Inleiding
Hyporeninemisch hypoaldosteronisme (HH) is een type renale tubulaire acidose (RTA), ook wel aangeduid als type-4 RTA. De aldosteron-deficiëntie resulteert in een falen van de waterstof- en kaliumsecretie in de verzamelbuizen, stoornissen in de natriumreabsorptie in de distale tubuli, en een door hyperkaliëmie veroorzaakte verminderde ammoniagenese in de proximale tubuli.1 Het netto-effect is een vermindering van de kaliumuitscheiding, resulterende hyperkaliëmie, en zure urine door het verlies van de ammoniagenese-gerelateerde buffercapaciteit van de urine.1 Er kan ook een milde hyperchloremische metabole acidose optreden. Dit onderscheidt zich van de andere vormen van RTA, waarbij een ernstige metabole acidose optreedt als gevolg van het onvermogen om de urine aan te zuren.2 De nierziekte die het vaakst HH veroorzaakt is diabetische nefropathie, maar ook andere nieraandoeningen kunnen HH veroorzaken.3 De meeste gevallen van HH gaan gepaard met milde tot matige nierinsufficiëntie, waarbij de nierinsufficiëntie op zichzelf niet voldoende is om hyperkaliëmie te veroorzaken.3 Desondanks wordt de aandoening nog steeds ondergediagnosticeerd bij patiënten met diabetes mellitus. Wij rapporteren een geval van een patiënt met secundaire diabetes mellitus die geen duidelijke nierziekte had, maar chronische hyperkaliëmie ontwikkelde waarvoor herhaalde behandeling nodig was, en bij wie later werd vastgesteld dat hij HH had. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd door de patiënt gegeven voor de publicatie van zijn casusgegevens.
Casusverslag
Een 58-jarige Kaukasische man meldde zich in 2008 bij de endocriene kliniek met een 3-jarige voorgeschiedenis van chronische en intermitterende hyperkaliëmie waarvoor herhaalde bezoeken aan de spoedeisende hulp nodig waren om met spoed behandeld te worden met intraveneuze calcium-insuline-glucose therapie.
Hij had een lange voorgeschiedenis van chronische rugpijn waarvoor hij niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s: indomethacine, diclofenac, en ibuprofen) had gebruikt. In 1999 onderging hij een spoedeisende splenectomie wegens een spontane miltruptuur. Enkele maanden later, tijdens een vakantie in Egypte in 2000, werd bij hem acute pancreatitis en secundaire diabetes mellitus vastgesteld, waarvoor een dringende behandeling met onderhuidse insuline nodig was. In 2008 werd hij gezien door de neuroloog voor een 2-jarige geschiedenis van symptomen van pijnlijke neuropathie en slecht evenwicht. Zenuwgeleidingsonderzoek bevestigde diabetische sensomotorische neuropathie secundair aan slechte diabetescontrole. Voordat de patiënt in de endocriene kliniek werd gezien, was hem geadviseerd de inname van kaliumbevattend voedsel te verminderen en het gebruik van NSAID’s te vermijden, omdat men dacht dat deze zouden kunnen bijdragen aan zijn voortdurende hyperkaliëmie. Ondanks deze ingrepen bleven de hyperkaliëmie en de terugkerende bezoeken aan de spoedeisende hulp voortduren. Zijn medicatielijst op het moment dat hij zich bij de endocriene kliniek meldde, bevatte Humalog® insuline bij de maaltijden, humane insulatard insuline voor het slapen gaan, en calcium resonium poeder om overtollig kalium te verwijderen.
Bij onderzoek had hij geen abnormale klinische bevindingen, afgezien van perifeer gevoelsverlies aan zijn voeten. Zijn serum creatinine en urine albumine-creatinine ratio waren normaal, en een echografie toonde normale nieren. Daarom werden nierinsufficiëntie en diabetische nefropathie uitgesloten als oorzaak voor zijn hyperkaliëmie. Hij had ook een normale korte Synacthen (adrenocorticotroop hormoon stimulatie) test, wat bijnierinsufficiëntie uitsloot. Verdere analyse van zijn serum renine en aldosteron niveaus toonde lage serum aldosteron niveaus en ongepast lage serum renine niveaus consistent met een diagnose van HH. Hij gebruikte geen medicatie die de renine-aldosteron analyse zou kunnen beïnvloeden en hij had minstens 15 minuten gezeten voor de venapunctie. Het monster werd verkregen en naar het laboratorium gebracht binnen 15 minuten na de venapunctie, in overeenstemming met de voorgeschreven normen om correcte en nauwkeurige resultaten te garanderen. Tabel 1 toont de resultaten van de verrichte onderzoeken, die bijnierinsufficiëntie en nierinsufficiëntie uitsloten, maar HH bevestigden.
  |
Tabel 1 Resultaten van de onderzoeken Noten: aPost-ACTH cortisol is de cortisolspiegel na de stimulatietest met adrenocorticotroop hormoon (ACTH) om bijnierinsufficiëntie uit te sluiten. bAnion gap wordt berekend uit serum . χACR, urinary albumine-creatinine ratio, een screeningtest voor vroege diabetische nefropathie. Afkorting: eGFR, estimated glomerular filtration rate. |
De patiënt werd vervolgens gestart met fludrocortison 100 μg per dag en furosemide 40 mg per dag voor de hyperkaliëmie. Zijn kaliumwaarden bleven daarna in het normale bereik. Hij was ook in staat om te stoppen met het innemen van het calcium resonium poeder.
Discussie
Hyperkaliëmie wordt gedefinieerd als een serumkaliumspiegel hoger dan 5,0-5,5 mmol/L. Het is gewoonlijk asymptomatisch, maar niveaus boven 7 mmol/L kunnen neurologische en hemodynamische gevolgen, hartritmestoornissen, hartstilstand en ademhalingsverlamming veroorzaken.4 Ernstige hyperkaliëmie is een medische noodsituatie die een reeks behandelingsstappen vereist (intraveneus calcium om het hart te beschermen, intraveneuze glucose en insuline om de kaliumopname door de cellen te verbeteren, bèta-adrenerge agonisttherapie, diuretica of gastro-intestinale kationenuitwisselingsmedicijnen om de nier- of darmuitscheiding te verhogen).5 Pseudohyperkaliëmie die wordt gezien bij moeilijke venapunctie, hemolyse en trombocytose moet worden uitgesloten door indien mogelijk een herhaalde zorgvuldige venapunctie uit te voeren.5
Meer dan 90% van het oraal ingenomen kalium wordt uitgescheiden via de distale-collecterende tubuli van de nieren en dit in ruil voor natrium. Deze natrium-kalium-uitwisseling is afhankelijk van de natriumvoorziening, een snelle urinestroom en een adequate reactie op aldosteron.6,7 Een laag plasma-natriumgehalte of een lage renale doorbloeding stimuleert de omzetting van prorenine in actief renine in de juxtaglomerulaire (JG) cellen in de nieren. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat vervolgens wordt omgezet in angiotensine II door het angiotensine-converterend enzym (ACE) dat zich in de endotheelcellen van de haarvaten in het hele lichaam bevindt. Angiotensine II veroorzaakt vernauwing van de arteriolen, wat leidt tot een verhoogde arteriële bloeddruk. Angiotensine II stimuleert ook de afscheiding van aldosteron uit de bijnier. Aldosteron stimuleert de renale tubulaire reabsorptie van natrium, terwijl het tegelijkertijd de uitscheiding van kalium in de urine veroorzaakt. Daarom zal aldosteronresistentie of aldosterontekort door verminderde renineproductie vanuit de JG-cellen, zoals gezien bij HH, leiden tot verminderde kaliumuitscheiding.6,7
Het is moeilijk om de prevalentie van HH vast te stellen, omdat patiënten vaak verschillende medicijnen gebruiken in aanwezigheid van verschillende gradaties van verminderde nierfunctie, en de aandoening variabele presentaties heeft. Een eerdere casestudy heeft aangetoond dat een groot deel van de patiënten met onverklaarde hyperkaliëmie biochemische kenmerken vertoont, die suggereren dat HH een vaak over het hoofd geziene oorzaak van hyperkaliëmie is en altijd moet worden verdacht wanneer onverklaarde hyperkaliëmie wordt aangetroffen bij patiënten met slechts een licht tot matig gestoorde nierfunctie.8 De diagnose van HH is gebaseerd op het aantreffen van chronische hyperkaliëmie bij een patiënt zonder duidelijke oorzaak (zoals nierinsufficiëntie, gebruik van kaliumsupplementen of kaliumsparende diuretica) met een lage serum aldosteronspiegel en een lage of normale serum renine-spiegel bij biochemisch onderzoek. Primaire bijnierinsufficiëntie moet ook worden uitgesloten.9
Er zijn verschillende oorzaken van hyperkaliëmie (glomerulaire ziekte, bijnierinsufficiëntie, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, enz.) evenals verschillende oorzaken van verminderde renineproductie, waarvan diabetes mellitus en NSAID’s in dit geval relevant zijn.10
Diabetes zou een verminderde renineafscheiding veroorzaken door 1) directe beschadiging van de JC-cellen; 2) defecten in de omzetting van prorenine in actief renine; 3) autonome disfunctie met verminderde beta-adrenerge stimulatie; of 4) een primaire toename van de nierzoutretentie met volume-expansie, die de reninesynthese onderdrukt.9,10 Uit een eerdere studie bleek dat ongeveer de helft van de patiënten met HH diabetes mellitus bleek te hebben.11 Bovendien komen diabetes en hyperkaliëmie vaak samen voor vanwege insulinetekort, nierziekte, HH en gebruik van medicijnen zoals angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI) en angiotensine-2-receptorblokkers (ARB’s).12 Eerdere studies hebben een associatie gevonden tussen HH en de microvasculaire complicaties van diabetes, namelijk autonome neuropathie en diabetische nefropathie.13 De meeste gevallen van diabetes-gerelateerde verminderde renineproductie zijn echter geassocieerd met milde-matige nierinsufficiëntie.9,10 Het is ook belangrijk om te onthouden dat de aanwezigheid van hyperkaliëmie bij patiënten met type 1 diabetes het gevolg kan zijn van gelijktijdige bijnierinsufficiëntie in het geval van auto-immuun polyglandulair syndroom.14
NSAID’s veroorzaken verhoogde serumkaliumspiegels door de reninesecretie te verminderen en de door angiotensine II geïnduceerde aldosteronafgifte te belemmeren. De hyperkaliëmie is echter meestal mild en wordt geassocieerd met NSAID-geïnduceerde nierinsufficiëntie of bij gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de plasmakaliumspiegel verhogen, zoals angiotensineremmers en kaliumsparende diuretica.15,16
De behandeling van HH omvat gewoonlijk het gebruik van fludrocortison (100-200 μg per dag), een mineralocorticoïd dat de reabsorptie van natrium en het verlies van kalium in de niertubuli bevordert.17 De elektrolyten moeten worden gecontroleerd op het optreden van hypokaliëmische alkalose tijdens het gebruik van deze medicatie. Als alternatief of als aanvulling kunnen diuretica worden gebruikt om het renale kaliumverlies te verhogen als aandoeningen zoals hypertensie, hartfalen of oedeem een punt van zorg zijn.17
De patiënt in deze casusrapportage had inadequaat gecontroleerde secundaire diabetes mellitus gedurende verscheidene jaren vóór het begin van hyperkaliëmie. Hij had ook een geschiedenis van langdurig NSAID-gebruik; de NSAID was echter een jaar voor de diagnose van HH gestopt. Zijn nierfunctie was volledig normaal. Pijnlijke diabetische neuropathie was de enige diabetes complicatie die hij op dat moment had. Hij gebruikte geen kaliumsupplementen of kaliumsparende diuretica en hij had geen biochemische aanwijzingen voor bijnierinsufficiëntie. In aanwezigheid van hyperkaliëmie, waren zijn serum aldosteron niveau en zijn serum renine niveau onder het normale bereik. Toen hij eenmaal begonnen was met orale fludrocortison- en furosemidetabletten, keerde zijn kaliumspiegel snel terug naar het normale bereik. Telkens wanneer hij een paar dagen stopte met het innemen van fludrocortison, steeg zijn kaliumgehalte weer en keerde snel terug naar normaal zodra hij de medicatie hervatte. Dit gebeurde een paar keer wanneer hij af en toe genoeg had van het innemen van zijn tabletten in het algemeen. Zijn serumkaliumwaarden bleven normaal terwijl hij de fludrocortison nam. Wij denken dat een slechte diabetescontrole heeft bijgedragen tot een verminderde renineproductie, hetzij door directe schade aan de JG-cellen, hetzij door een verminderde beta-adrenerge stimulatie als onderdeel van de diabetische neuropathie. Het is mogelijk dat langdurig gebruik van NSAID’s hiertoe heeft bijgedragen. Het feit dat er geen aanwijzingen waren voor nierinsufficiëntie maakt dit geval interessant en kan hebben bijgedragen tot het uitstellen van de diagnose. Sinds de diagnose van HH, heeft hij andere diabetes-gerelateerde complicaties ontwikkeld, zoals retinopathie, autonome gastropathie, en zeer milde diabetische nefropathie.
Conclusie
We hebben een geval van HH gepresenteerd bij een patiënt met secundaire diabetes mellitus maar zonder nierfunctiestoornissen. Wij denken dat de door HH veroorzaakte hyperkaliëmie bij deze patiënt veroorzaakt werd door de slechte diabetescontrole en mogelijk verergerd werd door het langdurig gebruik van NSAIDs. De vertraging in de diagnose geeft aan dat HH een over het hoofd geziene oorzaak is van hyperkaliëmie, zelfs bij patiënten zonder andere duidelijke oorzaak. Wij hopen dat deze casusbespreking niet alleen een aanvulling zal zijn op de bestaande literatuur, maar vooral ook zal benadrukken dat HH een vaak over het hoofd geziene oorzaak van chronische hyperkaliëmie is en niet mag worden vergeten.
Disclosure
De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.
|
Penny MD, Oleesky DA. Renal tubular acidosis. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 4):408-422. |
||
|
Batlle D, Kurtzman NA. Distal renal tubular acidosis: pathogenese en classificatie. Am J Kidney Dis. 1982;1(6):328-344. |
||
|
Batlle D, Haque SK. Genetische oorzaken en mechanismen van distale niertubulaire acidose. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3691-3704. |
||
|
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, Nayak V . Hyperkaliëmie. Medscape . Beschikbaar via: https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview. Accessed October 17, 2017. |
||
|
Ahee P, Crowe AV. Het beheer van hyperkaliëmie op de spoedeisende hulpafdeling. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188-191. |
||
|
Montani JP, Van Vliet BN. Algemene fysiologie en pathofysiologie van het renine-angiotensinesysteem. In: Unger T, Schölkens BA, editors. Angiotensine Vol. I. Heidelberg: Springer-Verlag; 2004:3-29. |
||
|
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev. 2007;59(3):251-287. |
||
|
Tan SY, Burton M. Hyporeninemic hypoaldosteronism. Een over het hoofd geziene oorzaak van hyperkaliëmie. Arch Intern Med. 1981;141(1):30-33. |
||
|
Sousa AGP, Cabral JVS, El-Feghaly WB, Sousa LS, Nunes AB. Hyporeninemic hypoaldosteronism and diabetes mellitus: pathophysiology assumptions, clinical aspects and implications for management. World J Diabetes. 2016;7(5):101-111. |
||
|
Sondheimer JH . Hyporeninemic hypoaldosteronism. Medscape . Beschikbaar via: https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview. Accessed October 17, 2017. |
||
|
Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS, Carroll HJ. Pathofysiologie van het syndroom van hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Metabolisme. 1980;29(2):186-199. |
||
|
Shaked Y, Blau A, Shpilberg O, Samra Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with multiple myeloma: 11 jaar follow-up. Clin Nephrol. 1993;40(2):79-82. |
||
|
Nakamura R, Saruta T, Yamagami K, Saito I, Kondo K, Matsuki S. Renine en het juxtaglomerulaire apparaat in diabetische nefropathie. J Am Geriatr Soc. 1978;26(1):17-21. |
||
|
Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World J Clin Cases. 2014;2(10):488-496. |
||
|
Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int. 1993;44(3):643-653. |
||
|
Campbell WB, Gomez-Sanchez CE, Adams BV, Schmitz JM, Itskovitz HD. Attenuation of angiotensin II- and III-induced aldosterone release by prostaglandin synthesis inhibitors. J Clin Invest. 1979;64(6):1552-1557. |
||
|
DeFronzo RA. Hyperkaliëmie en hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Kidney Int. 1980;17(1):118-134. |