Het chronisch gebruik van protonpompremmers, zoals omeprazol (Prilosec), is vrij gebruikelijk in de medische praktijk, vooral voor gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) of bij patiënten met een verhoogd risico op peptische ulcusziekte (PUD). Het toegenomen gebruik van omeprazol is waarschijnlijk ook te wijten aan het feit dat het vrij verkrijgbaar is en gebruikt wordt zonder voorschrift of kennis van de zorgverleners die de patiënt verzorgen. Hoewel omeprazol nuttig is voor GERD en PUD, is het gebruik ervan niet zonder het verhoogde risico van andere complicaties, zoals een verhoogd risico op aspiratiepneumonie bij bepaalde patiënten, klinisch relevante geneesmiddel-geneesmiddel interacties, en complicaties gerelateerd aan vitamine B12 deficiëntie, zoals macrocytaire anemie, hyperhomocysteïnemie, en/of neuropathieën.1-7
De focus van dit artikel is gerelateerd aan het mechanisme waardooromeprazol een tekort aan vitamine B12 zou kunnen veroorzaken. Om deze interactie zinvol te maken, moet een korte beschrijving van de normale opeenvolging van gebeurtenissen voor de absorptie van vitamine B12 worden begrepen. Als vitamine B12 wordt ingenomen in zijn vrije (of niet-eiwitgebonden) vorm, zal het zich binden aan een dragereiwit bekend als R-binders of transcobalamine I dat wordt uitgescheiden door zowel de speekselklieren in de orofarynx als de maagslijmvliescellen in de maag.1,2,8 De vrije vitamine B12 ingenomen via de mond zal in gebonden vorm blijven met een R-binder totdat het het tweede segment van de twaalfvingerige darm in de dunne darm bereikt.
Als de vitamine B12 in eiwitgebonden vorm wordt ingenomen, moet het eerst een proteolytische splitsing ondergaan in de maag of twaalfvingerige darm, waar het zich bindt aan een R-binder en vervolgens in de twaalfvingerige darm terechtkomt voor verdere splitsing.1,2,8 Deze proteolytische splitsing is grotendeels afhankelijk van de functionele activiteit vanpepsine. Ter herinnering: de hoofdcellen in de maag scheiden het pepsinogeen af in het lumen van de maag. De aanwezigheid van zoutzuur, geleverd door de pariëtale cellen, is noodzakelijk om het pepsinogeen om te zetten in pepsine. Het vermogen van omeprazol om de zuurproductie door de pariëtale cellen te remmen, draagt bij tot een groot deel van het effect op eiwitgebonden vitamine B12. De functioneel actieve pepsine kan dan de nieuw ingenomen eiwitbron afbreken die de vitamine B12 vasthoudt. Na de afbraak van dit eiwit zal de vrije vitamine B12 op de hierboven beschreven wijze gebonden worden aan een R-binder of transcobalamine I voor opname in de twaalfvingerige darm. Daarom wordt vitamine B12, ongeacht de moleculaire toestand van het opgenomen voedsel, meestal aan de twaalfvingerige darm afgegeven als een complex met een R-binder.
Intrinsieke factor is ook aanwezig in de maag- en darminhoud die de aan R-binders gecomplexeerde vitamine B12 bevat en aan de twaalfvingerige darm wordt afgegeven. Naast het zoutzuur dat door de maag wordt afgescheiden, scheiden de goed functionerende pariëtale cellen ook intrinsieke factor af, maar op dit punt is niets aan de intrinsieke factor gebonden. Bij binnenkomst in het tweede deel van de twaalfvingerige darm scheidt de alvleesklier extra protease af, die vervolgens de R-bindmiddelen afbreekt die de vitamine B12 vasthouden. Op dit punt zal de vitamine B12 zich binden aan (of een complex vormen met) de intrinsieke factor voor de rest van de reis naar het ileum van de dunne darm voor opname. Bij een functioneel intact ileum wordt het vitamine B12/intrinsieke factor-complex op dit punt in de dunne darm opgenomen in de enterocyt. De geabsorbeerde vitamine B12 bindt zich vervolgens aan transcobalamine II, waar ongeveer 50% van de vitamine B12 aan de lever wordt afgegeven en de rest aan andere weefsels wordt afgegeven.
Zoals eerder is aangegeven, kan het vermogen van omeprazol om de maagzuurproductie te onderdrukken de omzetting van pepsinogeen in pepsine verstoren. Als de vorming van pepsine wordt bemoeilijkt, zal het vermogen van eiwitgebonden vitamine B12 om te worden vrijgemaakt voor aanvullende bereidingen voor absorptie in gevaar komen.2-7 Bovendien draagt de verhoogde pH in de maag ook bij tot een grotere mate van bacteriële kolonisatie en replicatie in het maagdarmkanaal, wat mogelijk leidt tot bacteriële overgroei.2 Als bacteriële overgroei ook optreedt, zal extra vitamine B12 die oorspronkelijk werd opgenomen voor absorptie, worden gebruikt door de darmbacteriën, waardoor de uiteindelijke hoeveelheid vitamine B12 die beschikbaar is voor absorptie in het terminale ileum van de dunne darm, afneemt.
Daarom, aangezien omeprazol alleen de absorptie van eiwitgebonden vitamine B12 uit van dieren afkomstige voedingsbronnen belemmert, wordt het gebruik van vrije of ongebonden vitamine B12 (zoals cyanocobalamine) niet beïnvloed en kan het veilig worden gebruikt om het vitamine B12 tekort te corrigeren, vooral als de patiënt niet kan stoppen met het nemen van de omeprazol.
- Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Office of Dietary Supplements. Voedingssupplementen informatieblad: Vitamine B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Vitamin B(12)deficiency associated with histamine (2)-receptor antagonists and aproton-pump inhibitor. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB et al. Effect of hypochlorhydria due to omeprazole treatment or atrophic gastritis on protein-boundvitamin B12 absorption. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al. Effect of short- andlong-term treatment with omeprazole on the absorption and serum levelsof cobalamin. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omeprazol en vitamine B12-deficiëntie. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD et al. Cobalamindeficiëntie met megaloblastaire anemie bij een patiënt onder langdurigeomeprazoltherapie. J Intern Med 1996;240:161-4.