Het gebruik van centrale veneuze katheters voor IV-therapie

Centrale veneuze katheters (CVC’s) worden gebruikt in een grote verscheidenheid van settings. In de acute zorg maken zij een snelle en betrouwbare intraveneuze toediening van geneesmiddelen en vloeistoffen mogelijk en worden zij gebruikt om de centrale veneuze druk te controleren. Op andere gebieden, zoals kankerzorg, kunnen ze worden gebruikt voor patiënten die langdurige, continue of herhaalde intraveneuze behandelingen ondergaan, zoals chemotherapie, en voor bloedafname.

De term CVC verwijst naar elke intraveneuze katheter waarvan het uiteinde in een grote centrale ader ligt, waardoor wat “centrale toegang” wordt genoemd. De punt van de katheter moet in de vena cava superior worden geplaatst, net boven de rechterboezem (Todd, 1998), waar de bloedstroom rond de katheter veel groter is dan in een perifere ader. Dit betekent dat irriterende geneesmiddelen of vloeistoffen gemakkelijk kunnen worden toegediend zonder de aderwand te beschadigen.

In deze reeks worden vier soorten CVC besproken: centraal ingebrachte CVC’s, getunnelde CVC’s, perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC’s) en implanteerbare poorten. De keuze van het hulpmiddel hangt af van het doel waarvoor het bestemd is, hoewel de voorkeur van de patiënt een belangrijke factor kan zijn bij langetermijnkatheters. De meeste CVC’s zijn verkrijgbaar in verschillende maten met enkelvoudige of meervoudige lumen.

Met meervoudige lumenlijnen biedt elk lumen onafhankelijke toegang tot de veneuze circulatie. Hierdoor kunnen twee incompatibele geneesmiddelen of vloeistoffen gelijktijdig worden toegediend. Als algemeen principe moeten de diameter van het lumen en het aantal lumen tot een minimum worden beperkt, aangezien katheters met een grotere diameter en meerdere lumen in verband worden gebracht met een hoger risico op infectie en trombose (Jones, 1998). In zeer afhankelijke settings worden echter meestal lijnen met een grote diameter en meerdere lumens gebruikt, omdat deze essentieel zijn voor de behandeling van acuut zieke patiënten.

Een andere kwestie waarmee degenen die CVC’s kopen en selecteren te maken krijgen, is het materiaal waarvan zij zijn gemaakt. Onderzoek suggereert een mogelijk voordeel van het gebruik van katheters die geïmpregneerd zijn met een antiseptische of antimicrobiële coating (Pearson en Abrutyn, 1997), hoewel dit controversieel is. De richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid (2001) suggereren het gebruik van met antimicrobiële middelen geïmpregneerde katheters, maar alleen op korte termijn voor patiënten met een hoog infectierisico.

Centraal ingebrachte niet-tunnelled CVC’s

Centraal ingebrachte niet-tunnelled CVC’s worden meestal gebruikt voor patiënten in een acute omgeving waar de katheter slechts enkele dagen of weken nodig zal zijn. De katheter kan worden ingebracht als reactie op een noodgeval of een geplande gebeurtenis. Deze lijnen worden gewoonlijk ingebracht via de subclavische, jugulaire of femorale venen (Todd, 1998) en op de huid van de patiënt vastgemaakt met niet-oplosbare hechtingen. Ze kunnen één of meerdere lumens hebben en elk lumen is voorzien van een klem.

Tunnelled CVC’s

Tunnelled CVC’s worden vaak Hickman-lijnen genoemd, hoewel Hickman een handelsnaam is. Het zijn siliconen katheters met een grote diameter, bedoeld voor langdurig gebruik bij patiënten die meerdere infusies van vloeistoffen, bloedproducten, geneesmiddelen of totale parenterale voeding (TPN) nodig hebben. Zij verschaffen toegang voor routine-bloedafname.

Bij het inbrengen wordt één uiteinde van de katheter in een ader gebracht (gewoonlijk de cefalische, subclavische, inwendige of uitwendige halsader) en in de bovenste vena cava geleid. Het andere uiteinde wordt onder de huid doorgetrokken, zodat de uittredeplaats zich op enige afstand van de insteekplaats bevindt, waardoor het risico wordt beperkt dat bacteriën uit de huid de bloedbaan besmetten.

De meeste getunnelde CVC’s zijn voorzien van een vezelachtig manchet dat zich onder de huid bevindt, op ongeveer 1,5 cm van de uittredeplaats. De weefsels van de patiënt groeien geleidelijk rond de manchet, die twee functies heeft. Ten eerste houdt het de katheter op zijn plaats zodat de hechtingen zeven tot 21 dagen na het inbrengen van de lijn kunnen worden verwijderd. Ten tweede fungeert het als een mechanische barrière tegen bacteriën (Wilson, 1994).

Elk lumen is voorzien van een klem of een ander soort afdichtingsmiddel. Bard’s Groshong katheters hebben bijvoorbeeld een driewegklep aan het proximale uiteinde van elk lumen in plaats van een klem. Patiënten krijgen vaak een lage onderhoudsdosis warfarine voorgeschreven terwijl de getunnelde CVC in situ is, om het risico van trombose te verminderen (Krzywda, 1999).

Mensen met getunnelde CVC’s gaan tussen behandelingen door vaak naar huis, zodat voorlichting van patiënten over het herkennen en melden van complicaties van groot belang is. Waar mogelijk moet de ziekenhuiszorg erop gericht zijn de onafhankelijkheid bij het beheer van de getunnelde CVC te bevorderen, maar contact met het primaire gezondheidsteam blijft van vitaal belang.

Bij de beoordeling van de geschiktheid van dit type hulpmiddel voor een patiënt kunnen andere katheters voor de lange termijn, zoals PICC’s en implanteerbare poorten, worden overwogen.

Perifeer ingebrachte centrale katheters

Een PICC is een CVC met een fijne boring die in een perifere ader (meestal de basilicale of cefalische) wordt ingebracht en naar het hart wordt geleid. De positie van de tip moet na het inbrengen worden geverifieerd met een röntgenfoto van de borstkas. PICC’s kunnen één of meerdere lumen hebben. Elk lumen is voorzien van een klem of een ander afsluitmechanisme.

PICC’s vervullen een gelijkaardige functie als getunnelde CVC’s, maar verschillen op een paar belangrijke punten:

– Ze kunnen relatief gemakkelijk worden ingebracht, zonder dat een chirurg of ruimte in de operatiekamer nodig is, zodat ze kosteneffectiever kunnen zijn;

– Ze worden geassocieerd met lagere percentages trombose en sepsis (Wilson, 1994), evenals een verminderd risico op pneumothorax, perforatie van het grote bloedvat en ‘pinch-off’ (Todd, 1998);

– PICC’s hebben geen manchet om de lijn vast te zetten. Er is niets om de katheter op zijn plaats te houden, tenzij hij wordt vastgemaakt met hechtingen, tape of een speciaal bevestigingsmiddel;

– De PICC komt uit op de arm van de patiënt, dus kan het moeilijk zijn voor patiënten om hem zelf te verzorgen, tenzij er bewust naar wordt gestreefd om een voldoende lange lijn vrij te laten voor toegang met twee handen. Het verschonen van het verband kan ook lastig zijn voor de patiënt, dus ook hier is overleg met het primaire gezondheidsteam van vitaal belang;

– Sommige patiënten kunnen PICC’s aanvaardbaarder vinden dan CVC’s met een tunnel, die op de borst uitkomen.

PICC’s mogen niet verward worden met midline katheters, die “meestal 20 cm lang zijn … en ontworpen zijn voor perifere medicijntoediening op korte termijn” (Todd, 1999). Een midline katheter is geen CVC omdat het uiteinde ervan niet in een centrale ader ligt maar in het gebied van de axillaire ader.

PICC plaatsing is gecontra-indiceerd na dissectie of bestraling van de axillaire knopen of, in geval van lymfoedeem van de arm, ziekte van de axillaire knopen of huidinfectie op de plaats van inbrenging (Todd, 1998).

Implanteerbare poorten

De implanteerbare poort verschilt van andere types CVC omdat zij geen uitwendige delen heeft. In plaats van uit de huid van de patiënt te steken, wordt het uiteinde van de katheter bevestigd aan een zelfdichtende injectiepoort die onder de huid op de borst van de patiënt wordt geïmplanteerd. Toegang wordt verkregen via de huid met behulp van een speciale niet-corende naald. Er zijn katheters met een dubbel lumen beschikbaar, waarbij elk lumen eindigt in zijn eigen poort.

Sommige implanteerbare poorten zijn ontworpen voor intra-arteriële toegang. De zorg voor dergelijke apparaten verschilt aanzienlijk van die voor intraveneuze poorten, voornamelijk omdat zij een eenrichtingsklep bevatten om te voorkomen dat druk vanuit het arteriële systeem resulteert in terugstroming in de poort. De beoordeling van de patency van de poort is enigszins verschillend, evenals de frequentie van spoelen wanneer de poort niet in gebruik is.

Sommige patiënten vinden een implanteerbare poort discreter en minder opdringerig dan een getunneld CVC (Camp-Sorrell, 1992). Ze vereisen minder onderhoud en hebben mogelijk een lager infectierisico (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Implanteerbare poorten zijn geschikt voor patiënten die behoefte hebben aan langdurige, frequente en intermitterende veneuze toegang. Ze zijn echter minder geschikt voor langdurige, continue infusies, vanwege het risico dat de naald wordt losgemaakt (Schulmeister, 1989).

Ports kunnen ook worden gebruikt als alternatief voor subcutane toediening van langdurige onderhoudstherapieën, wanneer de subcutane route voor de patiënt onaanvaardbaar is geworden of onbetrouwbaar is, bijvoorbeeld vanwege de vorming van subcutane knobbels.

Zoals bij getunnelde CVC’s en PICC’s worden patiënten vaak laaggedoseerde onderhouds warfarine voorgeschreven terwijl de poort in situ is om het risico van trombose te verminderen (Krzywda, 1999).

De patiënt kan naar huis gaan met de poort in situ, dus voorlichting van de patiënt over het herkennen en melden van complicaties is belangrijk, evenals contact met het primaire gezondheidsteam.

Ze worden niet aanbevolen voor obese of cachexische patiënten, voor of na bestraling van de borst of op mastectomieplaatsen (Camp-Sorrell, 1992).

– Volgende week gaat de serie verder met een praktische gids voor het beheer van CVC’s.