Intraveneus vochtmanagement

Adequate hydratatie is essentieel voor het menselijk lichaam om de orgaanperfusie en het celmetabolisme in stand te houden. Onvoldoende vochtinname en overmatig vochtverlies kunnen leiden tot dehydratie, wat de hart- en nierfunctie kan beïnvloeden, en problemen met de elektrolytenhuishouding. Veel volwassen ziekenhuispatiënten hebben intraveneuze (IV) vochttherapie nodig om problemen met hun vocht- en/of elektrolytenstatus te voorkomen of te corrigeren. De beslissing over de optimale dosis en samenstelling van IV-vloeistoffen en over de snelheid waarmee ze moeten worden toegediend, kan echter zeer complex zijn
. Apothekers kennen de toeleveringsketen, zijn op de hoogte van de verschillende beschikbare vloeistofoplossingen en kennen de praktijk en de wiskunde van het verdunnen, wat betekent dat zij in de juiste positie verkeren om de zorg te verlenen die de patiënten nodig hebben.

Het bewijsmateriaal ter ondersteuning van optimale of beste praktijken op dit gebied is zwak; hoewel er veel studies over vloeistofmanagement zijn, omvatten zij gewoonlijk kleine aantallen van ongeveer 20-50 patiënten binnen een specifiek cohort (bv. na pancreasoperaties). Bovendien zijn gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies met grote aantallen (meer dan 5.000 patiënten) zeldzaam. De enige grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie was de Saline versus Albumin Fluid Evaluation studie (bekend als de “SAFE” studie) in Australië en Nieuw-Zeeland in 2004 die albumine vergeleek met zoutoplossing
. Wegens het gebrek aan bewijs heeft het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) richtlijnen ontwikkeld voor IV-vloeistoftherapie voor algemene gebieden van de ziekenhuispraktijk, die zowel het voorschrijven als het monitoren van IV-vloeistof- en elektrolyttherapie bij patiënten van 16 jaar en ouder bestrijken
.

Dit artikel geeft een inleiding tot vloeistofbeheer; de fysiologie die de reden voor het voorschrijven van IV-vloeistoffen ondersteunt; de impact van vasodilatatie en vasoconstrictie; en de rol van de apotheker bij het beheer van patiënten. Dit artikel gaat niet in op hypovolemie met hypernatriëmie of colloïden (omdat de gegevens zowel complex als controversieel zijn). Geïnteresseerde lezers worden in plaats daarvan verwezen naar het debat over crystalloïden en colloïden dat al meer dan twee decennia aan de gang is,
.

Basis fysiologische principes van vloeistoftherapie

Gezonde mensen krijgen vocht binnen via hun voedsel- en drankinname, en verliezen het hoofdzakelijk via urine, zweet en faeces. Ongeveer 60% van het totale lichaamsgewicht bestaat uit water, hoewel dit per persoon verschilt door leeftijd, geslacht en de hoeveelheid vet die in het lichaam is opgeslagen
. Water wordt in het lichaam verdeeld in vloeistofcompartimenten: het intracellulaire vloeistofcompartiment (ongeveer 40% van het lichaamsgewicht) en het extracellulaire vloeistofcompartiment (ongeveer 20% van het lichaamsgewicht; zie figuur 1). Het extracellulaire vloeistofcompartiment omvat het vasculaire compartiment (bloedvaten) en de interstitiële ruimte (de ruimten tussen de cellen).

Water kan vrij bewegen over de membranen die de compartimenten scheiden om het osmotisch evenwicht te handhaven. Osmotisch actieve stoffen – voornamelijk albumine en natrium – binden water in het intravasculaire compartiment en zorgen er zo voor dat het circulerende bloedvolume voldoende is. Vloeistoffen worden normaal gesproken in het plasma toegediend, waar ze via de nieren kunnen worden verwijderd. Water en elektrolyten verplaatsen zich vervolgens naar de interstitiële ruimten.

Samenstelling van vocht en elektrolyten

Lichaamswater bevat elektrolyten, zoals natrium (Na+), kalium (K+), chloride (Cl-), bicarbonaat (HCO3-), calcium (Ca2+) en magnesium (Mg2+) (zie tabel 1).

Tabel 1: Elektrolytensamenstelling van lichaamscompartimenten
Plasmakationen (mmol/L)	Plasmaanionen (mmol/L)	Intracellulaire kationen (mmol/L)	Intracellulaire anionen (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Proteïne- 74
Ca2+ 2.3	Proteïne- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Bron: Overgenomen uit hoofdstuk 4: Het hart en de bloedsomloop. In An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Vervoer van vloeistoffen

Het vocht- en elektrolytengehalte in het lichaam wordt relatief constant gehouden door verschillende complexe homeostatische mechanismen. Elektrolyten verplaatsen zich door diffusie van een gebied met een hoge concentratie naar een gebied met een lage concentratie. Het lichaam gebruikt de energie van de metabolisering van koolhydraten en vetten om adenosinetrifosfaat (ATP) te genereren, dat vervolgens de elektrolytenpompen aandrijft
. Elektrolyten en hun volume in het plasma worden dus geregeld door de Na+/K+ ATPase-pomp. Er zij echter ook op gewezen dat de aanwezigheid van albumine in het plasma ook een colloïde osmotische kracht uitoefent, waardoor water in het plasma wordt vastgehouden.

Insuline verplaatst glucose naar lichaamsweefsels en voert elektrolyten met zich mee. Bijgevolg zal de toediening van IV-glucose aan een patiënt die geen diabetes heeft, kalium (en andere elektrolyten) in de weefsels doen terechtkomen.

Orgaanperfusie

De perfusie van het lichaam via het bloed wordt hoofdzakelijk bepaald door de systemische bloedstroom (cardiale output). De veneuze terugstroom, de vasculaire tonus (de mate van vernauwing die een bloedvat ondervindt) en het plasmavolume zijn echter belangrijke factoren; de maximale hartoutput wordt beperkt door de veneuze terugstroom. Het verhogen van de vasculaire tonus (d.w.z. het vernauwen van de bloedvaten) vermindert de doorsnede van de bloedvaten, waardoor de weerstand tegen de bloedstroom
toeneemt.

Wanneer het plasmavolume onvoldoende is om de capaciteit van de bloedvaten te vullen, zal de bloeddruk laag zijn en kan er sprake zijn van extreme dehydratatie en hypovolemie. In deze situatie past het lichaam zich aan door adrenaline af te scheiden, waardoor de bloedvaten vernauwd worden en het plasmavolume lijkt te stijgen (hoewel het werkelijke volume hetzelfde blijft) en de bloeddruk toeneemt om een adequate perfusie van vitale organen mogelijk te maken. Adrenaline kan dus ook worden omschreven als een vasopressor. Wanneer de vasculaire gladde spier ontspant en het lumen van het bloedvat uitzet, daalt de bloeddruk en kan de patiënt worden omschreven als relatief hypovolemisch (hoewel het werkelijke volume niet is veranderd).

Goede vochthuishouding moet plaatsvinden vóór het gebruik van farmacologische vasoconstrictoren
.

Pathofysiologie

Systemische bloeddruk wordt in stand gehouden door plasmavolume en vasculaire tonus via een evenwicht tussen vasoconstrictoren en vasodilatoren. De maximale cardiale output wordt bepaald door de veneuze return. In het algemeen zal het voorschrijven van vloeistoffen de veneuze terugstroom verhogen, de atriale rek en het slagvolume doen toenemen en daardoor de cardiale output doen toenemen. De cardiale output is het product van het slagvolume en de hartfrequentie, volgens de onderstaande vergelijking
. De cardiale output wordt verminderd door aritmieën en een hoge afterload (d.w.z. hoge vasculaire weerstand).

Cardiac output = slagvolume x hartfrequentie

De contractiliteit van het hart (en dus het slagvolume) kan worden verhoogd met inotrope middelen en de hartfrequentie kan worden geregeld met chronotrope middelen. Anti-aritmica zijn negatieve chronotrofen die de hartfrequentie vertragen totdat de normale ritmiek, coronaire perfusie en ventriculaire vulling terugkeren (of ten minste voldoende dichtbij komen zodat normale contractiliteit optreedt).

Hypovolemie

Dehydratie is de eenvoudigste vorm van hypovolemie, en treedt op wanneer het lichaam meer vocht verliest dan het opneemt. Dehydratie beïnvloedt het hele lichaam; er moet bijvoorbeeld voldoende bloedvolume en nierperfusie zijn opdat de nieren het bloed doeltreffend kunnen filteren. De nierperfusie vertegenwoordigt een kwart van het hartminuutvolume; als het hartminuutvolume daalt, daalt dus ook de nierfunctie. Bijgevolg is de eenvoudigste oorzaak van acute nierschade, waarbij de nieren niet voldoende worden doorbloed, uitdroging en/of onvoldoende bloeddruk.

Om de doorbloeding van vitale organen op peil te houden, past het lichaam zich aan hypovolemie aan door de hartfrequentie en de contractiliteit te verhogen, zodat het plasma sneller rond het lichaam en terug naar het hart stroomt. Daarom zal een patiënt met een lage bloeddruk en een hoge hartslag (tachycardie) waarschijnlijk vloeistof nodig hebben om de verhoogde capaciteit van de bloedvaten op te vullen
. Bovendien zou adrenaline kunnen worden afgescheiden om de perfusie van de lichaamsperiferie stil te leggen, waardoor de effectieve bloedcapaciteit afneemt en de vaatverwijding wordt omgekeerd.

Patiënten met ernstige dehydratatie (zie kader 1) moeten soms in het ziekenhuis worden opgenomen wanneer hun vochtbehoeften niet voldoende worden gedekt door orale inname
. Het toedienen van IV-vloeistoffen kan nodig zijn als de patiënt darmstasis of -obstructie heeft. Het verlies van vocht en elektrolyten kan ook aanzienlijk zijn bij ernstig braken of langdurige diarree
. Een operatie kan een aanzienlijk bloedverlies veroorzaken waarvoor een combinatie van vloeistoffen, elektrolyten en rode bloedcellen nodig is.

Vloeistofbalans

Het is te simplistisch om de vloeistofbalans te beschouwen als de totale vochttoevoer van een patiënt minus zijn vochtafvoer, omdat dit voorbijgaat aan de herverdeling van vocht en elektrolyten tussen verschillende lichaamscompartimenten
.

Het metaboliseren van voedingsstoffen genereert energie in de vorm van ATP, aangezien koolhydraten worden afgebroken tot kooldioxide en water, waarbij elke dag ongeveer 300 ml metabolisch water wordt gegenereerd. Bovendien drinken patiënten en kunnen zij infuusvloeistoffen krijgen toegediend. Bovendien zit er water in voedsel, wat bijdraagt aan de vochtinname. Aangezien een adequate vochtinname varieert met de lichaamsgrootte, wordt de ideale waterinname beschreven als 25-30mL/kg/dag (ongeveer 1mL/kg/uur)
.

Vochtproductie

De gemiddelde persoon van 70 kg heeft een urineafgifte van 1,5-2mL/dag (0,5-1mL/kg/uur). Oligurie is een symptoom waarbij een persoon niet genoeg urine produceert om renaal uitgescheiden lichaamsafval te verwijderen (400 mL/dag of 25 mL/uur). Anurie (vrijwel geen urine) of een urineproductie van minder dan 10 mL/uur leidt waarschijnlijk tot ophoping van toxische metabolieten, met name stikstofhoudende afbraakproducten van eiwitten (bv. ureum, glycine en ammoniak) en kan slaperigheid, verwardheid en delirium veroorzaken.

Onverklaarbare verliezen zijn waterverliezen die zelden worden gemeten of geregistreerd, waaronder:

• transpiratie van de huid (ongeveer 900 mL/dag), die toeneemt op een warme dag, tijdens inspanning en als de patiënt koorts heeft;
• Uitademing van vocht uit de longen (ongeveer 400 mL/dag);
• Waterverlies via de feces (ongeveer 200 mL/dag); dit is echter groter bij patiënten met diarree.

Opgemerkt moet worden dat braken of maagzuiging ook tot vochtverlies kunnen leiden.

Afvoerbuizen die in het lichaam worden aangebracht, kunnen tot vochtverlies leiden, evenals operatiewonden (verlies door verdamping), tenzij ze met een verband worden afgedekt. Ongeziene fistels (abnormale buisverbindingen) tussen lichaamscompartimenten en de buitenwereld (bv. abdominale naar colonale trajecten) kunnen ook leiden tot vochtverlies.

Compounds with a molecular weight >70kDa are too large to pass easily through the pores in the vascular membrane. Daarom oefenen deze macromoleculen een colloïde osmotische druk uit en houden zij water vast in de vasculatuur. Vloeistofherverdeling treedt op wanneer de hydrostatische druk groter is dan de colloïd-osmotische druk. Verlaging van de bloeddruk zal de vorming van oedeem verminderen. Het geven van IV albumine kan ook het oedeem verminderen door het evenwicht te herstellen bij patiënten met een hoge bloeddruk. Patiënten met hoge bloeddruk hebben de neiging om weefseloedeem te vormen en deze effectieve hypovolemie drijft tachycardie aan. De coronaire perfusie vermindert tijdens tachycardie, hetgeen hartfalen kan veroorzaken. Het verlagen van een hoge hartslag kan dus de hartprestatie verbeteren.

Malnourished patients

Patiënten die meer dan zeven dagen honger lijden, of ondervoed zijn als gevolg van een door hun ziekte veroorzaakte geringe eetlust, zullen hun elektrolytsamenstelling aanpassen. Dit komt doordat zij verstoken zijn van ATP en niet langer de normale elektrolytenhuishouding kunnen handhaven. Natrium zal zich naar de weefsels verplaatsen (de serumspiegels zullen dienovereenkomstig dalen) en water zal volgen, wat plasmahyponatriëmie en perifeer oedeem veroorzaakt (zie figuur 2). Kalium loogt uit het weefsel in het plasma, maar de patiënt kan normokaliëmie vertonen omdat het teveel aan kalium in de urine wordt uitgescheiden. Wanneer deze patiënten kunstmatig worden gevoed (enteraal of parenteraal), kunnen zij het refeeding-syndroom vertonen (de potentieel fatale verschuivingen in vloeistoffen en elektrolyten die kunnen optreden bij ondervoede patiënten die kunstmatig worden bijgevoederd)
. De snelle stijging van de plasmaglucose activeert de insulinesecretie en de glucose verplaatst zich snel naar de weefsels. Natrium en water keren terug naar het plasma en dit kan druk uitoefenen op het hart. Tegelijkertijd komen kalium, magnesium en fosfaat in de weefsels terecht, waardoor de patiënt vatbaar wordt voor hartritmestoornissen. Magnesium en thiamine (vitamine B1) zijn essentiële co-factoren voor de natrium-kalium ATPase pomp; daarom worden deze vaak intraveneus gesupplementeerd als er een hoog risico op hartritmestoornissen bestaat. Dit is belangrijk omdat het geven van IV-vloeistoffen aan uitgehongerde patiënten een bijzondere uitdaging vormt; glucosehoudende vloeistoffen kunnen het refeeding-syndroom veroorzaken, en moeten dus zorgvuldig worden beheerd om hartritmestoornissen te voorkomen.

Het beoordelen van de IV-vloeistofbehoefte:

De vloeistof- en elektrolytenbehoeften van patiënten worden beoordeeld aan de hand van een aantal parameters, waaronder bloeddruk en chemie (d.w.z. ureum-, creatinine-, kalium-, natrium- en chlorideniveaus); polsslag; capillaire refill-tijd en aanwezigheid van oedeem (perifeer en pulmonaal)
. Afhankelijk van de uitkomst van de beoordeling beveelt NICE aan IV-vloeistoffen voor te schrijven voor een van de vijf V’s:

• Reanimatie;
• Routinematig onderhoud;
• Vervanging (van abnormale verliezen);
• Herdistributie (effecten);
• Herbeoordeling.

Resuscitatie

Vloeistofresuscitatie is nodig in situaties waarin een patiënt een acute circulatoire shock of intravasculaire volumedepletie ervaart. Het doel is het circulerende bloedvolume te herstellen en de cardiale output te verhogen, waardoor de weefselperfusie en zuurstoftoevoer worden hersteld. Patiënten die hypovolemisch zijn, hebben een slechte veneuze terugvoer naar het hart en daardoor een lage cardiale output (tenzij hun lichaam zich heeft aangepast met tachycardie). Het verhogen van het volume van de bloedvloeistof bij deze patiënten zou de veneuze terugvoer moeten verbeteren, de cardiale output moeten verhogen, de bloeddruk moeten verhogen en de hartslag moeten verlagen. NICE beveelt een kristalloïde oplossing aan die ten minste 130mmol/L natrium
bevat. Een ideale reanimatievloeistof is NaCl 0,9%, omdat dit 154mmol/L natrium bevat. Dit wordt soms normale zoutoplossing genoemd (afgekort N/S); dit wordt nu echter als een ongepaste descriptor beschouwd omdat het een hoger natriumgehalte heeft dan plasma (140mmol/L). Bovendien is het natrium gekoppeld aan chloride-ionen (154mmol/L); dit is aanzienlijk hoger dan plasmachloride (101-111mmol/L). Een andere geschikte reanimatievloeistof is Hartmann’s oplossing (Na+ 131mmol/L), die in het Verenigd Koninkrijk ook bekend staat als “samengesteld natriumlactaat” (zie tabel 2). In de Verenigde Staten wordt een soortgelijke oplossing gebruikt die Ringer’s lactaat wordt genoemd.

Tabel 2: Elektrolytensamenstelling van 1 liter gangbare vloeistoffen
Gangbare vloeistoffen	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactaat (mmol/L)
NaCl (‘normale zoutoplossing’) 0.9%	154	0
Samengesteld natriumlactaat (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucose 4%; zoutoplossing 0.18%	31	31	0	0
Kalium 0,3%; glucose 4%; zoutoplossing 0.18%	31	71	40	0
Cl-: chloride; K+: kalium; Na+: natrium Bron: Gegevens uit het elektronisch geneesmiddelencompendium

Reanimatie wordt vaak bereikt door een reeks vloeistofuitwisselingen (250-500 mL crystalloïd) die gedurende 15 minuten worden toegediend totdat een normale bloeddruk is bereikt. Als er bezorgdheid bestaat over het vermogen van het hart om te reageren, wordt 250 ml gekozen. Bloeddrukdoelstellingen zijn onder meer centrale veneuze of jugulaire veneuze druk. Invasieve bewaking levert ook de gemiddelde arteriële druk (MAP) op. Als de bloeddruk verbetert door het toedienen van vocht, wordt de patiënt geacht eerder hypovolemisch te zijn geweest. Als de MAP stabiel is, is de reanimatie voltooid en kan routineonderhoud worden overwogen. De doelstellingen variëren van een goed doorbloede patiënt met warme periferie tot diegenen die streven naar een adequate urineproductie.

Wanneer er bezorgdheid bestaat over het vermogen van het hart om te reageren op vloeistofuitdagingen, kan de passieve beenheffing worden geprobeerd (zie Kader 2),
. Dit wordt gezien als een eenvoudige, doeltreffende, omkeerbare en niet-invasieve vloeistofuitdaging. Na 2 liter reanimatievloeistof en geen reactie moeten zorgverleners echter deskundige hulp inroepen omdat de toestand van de patiënt het gevolg kan zijn van sepsis, diepe capillaire lekkage (herverdeling) of abnormale verliezen (bv. inwendige bloedingen).

De timing van vloeistofvervanging en reanimatie kan soms even belangrijk zijn als het volume en het soort toegediende vloeistof. Onderzoeken naar het tijdstip van reanimatie bij ernstig zieke patiënten hebben aangetoond dat agressieve en vroege reanimatie (d.w.z. patiënten krijgen de meeste reanimatievloeistoffen toegediend binnen zes uur na verslechtering, indien nodig samen met andere interventies) betere resultaten oplevert dan vertraagde reanimatie (d.w.z. de meeste vloeistoffen worden meer dan zes uur na het begin van de verslechtering toegediend),
.

Routineonderhoud

Voor patiënten die onderhoudsvloeistoffen nodig hebben (en die gezonde nieren hebben en geen comorbiditeiten die de vloeistofhomeostase zouden beïnvloeden), is toediening van een vloeistof op glucosebasis en een tweede, meestal op natrium gebaseerde, vloeistof om het intravasculaire volume op te voeren geschikt
. Deze vochtinname moet voldoende zijn om een gelijkmatige of stabiele vochtbalans te handhaven. Idealiter moet dit via de normale orale weg of via enterale sondevoeding gebeuren. Wanneer deze technieken falen, kan vocht worden toegediend via een IV-canule
.

De volumedosis is 1mL/kg/uur of 25mL/kg/dag of 2L voor een patiënt van 70 kg, en de samenstelling moet overeenkomen met die van normaal plasma. Patiënten moeten elektrolytdoses van 1mmol/kg/dag elk van kalium, natrium en chloride krijgen (zie tabel 3).

Tabel 3: Aanbevolen dagelijkse doses vocht en elektrolyten
Water	Natrium (Na+)	Kalium (K+)	Chloride (Cl-)
1mL/kg/uur	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag
Bron: National Institute for Health and Care Excellence

Tabel 4: Elektrolytensamenstelling van 1 liter gebruikelijke vloeistoffen
Verdunningsmiddel 1	%	Verdunningsmiddel 2	%	mL	Toevoeging	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucose	4	1.000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL					1,000				131	5	111
				1,000		3/40		40	50	200
NaCl	0.9	Glucose	5	1.000	K+	2/27		154	27	181
CHO: koolhydraat; Cl-: chloride; CSL: samengesteld natriumlactaat; Na+: natrium; NaCl: natriumchloride; K+: kalium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: calcium; Cl-: chloride; K+: kalium; Mg2+: magnesium; Na+: natrium; PO43-: fosfaat Bron: Mark Tomlin

Als geen andere voedingsstoffen worden toegediend, moet de IV-onderhoudsvloeistof 400 kcal (100 g) glucose bevatten om de opname op peil te houden en ketose (door vetmetabolisme) te voorkomen. Tabel 4 illustreert de samenstelling van gewone IV-vloeistoffen. Een gemiddeld volume per dag (1mL/kg/uur) van routine-onderhoudsvloeistof komt overeen met ongeveer 2L per dag. De beoogde elektrolytenbehoefte is 1 mmol/kg K+, Na+ en Cl-. Voor een patiënt van 70 kg is dit 70 mmol K+, Na+ en Cl-. Tabel 4 laat daarom zien dat voor een patiënt van 70 kg, 2L per dag glucose 4% en NaCl 0,18% met 40mmol/L kalium een ideaal vocht- en elektrolytenbehoud zou bieden. Het voorschrijven van 2L zoutoplossing 0,9% met kalium zou 300mmol natrium en 360mmol chloride leveren, wat voldoende elektrolyten zou zijn voor vier dagen.

Herdistributie en vervanging van abnormale verliezen

Vochtverliezen moeten worden vervangen door IV-zakken die alle elektrolyten bevatten die verloren zijn gegaan
. Dit kan alleen worden gedaan door de elektrolytencomponenten van deze verliezen te kennen en door vertrouwd te zijn met de samenstelling van infuuszakken. Apothekers en gezondheidswerkers moeten daarom het natriumgehalte kennen van zoutoplossing 0,9%, Hartmann’s en combinaties van glucose en zoutoplossing.

Ongewone verliezen zijn onder meer braken en verlies van nasogastrische slangen, verlies van biliaire drainage, diarree, zweten en verlies van pancreas/jejunale fistels/stoma. Elk van deze verliezen heeft verschillende samenstellingen van elektrolyten
.

Tabel 5: Elektrolytensamenstelling van verschillende vloeistofverliezen
	Natrium (mmol/L)	Kalium (mmol/L)	Chloride (mmol/L)	Waterstof (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Braaksel	20-60	14	140	60-80	0
Diarree	30-140	30-70	0	0	20-80
Bron: National Institute for Health and Care Excellence

Significant braken of diarree kan leiden tot grote elektrolytverliezen die moeten worden vervangen (zie tabel 5). Hoewel zoutoplossing 0,9% een ideale reanimatievloeistof is, wordt het waarschijnlijk te veel gebruikt als onderhoudsvloeistof en kan het hyperchloraemische acidose, verminderde nierperfusie en AKI veroorzaken.

Voorschrijvers moeten de vloeistofstatus van de patiënt kennen en plannen welke IV-vloeistoffen de komende 24 uur moeten worden toegediend, in plaats van de ene zak na de andere voor te schrijven. Dit brengt de volgende belangrijkste aanbeveling uit de NICE-leidraad ter sprake – beoordeling of herbeoordeling.

Beoordeling of herbeoordeling van de vochtstatus

Reguliere vochtuitdagingen kunnen worden gebruikt om de huidige vochtstatus van de patiënt te beoordelen. Bijvoorbeeld, 250 mL zoutoplossing 0,9% toegediend over 15 minuten wordt gebruikt om het effect van de vloeistof op de bloeddruk te beoordelen (centrale veneuze of jugulaire veneuze druk). Als de patiënt verbetert en vervolgens verslapt, is verdere reanimatie nodig. Als de patiënt onwel wordt en roze sputum begint op te hoesten (longoedeem), is hij nu overbelast en heeft hij IV-diuretica nodig of is hij in hartfalen geraakt.

De passieve beenheffing (zie Kader 2) kan ook helpen bij de beoordeling van patiënten omdat het in wezen een gemakkelijk omkeerbare vloeistofuitdaging is.

De meeste patiënten in het ziekenhuis die een lage bloeddruk hebben (of een compensatoire tachycardie) worden als hypovolemisch beschouwd totdat het tegendeel is bewezen.

Rol van de apotheker

De apotheker kan een belangrijke bijdrage leveren door inzicht te krijgen in het natriumgehalte van de vele geneesmiddelen en verdunningsmiddelen die moeten worden toegediend. Kennis van de formulering en toegang tot de samenvatting van de productkenmerken (of pediatrische formuleringen) zijn hiervoor nuttige bronnen. Tabel 6 illustreert enkele van deze factoren; opgemerkt zij echter dat de resultaten per merk kunnen verschillen.

Tabel 6: Natriumgehalte van intraveneuze geneesmiddelen en verdunningsmiddelen
Geneesmiddel	Vorm	Sterkte	Natriumgehalte (mmol)	Dagelijks natrium (mmol)	Verdunningsmiddel	Natriumgehalte (mmol)	Totaal dagelijks natrium (mmol)
Piperacilline en tazobactam	Flacon	4.5g	11,35	34,0	100mL zoutoplossing 0,9%	15,4	80
Erythromycin	Vial	1g	0.0	0.0	1.000mL zoutoplossing 0.9%	154.0	616
Claritromycine	Vial	500mg	1.0	2.0	250mL zoutoplossing 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (voor Pneumocystis carinii pneumonia) 64kg	Vial	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glucose 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 paar	Vial	1 paar/5mL	6.8	41,0	100mL zoutoplossing 0,9%	15,4	87
Bron: Gegevens afkomstig uit het Elektronisch Geneesmiddelen Compendium Piperacilline en tazobactam 4,5g in 100mL zoutoplossing 0,9% driemaal daags = 80mmol/dag Erytromycine 1g in 1L zoutoplossing viermaal daags = 616mmol/dag Claritromycine 500mg in 250mL zoutoplossing 0.9% tweemaal daags = 79mmol/dag Co-trimoxazol 120mg/kg voor 64kg patiënt impliceert 16 ampère (4 ampère in 500mL viermaal daags) = 27mmol/dag Pabrinex 2 paar in 100mL zoutoplossing 0.9% driemaal daags = 87mmol/dag

Tabel 6 laat zien dat het voorschrijven van Tazocin® (piperacilline en tazobactam; Pfizer, Surrey, UK) 4,5g driemaal daags in 100mL NaCl 0,9% de patià “nt 80mmol natrium zal geven, wat waarschijnlijk zijn totale natriumbehoefte voor 24 uur zal zijn. Erytromycine moet worden verdund in 1L vloeistof voor perifere toediening (merkaanbevelingen variëren); dit voegt meer dan 600mmol Na+ toe. Verdunning van erytromycine met glucose levert een minder stabiel mengsel op, maar vermindert de natriumbelasting aanzienlijk. Als een centraal veneuze katheter beschikbaar is, kan 1 g in 100 ml worden gegeven, waardoor de natriumbelasting tot 62 mmol wordt teruggebracht. Verandering van de macrolide naar claritromycine verlaagt de doseringsfrequentie naar tweemaal per dag en het verdunningsvolume naar 500 mL per dag en daarmee de natriumbelasting naar 79mmol. Co-trimoxazol voor Pneumocystis jiroveci
of P. carinii (120mg/kg) levert een berekende dagdosis van 15-25 ampère van 480mg op. De dagdosis wordt gewoonlijk in vier porties verdeeld. Het kan zeer nuttig zijn om in hele ampullen te verdelen en elke dosis op te lossen in 500 ml van een bepaald verdunningsmiddel om de toediening te vergemakkelijken; dit is echter vaak moeilijk voor te schrijven. Deze enorme volumebelasting kan worden verminderd als een centrale veneuze toegang beschikbaar is. De dosering van Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokio) kan variëren, maar een hoge dosis bij patià “nten met alcoholverslaving levert ook een aanzienlijke natriumbelasting.

Andere belangrijke formuleringsvragen rijzen bij gebruik van bruistabletten, die vaak natriumbicarbonaat bevatten (zie tabel 7). Veel nieuwere orodispergeerbare tabletten bevatten geen natrium.

Tabel 7: Natriumgehalte van oplosbare/ bruistabletten
Product	Dosering	Natrium (mmol)	Kalium (mmol)	Fosfaat (mmol)
Paracetamol oplosbaar	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tablet	0,1	12,0	0,0
Fosfaat Sandoz® (HK Pharma)	1 tablet	20.4	3.1	16.1
Prednisolon oplosbaar	5mg tablet	1.2	0.0	0.0
Bron: Gegevens afkomstig van eMC

Samenvatting

Het bereiken van optimale hydratatie is een essentieel onderdeel van holistische patiëntenzorg. Apothekers en zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de vijf V’s voor IV-vloeistoftherapie bij volwassenen in het ziekenhuis, en moeten in staat zijn de gevolgen van verkeerd beheerde IV-vloeistoftherapie te herkennen (bijv. longoedeem, perifeer oedeem, en volumedepletie en shock). Vanwege het gebrek aan literatuur beveelt NICE aan dat verder onderzoek nodig is naar de incidentie van complicaties tijdens en als gevolg van IV-vloeistoftherapie
.

• Dit artikel is op 18 december 2018 bijgewerkt om een fout in tabel 7 aan te passen. Het natriumgehalte van Sando-K en het fosfaatgehalte van Sandoz waren elk 0,1mmol lager dan wat accuraat is. Beide zijn nu gecorrigeerd.