Inspelen op de behoeften van tieners met continentieproblemen.

Prevalentie

De International Continence Society definieert urine-incontinentie als “de klacht van elk onvrijwillig urineverlies” (Abrams et al, 2002). Er lijken geen internationaal erkende definities voor fecale incontinentie te bestaan. Uit een onderzoek onder gezonde adolescenten bleek dat 3 procent van de 15- tot 16-jarigen overdag regelmatig plaste. Nachtelijke enuresis werd gemeld bij 1,1 procent van dezelfde leeftijdsgroep. Sommige van degenen die op deze leeftijd problemen meldden, hadden op 11-12 jaar geen symptomen (Swithinbank et al, 1998). Er bestaan weinig gegevens over het bevuilen in deze leeftijdsgroep, maar een prevalentie van 1,2 procent bij meisjes en 0,3 procent bij jongens van 10-12 jaar is geregistreerd (Bonner, 2001). Een longitudinale studie van kinderen met constipatie toonde aan dat een derde van de kinderen, gevolgd tot na de puberteit, de aandoening bleef houden (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Dit suggereert dat een aantal tieners problemen heeft met de stoelgang, met of zonder bevuiling.

Effecten

Tieners met nachtelijke enuresis zijn vaak terughoudend om advies te vragen (Lukeman, 2003) en degenen die in hun kindertijd zonder succes zijn behandeld, kunnen denken dat er geen andere hulp beschikbaar is. De houding van de familie kan dit bevestigen. Verminderd zelfvertrouwen kan de motivatie beïnvloeden en verlegenheid kan het sociale leven ernstig beperken. Dit treft vooral oudere tieners die het huis willen verlaten of een seksuele relatie willen beginnen.

Ongelukjes met plassen of bevuilen tijdens de dag kunnen erg stressvol zijn. Tieners voelen zich kwetsbaar voor plagerijen of pesterijen en kunnen proberen het probleem te verbergen. Angst kan toenemen als de toiletfaciliteiten op school slecht zijn. Depressie en suïcidaal gedrag kunnen samenhangen met slachtofferschap en pesten (BMA, 2003), en er wordt gesuggereerd dat tieners met continentieproblemen een hoger risico lopen op emotionele en psychische problemen.

Vorige vastgestelde aandoeningen die van invloed zijn op continentie in de adolescentie

Sommige jongeren komen de adolescentie binnen met een bekende aandoening die van invloed is op de continentie. Gespecialiseerd management en een multi-professionele beoordeling moeten ervoor zorgen dat zij op school worden ondersteund. Een verklaring van speciale onderwijsbehoeften en doorlopende zorgplannen moeten deze tieners helpen zelfstandig met hun incontinentie om te gaan.

Aanmoedigen van toegang tot diensten

De eerste stap voor tieners is zich ervan bewust te worden dat er professionals beschikbaar zijn die vertrouwelijke hulp kunnen bieden. Tienertijdschriften richten zich al op deze leeftijdsgroep om hen aan te moedigen advies te vragen. Schoolverpleegkundige inloopspreekuren of jeugdvoorlichtingsdiensten kunnen anoniem informatie verstrekken. Jongeren willen klinieken die gevoelig zijn en inspelen op hun behoeften (Richardson- Todd, 2003). Zij worden echter vaak behandeld in kinderklinieken, hoewel hun behoeften anders zijn (BMA, 2003). Als er geen klinieken zijn die uitsluitend voor oudere tieners zijn bestemd, moeten zij aan het eind van een enuresis-middagkliniek worden gezien. Afhankelijk van de leeftijd en de situatie van de jongere is het mogelijk dat een ouder of verzorger niet wordt betrokken, maar dat hij of zij een vriend(in) ter ondersteuning wil meenemen. Bij elk bezoek aan de kliniek is professioneel oordeel vereist over de kwesties van het verkrijgen van geïnformeerde toestemming en kinderbescherming.

Beoordeling en behandeling

Een volledige medische beoordeling wordt geadviseerd wanneer een jongere last heeft van nachtelijke enuresis (nachtelijk plassen), diurnale enuresis (overdag plassen) of bevuilen. Dit kan gezondheidsproblemen opsporen, zoals urine-infectie en constipatie. Het sluit ook zeldzamere neurologische aandoeningen uit, zoals een verstrengeling van het heiligbeen, die zich heel af en toe in de adolescentie voordoen. De meeste aangeboren afwijkingen van de urinewegen of de darmen zullen op jongere leeftijd zijn vastgesteld (kader 1).

Nocturnale enuresis

Er zijn twee vormen van nachtelijke enuresis: primaire nachtelijke enuresis als de jongere nooit droog is geweest; secundaire nachtelijke enuresis als het probleem zich voordoet na meer dan 12 maanden droog te zijn geweest. Stressvolle levensgebeurtenissen kunnen een factor zijn, vooral bij secundaire enuresis. Om de meest geschikte behandelingsstrategie te kunnen bieden, wordt de beoordeling gebaseerd op de drie hoofdoorzaken van bedplassen die bekend staan als de ‘drie systemen’ (Butler en Holland, 2000):

– Het onvermogen om wakker te worden met het gevoel van een volle blaas;

– Lage nachtelijke vasopressinespiegels (antidiuretisch hormoon dat de urineproductie vermindert) met als gevolg een nachtelijke urineproductie die de blaascapaciteit overschrijdt;

– Blaascontracties in de vulfase, wat kan resulteren in nat worden voordat de blaas vol is (Butler en Holland, 2000).

Behandeling

Behandelingen voor nachtelijke enuresis omvatten:

– Alarmen om wakker te worden uit de slaap;

– Desmopressine, een medicijn dat het effect van het hormoon arginine vasopressine nabootst;

– Oxybutynine, een anticholinerge medicijn dat de samentrekkingen van de blaas vermindert.

Het is belangrijk de jongere te adviseren dat:

– De vochtinname niet moet worden beperkt (dagelijks 6 tot 8 drankjes op basis van water worden geadviseerd);

– Dranken als koffie en alcohol kunnen de urineproductie verhogen (diuretisch effect);

– Behandelingen die in het verleden zijn mislukt, kunnen in een later stadium succesvol zijn.

Behandeling van bedplassen kan een uitdaging zijn, met een lage therapietrouw (Nappo e.a., 2002) en professionals moeten middelen en beoordelingsinstrumenten aanpassen aan het individu. Bijvoorbeeld, voortgangsdiagrammen kunnen acceptabeler zijn voor deze leeftijdsgroep als ze door de cliënt worden gemaakt op een computer of in een dagboek worden gezet en worden beschouwd als ‘persoonlijk onderzoek’. Dit wijkt af van de sterrenkaarten die bij jongere leeftijdsgroepen worden gebruikt.

Diurnale enuresis

– Veel voorkomende lichamelijke oorzaken van diurnale enuresis bij tieners zijn:

– Overactief blaassyndroom dat resulteert in aandrang, meestal met frequentie en met of zonder incontinentie (Abrams, 2002). Bij kinderen kan urineweginfectie een bijkomende factor zijn;

– Disfunctionele urinelozing met een onderbroken urinestraal en onvolledige lediging van de blaas, resulterend in een restvolume urine;

– Inspanningsincontinentie – onvrijwillig urineverlies bij inspanning of inspanning, of bij niezen of hoesten;

– ‘Giechel micturitie’ – wanneer urine begint te lekken tijdens het lachen en de blaas zich volledig leegt.

Onderzoek en beoordeling moet omvatten:

– Een volledige anamnese, met inbegrip van een basisfrequentie/volume-grafiek (registratie van vochtinname/urineproductie gedurende verschillende dagen);

– Onderzoek (abdominaal, wervelkolom en neurologisch);

– Urineonderzoek;

– Post-void blaasscan kan worden gemaakt als er bezorgdheid is over een restvolume urine in de blaas;

– Echografie van de urinewegen kan worden geadviseerd;

– Urodynamisch onderzoek (cystometrie) kan nuttig zijn in meer complexe gevallen, na verwijzing naar een specialist.

Advies en mogelijke behandeling

– Behandel een infectie van de urinewegen of constipatie;

– Bevorder zes tot acht consumpties op basis van water per dag. Voorzichtigheid is geboden met dranken die een diuretisch effect hebben (koffie, frisdranken en alcohol);

– Stel een getimede toiletroutine voor;

– Bespreek eventuele problemen met het gebruik van schooltoiletten;

– Moedig ongehaast urineren aan. Meisjes moeten zitten met hun voeten gesteund en iets uit elkaar en een gelijkmatige straal houden. Jongens kunnen worden aangemoedigd om op een doel in het toilet te mikken;

– Zorg ervoor dat de blaas geleegd is. De jongere moet kort na de urinelozing naar het toilet terugkeren om te controleren of zijn of haar blaas leeg is;

– Bewustmaking van de bekkenbodem en oefeningen aanleren. Bekkenbodembewustzijn kan worden opgenomen in seksuele voorlichtingsprogramma’s op school;

– Anticholinergica, zoals oxybutynine, kunnen worden gebruikt om symptomen als aandrang en frequentie te behandelen;

– Een goede hygiëne aanmoedigen.

Vuiligheid

Constipatie met fecale overloop is een veel voorkomende oorzaak van bevuiling. Wanneer er sprake is van fecale impactie, zullen medicijnen nodig zijn om de darm vrij te maken.

Een routine van regelmatig op het toilet zitten na de maaltijd, met een onderhoudsdosis laxeermiddelen en voldoende vocht en voeding kan enige tijd nodig zijn terwijl de darm weer tonus wordt. Oefeningen en buikmassage kunnen ook helpen.

Oldere kinderen met langdurige of secundaire fecale zindelijkheid moeten worden doorverwezen naar het Child and Adolescent Mental Health Team om onderliggende emotionele of gedragsproblemen te identificeren.

Conclusie

Schoolverpleegkundigen en gezondheidsbezoekers spelen een sleutelrol bij het identificeren en ondersteunen van deze vaak verwaarloosde groep. Er moet nog veel worden gedaan om het aantal en de kwaliteit van de behandelende diensten te verbeteren en ERIC houdt zich hiermee bezig op regeringsniveau, alsmede via zijn nationale campagnes.

De campagne ‘Water is cool op school’ verbetert reeds de toegang tot en de kwaliteit van de watervoorziening voor schoolleerlingen. Binnenkort gaat ‘Bog Standard’ van start, een campagne voor betere toiletten op scholen.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) biedt:

Een interactieve website www.eric.org.uk en een nieuwe website voor tieners www.trusteric.org

Een telefonische hulplijn maandag-vrijdag 10.00-16.00 uur 01179 603060.

Publicaties voor tieners ‘Growing up and coping with bedwetting’ en ‘Don’t laugh’ until you read this’ (BMA Commended 2003) zijn gratis verkrijgbaar door een gefrankeerde envelop met adres te sturen naar ERIC (zie hieronder). ERIC produceert ook richtsnoeren voor minimumnormen voor de praktijk en voor de opleiding van gezondheidswerkers, en artikelen zoals alarmsystemen en bedbeschermingsproducten.

Het driemaandelijkse tijdschrift ‘ERIC Says’ is verkrijgbaar op abonnementsbasis