Trichotillomania (TTM) is verontrustend voor pediatrische patiënten die aan hun haar trekken en voor hun ouders die zich hulpeloos voelen om het destructieve gedrag te stoppen. Haartrekken met psychiatrische comorbiditeit vereist uitgebreide beoordeling en behandeling, maar we hebben ontdekt dat cognitieve gedragstherapie (CGT) alleen kinderen en adolescenten met ongecompliceerde TTM kan helpen.
Dit artikel beschrijft een typische patiënt met milde tot matige TTM bij adolescenten en de CBT-benadering in drie stappen – bewustwordingstraining, stimuluscontrole en gewoonteomkering – die wij effectief vinden bij het verminderen van haartrekken bij kinderen.
Jane, 12 jaar, werd door haar huisarts naar onze kliniek verwezen nadat een 8 weken durende proef met fluoxetine, 80 mg/d, haar haartrekken niet had kunnen stoppen. Jane, die rechtshandig is, trekt al 2 jaar aan haar haar, vooral in de rechter voorhoofdhuid. Haar schaamte over het haarverlies maakt haar terughoudend om deel te nemen aan sociale activiteiten. Een dermatoloog vond geen medische oorzaak voor haar gedrag, zoals alopecia of folliculitis.
Jane’s ouders zeggen dat ze geen voorgeschiedenis heeft van een belangrijke stemmingsstoornis of angst. Haar haren trekken veroorzaakt aanzienlijke “spanning en stress” voor alle gezinsleden.
WAAROM TREKKEN PATIËNTEN HAAR?
Cognitief-gedragstheorie suggereert dat chronische TTM ontstaat als een normale reactie op stress die vaak aan het persoonlijke en sociale bewustzijn ontsnapt, maar geleidelijk in frequentie en ernst toeneemt (kader).1-8 Zo wordt haar trekken geassocieerd met interne en externe signalen door conditionering en wordt het voornamelijk in stand gehouden door positieve bekrachtiging. Haartrekdrang die door trekken wordt versterkt, versterkt de behoefte om te trekken, waardoor de gedragscyclus wordt bestendigd.
Een genetisch verband? Familiair onderzoek heeft TTM in verband gebracht met een verhoogde mate van obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) of andere buitensporige gewoonten – zoals nagelbijten of huidpikken – bij eerstegraads familieleden.6,9,10 Neuro-imaging van personen met TTM heeft hyperactiviteit aangetoond in het linker cerebellum en de rechter superieure pariëtale kwab11 , evenals mogelijke structurele afwijkingen in het linker putamen,12 de linker inferieure frontale gyrus, en de rechter cluneale cortex.13
Deze bevindingen wijzen echter niet noodzakelijkerwijs op reeds bestaande hersenpathologie. Misschien leidt TTM tot veranderingen in de hersenstructuur of -functie, of kunnen zowel TTM als de hersenafwijkingen worden veroorzaakt door een andere, nog onbekende variabele.
Verlaagde pijngevoeligheid. Patiënten met TTM melden vaak dat haar trekken niet pijnlijk is,2 hoewel we vermoeden dat personen zonder TTM het daar niet mee eens zijn en er geen plezier aan beleven. Veranderingen in pijngevoeligheid kunnen de bekrachtigende kwaliteit van het trekgedrag beïnvloeden. Een mogelijk mechanisme voor zulke veranderingen is upregulatie van het endogene opioïde systeem; er zijn intrigerende aanwijzingen dat opioïde receptorantagonisten zoals naltrexon het trekken kunnen verminderen.14
Box
Trichotillomanie (TTM) is een impulscontrolestoornis die wordt gekenmerkt door herhaaldelijk aan de haren trekken,1 en ontstaat meestal tijdens de adolescentie. In een grote klinische steekproef van volwassen haartrekkers was de gemiddelde beginleeftijd 13 jaar.2 Een zeer vroeg begin (voor de leeftijd van 5 jaar) kan een meer goedaardige vorm van TTM zijn die de neiging heeft spontaan af te nemen en weinig of geen therapeutische interventie vereist.3
Ondanks de afwezigheid van lichaamshaar bij prepuberale kinderen, zijn hun trekpatronen consistent met die van volwassenen. De hoofdhuid is de meest voorkomende plaats om te trekken, gevolgd door de wimpers en de wenkbrauwen.4
Psychiatrische comorbiditeit. In twee studies die psychiatrische comorbiditeit in pediatrische klinische steekproeven evalueerden, had 60% tot 70% van de kinderen en tieners met TTM ten minste één comorbide as I stoornis.5,6 Storende gedragsstoornissen kwamen het meest voor in één studie,6 terwijl een overbezorgdheidsstoornis het meest voorkwam in de andere.5 In een grote klinische steekproef van volwassenen met TTM voldeed 51% aan de criteria voor comorbide depressie.2
Vroegtijdige identificatie en behandeling van TTM wordt aanbevolen vanwege de verontrustende aard van de stoornis en het sociale stigma. Vroegtijdige interventies kunnen ook helpen om latere psychiatrische comorbiditeit en functionele beperkingen bij volwassenen te voorkomen, hoewel er geen studies zijn gedaan om dit voordeel aan te tonen.7,8
De pijntolerantie op de voorkeursplek van het trekken is echter niet bestudeerd. Bij patiënten die pijn voelen bij het haartrekken, kan de pijn zelf het gedrag versterken door het individu af te leiden van negatieve emotionele of fysiologische toestanden.15
CASE CONTINUED:
Jane en haar ouders zijn het erover eens dat ze 5 tot 8 keer per dag aan haar haar trekt, een haar per keer met haar rechter wijsvinger en duim, terwijl ze huiswerk maakt of tv kijkt. De aanleiding, zegt ze, is “jeuk” op haar hoofdhuid; “soms verlicht trekken de jeuk”. Ze slaagt er 9 van de 10 keer niet in om te voorkomen dat ze aan haar haar trekt.
Tabel 1
Haar trekken definiëren: Wat te vragen aan de pediatrische patiënt
| Responsbeschrijving | Hoe vaak trekt u elke dag aan uw haar? |
| Hoeveel haren trekt u elke keer? | |
| Van welke lichaamsdelen trekt u haren? | |
| Wat zijn alle stappen die bij het trekken komen kijken (Het hoofd aanraken voor het trekken? Een haar per keer trekken met duim en wijsvinger? | |
| Responsdetectie | Onder welke omstandigheden voelt u de drang om te trekken? |
| Hoe sterk is de drang op een schaal van 1 tot 10, waarbij 10 de grootste intensiteit is die u ooit heeft gevoeld? | |
| Hoe probeert u de drang om te trekken te weerstaan en te overwinnen? | |
| Precursoren | Externe signalen (trekt u als u uzelf in de spiegel bekijkt?) |
| Interne signalen (trekt u als u zenuwachtig bent?) | |
| Hoge-risico-situaties | Wat doet u meestal als u de neiging krijgt om te trekken? (Lezen, telefoneren, TV kijken, computeren, enz.) |
| Gevolgen die het gedrag versterken | Trekt u om lichamelijke sensaties (zoals jeuk) op de plaats van het trekken te verminderen? |
| Maakt u zich minder verdrietig of maakt u zich minder zorgen over problemen thuis of op school? | |
| Trekt u om een gelijkmatiger haarlijn te krijgen? |