Permanent tatoeëren, heeft de laatste 20 jaar enorm aan populariteit gewonnen onder de Westerse bevolking. In Europa wordt de prevalentie van tatoeages geschat op ongeveer 10% (1, 2), met de hoogste prevalentie onder de 20-35 jarigen (25%) (2). In Finland wordt momenteel geschat dat 15% van de 20-30-jarigen getatoeëerd is (3). Tatoeage-inkten bestaan momenteel uit een combinatie van organische kleurstoffen, metaalzouten en diverse additieven, waaronder oplosmiddelen, zoals isopropanol, en conserveermiddelen (4). Verschillende publicaties hebben licht geworpen op mogelijke toxische of kankerverwekkende verbindingen die in de huid kunnen terechtkomen of zich ter plaatse als bijproducten kunnen ontwikkelen onder verschillende omstandigheden (zoals blootstelling aan UV-licht of laser) (5-8). Pas onlangs zijn de Europese landen en de Raad van Europa begonnen maatregelen te nemen met betrekking tot het op de markt brengen van tatoeage-inkt, met name door sommige inkten die potentieel gevaarlijke bestanddelen bevatten uit de handel te nemen (9). De samenstelling van tatoeage-inkten is echter nog steeds niet onderworpen aan een strikte homogene regelgeving. Ook is er momenteel geen test beschikbaar om de veiligheid van inkten voor het tatoeëren te beoordelen. Ondanks accumulatie van de kleurstof naar lokale lymfeklieren, wat een welbekend gevolg is van tatoeëren (7, 10), blijven de potentiële lokale en systemische carcinogene effecten van tatoeages en tatoeage inkten tot op heden onduidelijk. Wij rapporteren hier twee bijkomende gevallen van melanoom dat zich ontwikkelde op tatoeages bij twee Finse patiënten.
VOORBEELDEN
Patiënt 1. In juni 2006 presenteerde een 61-jarige Kaukasische Finse man zich met een inflammatoire ulcererende tumorplaque op de rechter dij die een oude tatoeage bedekte. Bij onderzoek bleek een oppervlakkige, uitgebreide, heterogene en asymmetrische gepigmenteerde laesie de tumor te bedekken en te omgeven (Fig. 1A). Volgens de patiënte is de gepigmenteerde laesie in de afgelopen 5 jaar geëvolueerd. Volledig lichamelijk onderzoek en een volledige lichaamscan met computertomografie waren normaal. Excisie van de laesie bevestigde de diagnose van oppervlakkig spreidend melanoom met een nodulaire component (Breslow dikte 15 mm, Clark niveau IV). Sentinel lymfeklieronderzoek was negatief. Er was geen recidief opgetreden vóór 2009, waarna geen informatie beschikbaar was.
Fig. 1. Geval 1. Inflammatoire ulcererende tumor plaque op de rechter dij die een oude tatoeage bedekt: nodulair melanoom dat een oppervlakkig spreidend melanoom bedekt (A). Geval 2. Oppervlakkig spreidend melanoom binnen een tribale tatoeage op de rug (B). Close-up van de laesie (C).
Patiënt 2. In mei 2012 presenteerde een 32-jarige Kaukasische Finse man zich met een 1,3 cm bruine, polychromatische, asymmetrische laesie op de bovenrug binnen een grote zwarte tatoeage die een paar jaar eerder was gezet (Fig. 1B en C). De patiënt erkende dat een kleine naevus reeds bestond vóór de tatoeage en geleidelijk veranderde gedurende de volgende jaren. Zorgvuldig onderzoek toonde echter aan dat alleen de grenzen van de gepigmenteerde laesie de tatoeage tekening bereikten. Lichamelijk onderzoek was verder normaal. Pathologie van de operatief verwijderde moedervlek bevestigde de diagnose van een niet-geulcereerd oppervlakkig uitzaaiend type melanoom (Breslow dikte 0,4 mm, Clark niveau II). De pigmenten van de tatoeage bevonden zich voornamelijk in het bovenste deel van de papillaire dermis, voornamelijk rond de haarvaten, op beide gespaarde randen van de excisiemarges. Er werden zeer weinig donkere pigmenten gevonden op dezelfde plaats als het tumorgebied, wat bevestigt dat de tatoeëerder hoogstwaarschijnlijk het tatoeëren over de initiële gepigmenteerde laesie had vermeden. De patiënte is sinds 12 maanden symptoomvrij.
DISCUSSIE
Van 1938 tot nu toe zijn ongeveer 50 gevallen van huidkanker op tatoeages gerapporteerd, waaronder 16 melanomen (voor overzicht zie ref 11). Momenteel wordt de ontwikkeling van melanoom en niet-melanoom huidkankers op tatoeages nog steeds beschouwd als toeval. Dit standpunt wordt door verschillende argumenten ondersteund: (i) het eerder lage aantal gerapporteerde gevallen in vergelijking met het aantal getatoeëerde personen wereldwijd; (ii) naarmate de prevalentie van tatoeages en melanoom beide toenemen in de algemene bevolking, bij jongeren in het bijzonder, neemt ook het risico van een toevallige laesie toe. Met andere woorden, het risico van een toevallig melanoom op een tatoeage neemt toe naarmate het getatoeëerde huidoppervlak groter is; iii) tot dusver zijn er geen gevallen bekend van meervoudige melanomen binnen dezelfde tatoeage, hetgeen een sterk signaal zou zijn voor een verband, wanneer er geen andere risicofactoren voor melanoom bestaan. Een ander indirect argument tegen een verband kan voor onze gevallen worden genomen. Als we ervan uitgaan dat tatoeage-inkt inderdaad kankerverwekkende bestanddelen bevat, zou men immers een kwantitatief effect verwachten, d.w.z. hoe meer inkt er in de huid getatoeëerd wordt, hoe hoger de concentratie kankerverwekkende bestanddelen, en hoe hoger het risico op kanker. De tatoeage van de eerste patiënte bestond echter alleen uit dunne tekeningen zonder arceringen of vulling (Fig. 1A), zodat de concentratie getatoeëerde pigmenten hier vrij laag was. In ons tweede geval was het onmogelijk te bepalen of de reeds bestaande moedervlek reeds een de novo melanoom was of een naevus die secundair transformeerde. Sommige tatoeagepigmenten werden binnen het melanoom aan de zijkanten van de laesie gevonden, waarschijnlijk toevallig, omdat het maligne proces zich langzaam naar de tatoeage heeft uitgebreid.
Hoewel de incidentie van huidkanker op tatoeages laag blijft (11), betreft een opmerkelijke uitzondering keratoacanthomen (12, 13) die bekend staan om hun aanleg zich snel te ontwikkelen binnen een recent getraumatiseerd gebied (14). Er dient ook te worden gewezen op de eigenaardigheid dat keratoacanthomen hoofdzakelijk werden gerapporteerd in de rode delen van tatoeages (11), terwijl de meeste gevallen van melanomen zich hebben ontwikkeld in donkere tatoeages, zoals in onze gevallen. Regensburger et al. (8) vonden inderdaad aromatische polycyclische koolwaterstoffen in sommige zwarte inkten, waarvan sommige als carcinogeen 2B werden geclassificeerd. Wij denken echter dat, eerder dan een echt en rechtstreeks carcinogeen effect te hebben, donkere tatoeages de klinische maligne wijzigingen kunnen maskeren en de klinische diagnose vertragen. Het lelijke eendje teken is moeilijker te detecteren en tenslotte, in onze ervaring, is dermoscopie moeilijker vanwege de exogene pigmentatie (15).
Het is zeer discutabel om iemand die een tatoeage wil laten zetten, voor te stellen eerst naar een dermatoloog te gaan. Patiënten met veel moedervlekken, een atypisch mollensyndroom en familiaire melanoomgeschiedenis moeten echter beslist advies vragen aan een dermatoloog voordat ze een tatoeage laten zetten (15). Ook tatoeëerders moeten voorzichtig zijn voordat ze een patiënt met veel moedervlekken tatoeëren. Zij moeten worden voorgelicht dat zij bij twijfel de procedure moeten uitstellen en de klant voor advies moeten doorverwijzen naar een dermatoloog.
Toevallig raden wij de pathologen sterk aan om altijd de ICD-code voor tatoeagepigmentatie te gebruiken (2013 ICD-10-CM diagnosecode L81.8) in geval van een tumor die op een tatoeage ontstaat, zodat toekomstige epidemiologische studies met betrekking tot het risico op kanker op tatoeages gemakkelijk kunnen worden uitgevoerd in nationale kankerregisters.
De auteurs verklaren geen belangenconflicten.