onbetaalbaarheid werd echter om reeds besproken redenen ten onrechte aangevoerd. Ondanks zijn armoede slaagde Kerala erin een doeltreffend UHC-programma uit te voeren dat er in grote mate toe bijdroeg dat Kerala, naast andere gezondheidsprestaties, de langste levensverwachting in India en de laagste percentages zuigelingen- en kindersterfte had. Maar naast deze zogenaamde “sociale verwezenlijkingen” kon men zelfs in die begindagen nog stellen – ondanks de hoon van de tegenstanders van UHC – dat Kerala met de hulp van een beter opgeleide en gezondere beroepsbevolking ook in staat zou zijn om sneller te groeien in zuiver economische termen. Er zijn immers geen invloeden die de arbeidsproductiviteit zo sterk verhogen als gezondheid, onderwijs en het aanleren van vaardigheden – een fundamenteel verband waaraan Adam Smith veel aandacht heeft geschonken.
Dit is ook werkelijk gebeurd. In feite heeft de voorheen arme deelstaat Kerala, met zijn universele gezondheidszorg en universeel onderwijs, nu het hoogste inkomen per hoofd van de bevolking van alle deelstaten in India. Tamil Nadu en Himachal Pradesh, die beide aanzienlijke stappen hebben gezet in de richting van onderwijs en basisgezondheidszorg voor iedereen, hebben beide bewonderenswaardige vooruitgang geboekt en behoren nu stevig tot de rijkere Indiase deelstaten.
Er zijn dus voldoende aanwijzingen dat universele gezondheidszorg niet alleen de gezondheid van mensen sterk verbetert, maar dat de voordelen ervan veel verder gaan dan gezondheid. Er bestaat inderdaad een sterk verband tussen gezondheid en economische prestaties, en we hebben alle reden om het overheidsbeleid te baseren op een goed begrip van de aard en de reikwijdte van wat duidelijk een positieve onderlinge afhankelijkheid is. Dit alles is geen mysterie, gezien het centrale belang van gezondheid voor een beter leven en voor de vergroting van de menselijke vermogens.