Abstract
Achtergrond. Sommige studies suggereren dat obesitas geassocieerd is met een slechte uitkomst na Laparoscopische Nissen Fundoplicatie (LNF), terwijl andere deze bevindingen niet hebben gerepliceerd. Het effect van body mass index (BMI) op de korte- en lange-termijn resultaten van LNF is onderzocht. Methoden. Inclusiecriteria waren alleen patiënten die een LNF ondergingen met tenminste 11 jaar beschikbare follow-up gegevens, patiënten met preoperatieve gewichts- en lengtegegevens beschikbaar voor berekening van BMI (Kg/m2), en patiënten met een BMI tot een maximum van 34,9. Resultaten. 201 patiënten voldeden aan de inclusiecriteria: 43 (21,4%) hadden een normale BMI, 89 (44,2%) hadden overgewicht, en 69 (34,4%) hadden obesitas. De operatie was significant langer bij obese patiënten; het gebruik van drains en graft was minder in de normale BMI groep (). Het verblijf in het ziekenhuis, conversie (6,4%), en intraoperatieve en vroege postoperatieve complicaties werden niet beïnvloed door de BMI. Conclusies. BMI heeft geen invloed op de korte termijn uitkomsten na LNF, maar de lange termijn controle van reflux bij obese patiënten is slechter dan bij personen met een normaal gewicht.
1. Inleiding
Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), pas in het midden van de jaren 1930 erkend als een klinische entiteit, is nu de meest voorkomende bovenste gastro-intestinale aandoening in de westerse landen, met 10%-20% van de bevolking die wekelijks symptomen ervaart . De prevalentie neemt ook toe in het Verre Oosten (Japan) en andere gebieden in Azië. Dit kan verband houden met de toegenomen vetconsumptie in de voeding en het stijgende aantal zwaarlijvige personen. In feite is zwaarlijvigheid al lang bekend als een risicofactor voor de ontwikkeling van GERD.
De beschikbaarheid van laparoscopische antireflux chirurgie (LARS) heeft de drempel voor het doorverwijzen van patiënten voor een operatie veranderd. Verschillende studies hebben uitstekende resultaten op korte en lange termijn gemeld voor deze procedure.
Een aantal studies heeft de relatie tussen obesitas en het resultaat na laparoscopische antirefluxoperatie onderzocht, hoewel de gegevens van deze studies verwarrend zijn geweest, waarbij sommige studies suggereren dat obesitas geassocieerd is met een slechter resultaat, terwijl andere deze bevindingen niet hebben gerepliceerd. Onlangs hebben Telem e.a., in een retrospectief onderzoek van 4.231 zwaarlijvige en morbide zwaarlijvige patiënten die een fundoplicatie ondergingen voor GERD, aangetoond dat een laparoscopische antirefluxoperatie kan worden uitgevoerd in de setting van zwaarlijvigheid zonder verschil in de totale of individuele postoperatieve complicaties of mortaliteit. Zoals de auteurs echter duidelijk hebben gesteld, “blijft de duurzaamheid van deze operatie onbekend. Functionele resultaten na fundoplicatie in ons obese patiënten cohort konden niet worden beoordeeld en blijven een bron van discussie binnen de literatuur.” Daarom werd in deze studie de doeltreffendheid op lange termijn (gedurende minstens 11 jaar) van Laparoscopische Nissen Fundoplicatie (LNF) in de controle van reflux met betrekking tot BMI prospectief onderzocht. Verder onderzochten we het effect van preoperatieve body mass index (BMI) op de onmiddellijke operatieve uitkomst en complicaties van LNF.
2. Methoden en materialen
Deze studie was een retrospectieve analyse van prospectief verzamelde gegevens. Tussen april 1994 en oktober 2016 ondergingen 728 opeenvolgende patiënten LARS voor symptomatische gastro-oesofageale refluxziekte. In deze studie includeerden we patiënten die voldeden aan de volgende criteria (figuur 1): LNF met ten minste 11 jaar beschikbare follow-up gegevens (april 1994-april 2004) en preoperatieve gewichts- en lengtegegevens beschikbaar voor de berekening van de body mass index (Kg/m2). De patiënten werden ingedeeld in drie BMI-groepen volgens de WHO-classificatie: normaal gewicht (BMI < 25), overgewicht (BMI 25-29,9), en obesitas (BMI > 30). Het resultaat werd bepaald voor elke categorie van BMI. Patiënten met BMI > 35 met obesitas-gerelateerde comorbiditeiten waren kandidaten voor morbide obesitas chirurgie in plaats van laparoscopische antireflux chirurgie procedure en werden daarom niet opgenomen in de studie (figuur 1). Alle patiënten die naar ons werden verwezen met waarschijnlijke GERD (oesofageale symptomen en/of extraesofageale symptomen) werden uitvoerig geëvalueerd. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van L’Aquila.
2.1. Preoperatieve onderzoeken
Preoperatief laboratoriumonderzoek omvatte endoscopie van het bovenste spijsverteringskanaal , oesofagogram, stationaire oesofageale manometrie met hoge resolutie, ambulante 24-uurs pH-impedantietest van de oesofagus en echografie van de bovenbuik.
2.2. Indicaties voor chirurgie
Andicaties voor chirurgie waren mislukte medische behandeling (onvoldoende symptoomcontrole, of medicatiebijwerkingen); patiënten die voor chirurgie kiezen ondanks succesvolle medische behandeling (vanwege overwegingen van levenskwaliteit, levenslange behoefte aan medicatie-inname); complicaties van GERD (Barrett-oesofagus, peptische strictuur); en extraesofageale manifestaties (astma, heesheid, hoest, pijn op de borst, en aspiratie).
2.3. Operatieve Techniek
Alle operaties werden door één chirurg uitgevoerd. Modified LNF werd uitgevoerd door het maken van een floppy 360° posterior wrap met circumferentiële dissectie en mobilisatie van de slokdarm zonder routinematige scheiding van de korte maagvaten. Posterieure hiatale herstelling werd niet routinematig uitgevoerd, maar alleen bij patiënten met hiatus hernia. In het laatst genoemde geval bleek het gebruik van een graft meer de voorkeur te hebben. Indien de hiatale hernia ≤ 3 cm was, werd een posterieure hiatale herstelling uitgevoerd door het plaatsen van een niet resorbeerbare mesh (PolyTetraFluoroEthyleen, PTFE). De afmetingen van de gebruikte mazen varieerden van cm tot cm, geprofileerd tot een “U”-vorm; indien de hiatale hernia >3 cm was, werd de posterieure hiatale herstelling uitgevoerd door het plaatsen van mazen en hechtingen. Er werd geen intra-oesofageale bougie gebruikt tijdens het maken van de wikkel. Een omwikkeling van 1,5-2 cm (kort) werd met het blote oog gemaakt met twee of drie niet-resorbeerbare hechtdraden (floppy) en de voorste oesofageale wand werd niet opgenomen. Beide vagale trunci werden geïdentificeerd en in de omwikkeling opgenomen. Aan het einde van de operatie wordt de losheid van de wikkel bevestigd door een stomp laparoscopisch instrument tussen de wikkel en het distale aspect van de slokdarm te brengen. Het gebruik van drains bij patiënten werd overgelaten aan het oordeel van de chirurg. Zwaarlijvige patiënten kregen routine-profylaxe met subcutane laag-moleculaire-gewicht heparine tijdens de inductie van anesthesie, naast steunkousen.
2.4. Postoperatieve zorg
Alle patiënten werden 1 week en 3 maanden na de operatie en daarna jaarlijks geëvalueerd. Patiënten die niet voor hun jaarlijkse bezoek konden komen, werden telefonisch gecontacteerd en naar hun symptoomstatus gevraagd. Bij alle patiënten (symptomatisch en asymptomatisch) werden gastroscopie en pH metrie uitgevoerd. Deze onderzoeken werden uitgevoerd bij presentatie van de symptomen bij symptomatische patiënten en elk jaar bij asymptomatische patiënten.
In de database, die werd gebruikt om informatie te verzamelen, werden de volgende gegevens opgenomen: leeftijd van de patiënt op het moment van operatie, type fundoplicatie dat werd uitgevoerd, duur van de operatie, eventuele conversie van laparoscopische naar een open procedure, intra- en vroege postoperatieve complicaties, late uitkomsten, timing, en redenen voor eventuele revisieoperaties. De ernst van de complicaties werd gegradeerd volgens de Dindo-Clavien classificatie.
Alle geïncludeerde patiënten in de studie werden gedurende ten minste 11 jaar gevolgd.
Er werd een intention-to-treat analyse uitgevoerd. Patiënten die moesten worden geconverteerd naar een open procedure, evenals patiënten die later chirurgische revisie nodig hadden, werden in de analyse opgenomen.
2.5. Statistische analyse
Statistische analyse werd uitgevoerd met in de handel verkrijgbare statistische software (GraphPad InStat, versie 3.06 voor Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/). Spearman rang correlatie, ANOVA, en chi-kwadraat toetsen werden gebruikt om de significantie van eventuele verschillen tussen de studiegroepen te bepalen. Statistische significantie werd bepaald als de waarden kleiner waren dan 0,05.
3. Resultaten
3.1. Preoperatieve beoordeling
Van de 728 patiënten voldeden er 201 aan de inclusiecriteria voor deze studie (figuur 1). Tabel 1 vermeldde de basislijnkenmerken van de patiënten. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen patiënten met normale BMI, overgewicht en obesitas wat betreft leeftijd, geslacht (tabel 1), type en duur van de symptomen, endoscopische, en manometrische en pH-metrische gegevens (tabel 2). Bovendien waren er geen verschillen in ASA scores tussen de BMI groep. Hiatale hernia werd minder vaak aangetroffen in de normale BMI groep en dit verschil was statistisch significant () (Tabel 2). De gemiddelde follow-up was 16,5 jaar (range 11-22 jaar) (Tabel 1). Drieënveertig (21,4%) patiënten hadden een normale BMI, 89 (44,2%) hadden overgewicht, en 69 (34,3%) hadden obesitas (Tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI = body mass index. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| verschillend van andere groepen. NERD (niet-erosieve refluxziekte). ERD (erosieve refluxziekte). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Operative and Postoperative Outcome
De duur van de operatie was significant langer bij obese patiënten, en het gebruik van drains en grafts voor hiatale hernia reparatie was minder in de normale BMI groep () (Tabel 3). Het hogere aantal transplantaten dat gebruikt werd bij patiënten met een hogere BMI kan verklaard worden door het significant hogere aantal hiatale hernia’s bij patiënten met overgewicht en obesitas. De verblijfsduur in het ziekenhuis verschilde niet tussen de groepen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| verschillend ten opzichte van andere groepen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1. Conversie
Dertien (6,4%) patiënten moesten worden geconverteerd van een laparoscopische naar een open procedure, negen uit de eerste 50 gevallen van de reeks, twee uit de gevallen 51-100, en twee uit de gevallen 100-201. Twee (4,6%) van hen hadden een normaal gewicht, zes (6,7%) hadden overgewicht, en vijf (7,2%) hadden obesitas (tabel 1). De conversie naar een open chirurgische ingreep werd niet beïnvloed door het preoperatieve gewicht. De volgende omstandigheden maakten conversie naar een open laparotomie noodzakelijk: onvermogen om een zeer grote hiatale hernia te verkleinen (6 patiënten: 1 normaal gewicht, 3 met overgewicht en 2 met obesitas), dichte verklevingen in de bovenbuik (5 patiënten: 3 met overgewicht en 2 met obesitas), en technische problemen met de dissectie van de slokdarm als gevolg van periesofagitis (2 patiënten: 1 met normaal gewicht en 1 met obesitas). Tijdens de gemiddelde follow-up van 16 jaar trad er bij 2 patiënten (zwaarlijvige groep) een pH-metrisch bewezen refluxrecidief op. Insufficiëntie van de fundoplicatie (wikkel ongedaan gemaakt) werd gediagnosticeerd bij één patiënt die vervolgens een laparotomische heroperatie onderging na 13 jaar.
3.2.2. Complicaties
Twaalf intraoperatieve complicaties bij 12 patiënten en 23 postoperatieve complicaties bij 21 patiënten deden zich voor. De meeste postoperatieve complicaties waren klein (Clavien 1-2; ), terwijl er vier grote complicaties (Clavien 3-4) waren: longontsteking trad op in drie gevallen en werd met succes behandeld met antibiotica. Eén intra-abdominaal abces werd 9 dagen na de operatie gediagnosticeerd en conservatief behandeld zonder drainage van graad 5 optredend (afwezigheid van mortaliteit).
De drie groepen waren vergelijkbaar wat betreft het percentage intraoperatieve en vroege postoperatieve complicaties.
3.3. Lange-termijn follow-up gegevens (tabellen 4 en 5)
Totaal 34 patiënten (16,9%) meldden dysfagie 2 maanden na de operatie, maar deze symptomen hielden bij slechts 7 patiënten (3,4%) aan na 6 maanden. Van deze 7 patiënten, presenteerden 3 zich met ernstige dysfagie. Vijf bevonden zich in de eerste 50 gevallen van de operatiereeks. De dysfagie, die spontaan oploste of een herinterventie (dilatatie of heroperatie) vereiste, was gelijkmatig verdeeld over de groepen. Vier patiënten (2%) hadden endoscopische dilatatie nodig. Drie patiënten werden met succes behandeld met een enkele dilatatieprocedure, terwijl één patiënt verscheidene dilataties nodig had voordat de toestand van geschikt slikken was bereikt. Drie patiënten (1,5%) hadden een heroperatie nodig voor langdurige dysfagie (2 voor een strakke omwikkeling en 1 voor een strakke slokdarmhiatus) na mislukte dilatatiepogingen. Allen ondergingen een laparoscopische conversie van de Nissen procedure naar de Toupet, waarbij in één geval de opening van het hiatum werd vergroot. Dysphagie was volledig opgelost bij alle patiënten. Geen van de patiënten die een dilatatie of heroperatie nodig hadden, had preoperatieve endoscopische aanwijzingen voor een slokdarmvernauwing, terwijl 1 patiënt postoperatief geen verbetering van de dysfagie meldde (tabel 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| tegenover normaal gewicht. tegenover normaal gewicht en tegenover overgewicht. NERD (niet-erosieve refluxziekte). ERD (erosieve refluxziekte). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| terugkeer van de reflux. SI = Symptoom index. SAP = Symptoom associatie waarschijnlijkheid. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De mate van opgeblazen gevoel was gelijkmatig verdeeld over de groepen (Tabel 4). Tijdens de gemiddelde follow-up van 16 jaar trad bij 27 patiënten een door pH metrie bewezen refluxrecidief op, wat een algemeen recidiefpercentage geeft van 13,4% (Tabel 4). Alle patiënten hadden een pathologische zuurblootstellingstijd en een positieve DeMeester score (Tabel 5). Een positieve SI en SAP was aanwezig bij 22 patiënten (81,4%) (Tabel 5). Er bestond een opvallende correlatie tussen recidiefpercentage en BMI. Van de zwaarlijvige patiënten had 27,5% een mislukte operatie, in tegenstelling tot slechts 2,3% van de patiënten met normaal en 7,8% van de patiënten met overgewicht. Insufficiëntie van de fundoplicatie (wikkel ongedaan gemaakt) werd gediagnosticeerd bij vier patiënten, die een heroperatie ondergingen, drie door laparoscopie na respectievelijk 7 jaar (zwaarlijvige groep), 9 jaar (groep met overgewicht), en 11 jaar (zwaarlijvige groep), en één door laparotomie na 3 jaar (zwaarlijvige groep). Eenmaal werden de symptomen van een patiënt behandeld met alleen medicatie.
Een bariumcontraststudie toonde bij 3 patiënten een intrathoracale herniation van de fundoplicatie, met ernstige regurgitatie. Dit falen deed zich voor bij patiënten die alleen een fundoplicatie hadden. Deze patiënten ondergingen een heroperatie door laparoscopie na 4, 8, en 10 jaar. Op dit moment zijn alle patiënten die een heroperatie ondergingen (3 voor dysfagie, 4 voor wrap undone, en 3 voor fundoplicatie herniation) vrij van symptomen.
Twee incisionele hernia’s (een groep met overgewicht en een groep met obesitas) werden gecorrigeerd.
Twee patiënten met BMI > 35 die bariatrische chirurgie hadden geweigerd ondergingen LNF. Beide patiënten moesten worden omgezet van een laparoscopische naar een open procedure: in het ene geval omdat een zeer grote hiatale hernia niet kon worden gereduceerd en in het andere geval vanwege de aanwezigheid van ernstige periesofagitis. Tijdens de follow-up, respectievelijk 13 en 15 jaar, heeft pH metrie bij één patiënt een recidief van reflux aangetoond, behandeld met uitsluitend medicatie. Deze patiënten werden uitgesloten van de studie, omdat deze gegevens statistisch niet significant zijn.
4. Discussie
De laatste vijftien jaar heeft de komst van laparoscopische chirurgie de manier waarop antirefluxchirurgie wordt uitgevoerd veranderd, met de daaraan verbonden voordelen van minimaal invasieve chirurgie, waardoor slokdarmverpakking acceptabeler is geworden.
Obesitas is al lang bekend als een risicofactor voor de ontwikkeling van gastro-oesofageale refluxziekte. Het wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op een slechtere klinische uitkomst na antireflux chirurgie, met name als gevolg van recidiverende reflux of paraesofageale hiatus herniation. Er lijkt echter een toenemende trend te zijn om antirefluxchirurgie te gebruiken als behandeling voor reflux bij zwaarlijvige patiënten. Gedurende het laatste decennium hebben een aantal studies de waarschijnlijke nadelige effecten van obesitas op het chirurgische resultaat van LARS geëvalueerd. Interessant genoeg waren de resultaten van eerdere studies tegenstrijdig, waarbij sommige studies suggereerden dat zwaarlijvigheid geassocieerd is met een slechter resultaat , terwijl andere deze bevindingen niet hebben gerepliceerd.
D’Alessio e.a. , Winslow e.a. , en Ng e.a. hebben gevonden dat symptoomverlichting en complicatiegraad vergelijkbaar waren in alle BMI groepen. Deze studies hadden echter een korte follow-up. In de studie van Chisholm et al. werden de klinische resultaten niet beïnvloed door de BMI. In deze studie was de gemiddelde follow-up 7,5 jaar (range 1-15 jaar), maar was retrospectief.
Tekin et al. rapporteren een ervaring van één chirurg met 1000 opeenvolgende patiënten en voor zover wij weten is dit de grootste serie uit één centrum die deze kwestie op prospectieve wijze behandelt. Zij bevestigen dat “de controle op lange termijn van reflux door LARS bij zwaarlijvige patiënten goed is, maar iets slechter dan bij patiënten met een normaal gewicht, ongeacht het type operatie dat is uitgevoerd. Zwaarlijvigheid op zich is geen contra-indicatie voor LARS”. In deze studie was de gemiddelde follow-up 53,33 ± 17,21 maanden.
In tegenstelling daarmee hebben andere studies aangetoond dat antirefluxchirurgie geassocieerd is met een slechtere uitkomst bij obese patiënten.
Perez et al. vonden in een retrospectieve studie een correlatie tussen recidiverende reflux en BMI, onafhankelijk van het type fundoplicatie dat werd uitgevoerd (BMI > 30 = 31%, BMI < 30 = 4,5%).
In deze studie was de gemiddelde follow-up 33 maanden.
De enige andere studie die een significant verhoogd recidief van reflux na de Nissen procedure bij zwaarlijvige personen rapporteerde was ook retrospectief.
Daarom vertonen de meeste eerdere bovengenoemde studies die zich met deze kwestie bezighielden zwakke punten vanwege ofwel een korte follow-up (met uitzondering van de studie van Chisholm et al.) of het gebruik van een niet-gestandaardiseerde chirurgische benadering omdat er verschillende chirurgen uit meerdere centra bij betrokken waren (een deel uit de studie van Tekin et al.) . Bovendien was het retrospectieve karakter van sommige van deze studies een bijkomende tekortkoming van de meeste van deze papers.
In de huidige studie werden alle gegevens prospectief verzameld, alle operaties werden uitgevoerd door één enkele chirurg, en alle patiënten werden gevolgd gedurende ten minste 11 jaar na hun oorspronkelijke operatie (gemiddeld 16.5 jaar, range 11-22 jaar).
In onze serie was een verhoogde BMI geassocieerd met een lichte toename in leeftijd (tabel 1), in duur van de symptomen, erosieve aard van de ziekte, en Barrett’s metaplasie, hoewel het verschil statistisch niet verschillend was (tabel 2). Het aantal hiatale hernia’s was ook hoger bij patiënten met een hogere BMI, en het verschil was statistisch verschillend. Een verhoogd aantal hiatale hernia’s bij zwaarlijvige personen werd ook door andere studies gemeld.
In bijna alle eerdere studies werd melding gemaakt van langere operatietijden voor LARS bij zwaarlijvige personen, en Ng et al. meldden een twee keer zo hoog percentage operationele moeilijkheden bij het beoordelen van de visuele toegang, intra-abdominale bloedingen en pleurascheuren. Tekin et al. meldden ook een grotere moeilijkheid bij het uitvoeren van een LARS bij zwaarlijvige personen. Het is echter opmerkelijk dat deze moeilijkheid nooit heeft geleid tot conversie, belangrijke complicaties of vertraging bij het ontslag. De grotere moeilijkheid om LNF uit te voeren bij zwaarlijvige personen was ook duidelijk in onze serie, zoals blijkt uit de langere operatietijden, het hogere percentage hiatale hernia’s, en het gebruik van transplantaten en drains (Tabel 3). Deze moeilijkheid vereiste conversie naar een open laparotomie bij 5 (7,2%) zwaarlijvige patiënten, terwijl 2 (4,6%) patiënten van de groep met normaal gewicht en 6 (6,7%) van de groep met overgewicht een conversie ondergingen van een laparoscopische naar een open procedure. Dit verschil en de langere tijd tot ontslag bij obese patiënten waren echter niet significant.
Alle eerdere studies op één na toonden geen significante toename van perioperatieve complicaties na LARS laparoscopische antirefluxoperatie bij obese personen. In onze serie was er geen significant verhoogd risico geassocieerd met LNF bij patiënten met een hogere BMI met betrekking tot operatieve en vroege postoperatieve complicaties.
Postoperatieve langetermijnproblemen zoals dysfagie en een opgeblazen gevoel waren gelijkmatig verdeeld over de BMI-groepen in de huidige serie. Slechts in 3 gevallen (1,5%) werd een heroperatie wegens dysfagie uitgevoerd en in 4 gevallen (2%) een endoscopische dilatatie. Vijf van hen bevonden zich in de eerste 50 gevallen van de operatiereeks. Het hoge percentage problematische dysfagie dat na 7 maanden een herinterventie noodzakelijk maakte, werd niet meer waargenomen na 5 en 11 jaar en na follow-up.
Het percentage dilatatie en heroperatie voor dysfagie was hoger bij patiënten met een normaal gewicht, maar het verschil was niet statistisch verschillend (tabel 4). In de meeste eerdere literatuur is geen gedetailleerde informatie te vinden over het effect van de BMI op dergelijke late uitkomstparameters na LARS. Niettemin meldden alle studies geen effect van BMI op de algemene dysfagiestatus na LARS. Opgeblazen gevoel was ook gelijkmatig verdeeld in alle BMI-categorieën.
Een van de belangrijkste uitkomstparameters, namelijk het probleem van het recidief, verdient speciale aandacht. Chirurgische expertise werd aangeprezen voor het bereiken van betere recidiefpercentages, maar gerapporteerde recidiefpercentages van reflux na LARS verschillen sterk van de ene serie tot de andere, afhankelijk van hoe de recidieven werden gedefinieerd. In onze studie werd de pH-controle beoordeeld om recidiverende reflux te definiëren. Eigenlijk is ambulante pH-controle de meest objectieve beoordeling of de patiënt GERD heeft of niet. Verschillende studies hebben inderdaad aangetoond dat een abnormale 24 uurs pH score de beste voorspeller is van een succesvol chirurgisch resultaat. Langdurige pH-controle (48 uur of meer) verhoogt waarschijnlijk de gevoeligheid om pathologische verhoogde blootstelling aan oesofageaal zuur te detecteren. Er moet ook worden opgemerkt dat de maagzuurscore en het gebruik van PPI’s (protonpompremmers) geen objectief bewijs zijn van terugkerende gastro-oesofageale reflux. De score is eerder een door de patiënt gerapporteerde score voor het symptoom “brandend maagzuur”, die afhangt van hoe elk individu dit symptoom interpreteert. Andere studies hebben aangetoond dat slechts 30-35 procent van het PPI-gebruik na een antirefluxoperatie daadwerkelijk voor terugkerende gastro-oesofageale reflux is. Hoewel andere studies hebben aangetoond dat de maagzuurscore wel correleert met reflux , bevestigt Wijnhoven dat het wenselijk zou zijn om deze uitkomsten te valideren met pH-monitoring. Het is algemeen bekend dat agressieve follow-up protocollen door middel van routinematige postoperatieve pH metrie en endoscopische controle zouden resulteren in veel hogere recidief percentages. Bovendien zal een langere follow-up periode ook resulteren in een hoger recidiefpercentage.
In onze studie hadden patiënten met een hogere BMI een statistisch significante toename van het recidiefpercentage (tabel 4). Beide groepen patiënten met een BMI tussen 25 en 30 en een BMI > 30 hadden beide een significant hogere recidiefkans dan die welke werd waargenomen bij personen met een normaal gewicht. Het is ook zeer belangrijk op te merken dat de gemiddelde follow-up duur 16,5 jaar was (range 11-22 jaar) en er was geen verschil in de gemiddelde follow-up duur tussen patiënten met normaal gewicht en obese patiënten (Tabel 1). Bovendien zouden onze agressieve follow-up protocollen door routine postoperatieve pH metrie en endoscopische controle hogere recidief percentages verklaren als studies. Wij vonden dat terwijl zwaarlijvige patiënten vergelijkbare korte uitkomsten hadden als andere patiënten () zwaarlijvige patiënten een hoger uitvalpercentage hadden () na follow-up van 11 jaar of meer.
Het precieze mechanisme waardoor zwaarlijvigheid de duurzaamheid van antirefluxoperaties nadelig beïnvloedt, is niet duidelijk. Antirefluxoperaties kunnen mislukken door het losraken van de fundoplicatie, het verschuiven van de reparatie, of migratie van de wrap in de borstkas. Fixatie van de fundoplicatie aan de onderzijde van het diafragma lijkt minder effectief in het voorkomen van deze complicatie dan grondige oesofageale mobilisatie en crurale sluiting. De crurale sluitingen werden niet routinematig gesloten in onze studie, maar de fundoplicatie herniation kwam alleen voor bij obese patiënten.
De gegevens in onze studie geven geen mechanistische reden voor het falen van antireflux operaties als gevolg van obesitas. De oesofageale hiatus is een zeer dynamisch gebied, dat beweegt bij elke ademhaling en elke slikbeweging. We kunnen alleen maar veronderstellen dat de verhoogde intra-abdominale druk bij zwaarlijvige patiënten de gebruikelijke slijtage van de chirurgische herstelling vergroot en bijdraagt tot het loskomen van de crurale sluiting en fundoplicatie.
Er zijn bovendien verschillende mechanismen beschreven die waarschijnlijk bijdragen tot de associatie van GERD en zwaarlijvigheid. Deze mechanismen omvatten verminderde druk van de onderste slokdarmsfincter, hypertensieve samentrekkingen van de slokdarm (“notenkraker slokdarm”), ontregelde samentrekkingen van de slokdarm (aspecifieke motiliteitsstoornis), verhoogde frequentie van voorbijgaande LES-relaxaties (TLESR’s), maagmotorische afwijkingen (gastroparese), en de aanwezigheid van hiatale hernia. De aanwezigheid van deze afwijkingen bij zwaarlijvige patiënten zou bovendien een verklaring moeten zijn voor de niet uitstekende resultaten bij patiënten bij wie een fundoplicatie werd uitgevoerd. In onze studie hebben wij hetzelfde resultaat waargenomen. Daarom zijn wij het eens met auteurs die bevestigen dat voor obese patiënten die lijden aan GERD gewichtsverlies in combinatie met antisecretoire medicatie een eerstelijnstherapie is. Er zijn inderdaad bewijzen die de rol van gewichtsverlies als een gunstige therapie voor reflux symptomen ondersteunen. Wanneer medische inspanningen om gewicht te verliezen falen, worden bariatrische chirurgische procedures overwogen (laparoscopische aanpasbare maagband; verticale band gastroplastie; Roux-en-y gastric bypass) . Het effect van chirurgie op refluxsymptomen is tweeledig, omdat deze procedures de BMI van de patiënten verlagen en ook de anatomie van het maagdarmkanaal fysiek veranderen. De resultaten van dergelijke ingrepen zijn het onderwerp geweest van vele studies. De Roux-en-y gastric bypass (RYGB) heeft consequent gunstige resultaten aangetoond als een antireflux procedure in verschillende studies.
Over het geheel genomen, leveren deze studies sterk bewijs ten gunste van RYGB chirurgie als een therapie voor patiënten met morbide obesitas die lijden aan gelijktijdige GERD.
5. Conclusies
Concluderend hebben we aangetoond dat BMI geen invloed heeft op de klinische korte-termijn resultaten na LNF, maar dat de lange-termijn controle van reflux door LNF bij obese patiënten slechter is dan die bij personen met een normaal gewicht. Daarom is obesitas een relatieve contra-indicatie voor LNF.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.