Definities
Controversieel
De meest gangbare definities zijn:
– cathetergerelateerde infectie: bacteriemie die uitsluitend aan de catheter kan worden toegeschreven. Vereist isolatie van hetzelfde organisme uit bloed en katheter. Hoeft niet noodzakelijk gepaard te gaan met tekenen van sepsis
– katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie: bacteriëmie, tekenen van sepsis, hetzelfde organisme geïsoleerd uit katheter of punctieplaats, negatieve kweek van infuus
– katheter-gerelateerde sepsis: tekenen van sepsis plus kolonisatie van katheter
Microbiologie
– gewone organismen: coagulase-negatievestaph. (overwegend Staph.epidermidis) en Staph. aureus. Gram-negatieven (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia en andenterobacteria) en schimmels de laatste jaren vaker geïsoleerd.
-katheterkolonisatie is het gevolg van exogene besmetting van de huid van de patiënt, de hubs of het hele systeem. Treedt op bij het inbrengen of bij het opnieuw inbrengen. Huidinsertieplaats meest voorkomende bron van kolonisatie en infectie voor katheters<10 dagen oud. Vanaf de huidinsertieplaats migreren organismen langs het externe oppervlak van de katheter naar kolonisatie van de distale tip en veroorzaken bloedbaaninfectie. Hubbesmetting komt vaker voor bij katheters voor langdurig gebruik en leidt tot kolonisatie van het lumenale oppervlak van de katheter.Hematogene kolonisatie en besmette infusaten zijn de andere routes van kolonisatie.
Risicofactoren
– type en materiaal van de katheter: polyethyleen katheters geassocieerd met het hoogste risico op kolonisatie, PVC gemiddeld en siliconen het minst. Antibioticakatheters geassocieerd met lagere incidentie van kolonisatie maar niet met infectie. Drievoudige lumen katheters geassocieerd met een hoger risico, maar dit kan een weerspiegeling zijn van verschillend gebruik
– plaats en wijze van katheterisatie: hogere incidentie van kolonisatie binnen de interne jugular lijnen dan subclavian. Ook hogere incidentie indien meerdere aanprikpogingen nodig zijn of indien chirurgische afsnijding nodig is. Verwisseling van katheters met geleidedraad wordt geassocieerd met een niet-significante trend naar een hoger percentage van katheter-exit site infectie en katheter-gerelateerde bacteriëmie, maar weinig niet-infectieuze complicaties
– verband: niet duidelijk of doorzichtig semi-occlusief verband het beste is of steriel droog gaasverband
– duur van katheterisatie: significante toename in risico van katheter-gerelateerde infectie na 4e dag, maar geen voordeel van routinematige vervanging van lijnen is aangetoond
– patiëntfactoren: immunosuppressie, infectie, maligniteit, tracheostomie, TPN, chronische hemodialyse
– strikt gebruik van barrière voorzorgsmaatregelen (steriele jassen, handschoenen, maskers etc)verlaagt infectierisico
Diagnose
– kan moeilijk zijn. Bepaalde kenmerken wijzen in de richting van een vasculaire katheter als bron van infectie:
- bacteriëmie of fungiëmie bij een immunocompetente patiënt zonder onderliggende ziekten
- geen aanwijsbare lokale infectie
- aanwezigheid van een intravasculair apparaat bij het begin van koorts
- ontsteking of purulentie op de inbrengplaats van de katheter plaats of langs de tunnel
- rupt begin van de infectie die gepaard gaat met fulminante shock
- meervoudige bloedkweken positief voor organismen die gewoonlijk als contaminanten worden beschouwd, bv. stafylokokken (vooral coagulase-negatieve), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species
– semi-kwantitatieve kweek van kathetertip en een 5 cm sectie van de katheter genomen van het deel van de katheter distaal van het inbrengpunt is nuttig. De aanwezigheid van >15 kolonies wordt geassocieerd met een hoog infectierisico. De kweekmethode op rolplaatjes is minder nuttig voor het opsporen van kolonisatie van langlopende siliconenkatheters, waar lumenale kolonisatie vaker voorkomt. Bij deze patiënten kan het zinvoller zijn om gelijktijdig kweken van de centrale lijn en de perifere zone af te nemen. De aanwezigheid van 5-10 keer meer kolonies in de kweek van bloed dat via de centrale lijn is afgenomen in vergelijking met perifeer bloed is diagnostisch voor katheter-gerelateerde infectie. Wanneer PA-katheterpunten worden gekweekt, moet de inbrenger ook worden gekweekt.
– elke pus die uit de katheter komt, moet gramgekleurd en gekweekt worden
Preventie
Tunneling
– er zijn gegevens die suggereren dat dit de incidentie van infectie vermindert, vooral met interne jugulaire katheters
Ionisch zilveren manchet
– Met zilver geïmpregneerde subcutane collageenmanchetten bleken het infectiepercentage te verlagen bij ernstig zieke patiënten met centrale veneuze katheters die 5 tot 9,1 dagen waren geplaatst.6 tot 9,1 dagen zijn geplaatst. Voorkomt geen infectie van langetermijnkatheters. Biedt een fysieke barrière tegen migratie van micro-organismen en de zilverionen hebben een antimicrobiële werking
Antimicrobiële hub
– verhindert geen migratie van de inbrengplaats van de huid langs het buitenoppervlak van de katheter.
Antimicrobiële coating
– katheters gecoat met chloorhexidine en zilversulfadiazine blijken bijna 50% minder kans op kolonisatie te hebben en ten minste 4 keer minder kans op infectie dan katheters zonder coating. Katheters gecoat met minocycline en rifampicine werden geassocieerd met een 3-voudige vermindering van katheterkolonisatie en voorkwamen katheter-gerelateerde septikemie in vergelijking met ongecoate katheters. Er werden geen antibiotica-resistente organismen teruggevonden bij patiënten die werden behandeld met gecoate centrale lijnen.
Heparine-gebonden of toevoeging van heparine aan infusie
– geassocieerd met een significante vermindering van bacteriële kolonisatie en een sterke maar niet-significante trend naar verminderde katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie
Behandeling
– eenvoudige verwijdering van de lijn kan voldoende zijn, maar als tekenen van sepsis niet verdwijnen moet antibiotische therapie worden gestart. Antibiotische therapie wordt aanbevolen voor katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie.
– coagulase negatieve Staph.: 7-daagse kuur waarschijnlijk voldoende indien patiënt reageert binnen 48-72 h
– Staph. aureus: in afwezigheid van cardiale valvulaire ziekte en indien patiënt binnen 3 dagen reageert, doorgaan met antibiotica gedurende ten minste 2 weken.Geef anders 4 weken.
– Candida: fluconazol gedurende ten minste 14 dagen. Amfotericine voor resistente Candida
– Gram +ve bacillen: vancomycine
– Gram -ve: meestal niet-aeruginosa Pseudomonas species of Stentrophomonasmaltophilia. Geef 1 week kuur
Centraal veneuze septische flebitis
– ongewoon
– meestal gezien bij patiënten met katheter-gerelateerde infecties die gounherkend. Dit maakt de proliferatie van organismen mogelijk tot hoge niveaus binnen intravasculaire thrombi
– resulteert in overweldigende sepsis met hoogwaardige bacteriemie of fungaemie en/of septische emboli
– bacteriemie/fungemie persisteert meestal na verwijdering van katheter
Verder lezen
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21