Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

Keywords

Necrotiserende fasciitis; Chirurgisch debridment

Introductie

De prognose van necrotiserende fasciitis hangt af van de tijdlijn van zorg. De ziekte bestaat uit een infectie van de oppervlakkige en diepe fascia en verspreidt zich zeer snel . De hand, die vaak wordt blootgesteld aan wonden, is een belangrijke toegangspoort voor de infectie (figuur 1) .

Handchirurgen moeten voortdurend op de uitkijk staan voor een diagnose van deze ernstige infectie . Veroorzaakt door grampositieve bacillen (meestal groep A beta-hemolytische streptokokken), kan necrotiserende fasciitis polymicrobieel of monomicrobieel zijn (figuur 2A en B) .

Erg vroege herkenning en agressief chirurgisch debridement zijn het belangrijkst. De huidige amputatie- en sterftecijfers zijn nog steeds hoog. Aan de hand van een casusbespreking zullen we de beschikbare hulpmiddelen voor diagnose en chirurgische behandeling nogmaals onder de aandacht brengen.

Case Report

De casus betreft een 52-jarige patiënt, gewoonlijk in goede gezondheid, die zich, als gevolg van laesies veroorzaakt door eczeemkrabben, presenteerde met wonden aan de 5e vinger van de rechterhand in zone 2 van de handpalm. Hij presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met erytheem en zwelling van de hand. Interdigitale blaren werden waargenomen aan de basis van de tweede en de derde vinger (Figuur 3A en B). De patiënt liet een CT-scan maken, die geen diepe verzameling aantoonde.

Hij werd dus op onze afdeling opgenomen voor IV-antibioticatherapie met een diagnose van cellulitis. 24 uur later presenteerde de patiënt zich met acute ischemie van de 2e en 3e vinger. Zijn LRINEC-score was 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobine 13 g/dL, Natrium >135 mmol/L, Creatinine <141, Glucose <10). Gezien de slechte klinische vooruitgang, werd een spoedoperatieve behandeling geregeld. In de operatiekamer werden huid, huidweefsel en fascia weggesneden. Het materiaal werd extemporain naar pathologie gestuurd. De resultaten kwamen positief terug voor necrotiserende fasciitis. In deze context werd alle huid op de rug en de palm van de hand verwijderd en werden de twee ischemische vingers geamputeerd. Chirurgische revisie werd 48 uur later gepland om bevredigende lokale vooruitgang te bevestigen en om de resectiemarges te controleren. Voor een beter functioneel resultaat werden ook de botten van het tweede en derde middenhandsbeentje weggesneden. In de tussentijd kreeg de patiënt IV antibiotica met co-amoxicilline en clindamycine. Bacteriologische tests kwamen positief terug voor groep A streptokokken pyogenes. Vervolgens werd een VAC-verband aangebracht en werd bij de patiënt een dun huidtransplantaat geplaatst, dat het gehele oorspronkelijke debridementgebied bedekte. Na zes maanden follow-up was de huid van de patiënt goed genezen en had hij zich aangepast aan het gebruik van zijn hand. Klinisch had hij een Kapandji score van 10, een Jamar test was 44% in vergelijking met de andere kant. Hij had zijn werk hervat.

Discussie

In onze klinische casus dachten we eerst aan cellulitis; gezien het slechte klinische verloop kwam de diagnose necrotiserende fasciitis naar voren. Een vertraagde diagnose is normaal voor deze infectie. Wong et al. creëerden de Laboratorium Risico Indicator voor Necrotiserende Fasciitis (LRINEC score) om onze diagnose te begeleiden. Deze score houdt rekening met CRP, WBC, hemoglobine, natrium, en creatinine niveaus. Een score >6 heeft een PPV van 92% . In ons geval werd een CT-scan uitgevoerd op zoek naar een diepe verzameling, maar uiteindelijk heeft dit alleen de chirurgische behandeling vertraagd. Verschillende series in de literatuur hebben de rol van een CT-scan bij deze ziekte bestudeerd. McGillicuddy et al. stelden een beeldvormende score van 5 vast (figuur 4).

Edema van de fascie en de spieren komt overeen met 4 punten, vochtophoping 3 punten, lymfadenopathie 2 punten en subcutaan oedeem 1 punt. Voor een score >6 was de sensitiviteit 86%, de specificiteit 92%, de PPV 63%, en de NPV 86%. Sommige auteurs bestudeerden MRI , en concludeerden dat het moeilijk is om de diagnose necrotiserende fasciitis te onderscheiden van een infectie van de weke delen (figuur 5).

In aanwezigheid van klinische verdenking, erytheem, hitte, crepitus en snelle progressie kan een laboratoriumscore helpen, maar is een beeldvormende procedure niet geïndiceerd; bovendien is het belangrijk om geen tijd te verspillen en in plaats daarvan een chirurgische behandeling te overwegen.

Bij onze patiënt werden twee debridementprocedures uitgevoerd voordat een VAC-verband (Negative Pressure Wound Therapy) werd geplaatst. In de literatuur geven de meeste series een gemiddelde van twee debridementprocedures per patiënt aan, een amputatiepercentage van ongeveer 20%, en een sterftecijfer van ongeveer 20% . In ons geval moesten wij twee vingers amputeren en een botresectie van de middenhandsbeentjes 2 en 3 uitvoeren. VAC therapie wordt besproken in de nasleep van necrotiserende fasciitis . Het isoleert de wond, vermindert de verpleegtijd die nodig is om de wonden te verzorgen, en verhoogt het comfort van de patiënt. Zodra er voldoende granulatie was, hebben we een dunne huidtransplantatie uitgevoerd in plaats van een flap. Deze procedure is gemakkelijk, snel en, gezien de context van infectie, veiliger. Na zes maanden follow-up was de huid van onze patiënt goed genezen en had hij zich goed aangepast aan het dagelijks leven. Dit resultaat vereiste gespecialiseerde zorg waarbij een handchirurg, een infectieziektespecialist, een ergotherapeut en een fysiotherapeut betrokken waren.

Conclusie

Necrotiserende fasciitis van de hand is een zeldzame ziekte; gezien de functionele impact en het hoge risico op amputatie moet hiermee rekening worden gehouden bij de diagnose van een ernstige infectie. De behandeling bestaat uit een operatie met een groot debridement en amputatie indien nodig. VAC-therapie helpt granulatieweefsel te vormen voordat een definitieve huidprocedure wordt uitgevoerd om de huid te bedekken.

1. Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
2. Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) De diagnose van necrotiserende fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
3. Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Necrotiserende fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
4. Koshy J, Bell B (2018) Handinfecties. J Hand Surg Am.
5. Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Handinfecties. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
6. Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Necrotiserende fasciitis: acht jaar ervaring en literatuuroverzicht. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
7. Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) De LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: Een hulpmiddel voor het onderscheiden van necrotiserende fasciitis van andere weke delen infecties. Crit Care Med 32: 1535-1541.
8. Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizing fasciitis: CT kenmerken. Radiology 203: 859-863.
9. Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
10. Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
11. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
12. Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Kan necrotiserende fasciitis worden gedifferentieerd van niet-necrotiserende infectieuze fasciitis met MR-beeldvorming? Radiology 259: 816-824.
13. Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Use of vacuum-assisted wound closure to manage limb wounds in patients suffering from acute necrotizing fasciitis. Asian J Surg 29: 135-139.