Lage polsdruk na acute ischemische beroerte is geassocieerd met ongunstige uitkomsten: The Taiwan Stroke Registry

Inleiding

Stroke is een levensbedreigende ziekte, wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak en een ernstige langdurige handicap.1 Van de verschillende factoren die het risico op een beroerte kunnen verhogen, is hypertensie de belangrijkste.2 Ongecontroleerde bloeddruk (BP) zou leiden tot atherosclerose en, op zijn beurt, tot verharding en verzwakking van de bloedvaten in de hersenen, het hart en de ledematen, wat schade aan de eindorganen kan veroorzaken.3 Het optreden van een beroerte kan echter direct leiden tot een acute verhoging van de bloeddruk.4, 5 Hoewel de rol van bloeddrukbeheersing na een beroerte controversieel blijft, hebben systolische, gemiddelde of diastolische bloeddrukniveaus bij aankomst in het ziekenhuis een U- of J-curve associatie aangetoond met mortaliteit en functionele afhankelijkheid na een beroerte.6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

Naast de stabiele componenten van systolische en diastolische waarden wordt de bloeddruk ook gekenmerkt door zijn pulsatiele karakter en wordt hij geschat met behulp van de polsdruk (pulse pressure, PP).13, 14 PP is het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk; kan worden opgevat als evenredig met het slagvolume; en is omgekeerd evenredig met de aortale compliance.15, 16, 17 Het bleef echter onduidelijk of er een verband bestond tussen de toelatings-BP en de klinische resultaten bij patiënten met een acute beroerte.18, 19, 20, 21 De huidige studie had tot doel de prognostische rol van opname-PP te onderzoeken bij patiënten met een acute ischemische beroerte (AIS) op basis van een landelijk register van beroertegevallen.

Methoden

Taiwan Stroke Registry

Sinds 2006 is het Taiwan Stroke Registry (TSR) een landelijk ziekenhuisgebaseerde prospectieve studie waarbij 56 academische en gemeenschapsziekenhuizen betrokken zijn en die 4 stappen van kwaliteitscontrole heeft om de betrouwbaarheid van de beroertegegevensbank te verzekeren.22 In het register worden patiënten opgenomen die een beroerte hebben gehad en die zich binnen 10 dagen na het begin van de symptomen in het ziekenhuis melden. De studieprotocollen werden goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraden van alle deelnemende ziekenhuizen. Patiënten die de geïnformeerde toestemming ondertekenden, kregen 3 maanden na het begin van de beroerte follow-up tijdens polikliniekbezoeken en/of een telefonisch interview, uitgevoerd door getrainde verpleegkundigen die dienst deden als stroke case managers. Patiënten werden geëxcludeerd als ze <18 jaar oud waren, een andere diagnose hadden dan een beroerte, of niet meer werden opgevolgd. Voor patiënten die meerdere opnames hadden vanwege een beroerte, werd alleen de eerste beroerte-opname meegenomen voor analyse. In de huidige studie hebben we de TSR-registratiegegevens opgehaald die zijn geregistreerd tussen 1 augustus 2006 en 31 augustus 2013 en die in totaal 83 666 patiënten bevatten die een beroerte hadden gehad.

Gegevensverzameling en metingen

Patiëntkenmerken die relevant zijn voor een acute beroerte, waaronder het type beroerte, de ernst van de neurologische tekorten gedefinieerd door de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), systolische en diastolische BP bij opname, medische voorgeschiedenis, reeds bestaande comorbiditeiten, en demografische gegevens, werden verzameld volgens een vooraf gedefinieerd systeem. De definitie van AIS in het TSR was een acuut begin van neurologische uitval met tekenen of symptomen die langer dan 24 uur aanhielden, met of zonder acute ischemische laesie(s) die werden waargenomen op een computertomogram van de hersenen of op een beeldvormende scan met magnetische resonantie. Hypertensie werd beschouwd als de proefpersonen vóór opname antihypertensiva toegediend kregen, bij eerdere kliniekbezoeken hypertensie aantoonden, of een gemiddelde systolische bloeddruk van ≥140 mm Hg of een diastolische bloeddruk van ≥90 mm Hg hadden. Diabetes mellitus werd in aanmerking genomen als aan de proefpersonen orale hypoglykemische middelen of insuline voor diabetes mellitus werden voorgeschreven; als diabetes mellitus werd gedocumenteerd bij eerdere kliniekbezoeken of ziekenhuisopnames; of als de patiënten nuchtere glucosespiegels van ≥126 mg/dL hadden. cerebrovasculaire voorvallen in het verleden, waaronder een beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval, en een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, waaronder coronaire hartziekte, atriumfibrillatie of congestief hartfalen, werden bevestigd op basis van eerdere medische dossiers tijdens de opname en bij kliniekbezoeken.

Ischemische beroerte werd volgens de TOAST-criteria (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) ingedeeld in 5 subtypes: atherosclerose van grote slagaders, occlusie van kleine bloedvaten, cardio-embolie, andere specifieke etiologie, en onbepaalde etiologie.23 Wat de follow-up na 3 maanden betreft, werden de patiënten beoordeeld bij opname en ontslag, tijdens follow-up bezoeken aan de kliniek, of via telefoongesprekken. De belangrijkste uitkomsten waren de gemodificeerde Rankin Schaal 3 maanden na het begin van de beroerte. Ongunstige uitkomsten werden gedefinieerd als een gemodificeerde Rankin Schaal van 3 tot 6.

Opname BP werd verkregen door verpleegkundigen wanneer patiënten werden overgebracht naar de afdelingen. Vóór de studie hadden alle aangewezen verpleegkundigen in de deelnemende ziekenhuizen een training gekregen over gestandaardiseerde procedures voor bloeddrukmeting en TSR-gegevensinvoer. Nadat de patiënten 5 minuten hadden gelegen, werd een bloeddrukmeter gebruikt om de systolische en diastolische bloeddruk van de armen van elke ingeschreven patiënt te meten. PP werd gedefinieerd als systolische BP min diastolische BP.

Statistische analyse

Alle beschrijvende gegevens worden uitgedrukt in aantal patiënten, percentage, en gemiddelde waarde met SD. Prognostische factoren en slechte uitkomst werden bepaald met behulp van univariabele en multivariabele analyses. In de univariabele analyse worden de ongunstige uitkomstpercentages voor ischemische beroerte bij patiënten met verschillende kenmerken uitgedrukt als percentages op een histogram. Verdelingen in leeftijd, geslacht, NIHSS-niveau, en chronische medische aandoeningen werden ook beoordeeld met behulp van een chi-kwadraat of onafhankelijke t-test. In de multivariabele analyse werd een logistische regressiemethode gebruikt om te corrigeren voor bekende prognostische factoren met univariabele P-waarden van <0,10, waaronder leeftijd, geslacht, hypertensie, diabetes mellitus, eerdere beroerte, coronaire hartziekte, atriumfibrilleren, dyslipidemie, huidige roker, carotisstenose, het ondergaan van trombolyrische therapie, initiële NIHSS, en continue systolische en diastolische BP bij opname. Spearman’s correlatiecoëfficiënt werd gebruikt voor de correlatie tussen PP en systolische bloeddruk, en PP en diastolische bloeddruk. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SAS-software (versie 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). Statistische significantie werd beschouwd bij een P-waarde van <0,05.

Resultaten

Study Subject Demographics

Onder de 83 666 patiënten die een acute beroerte hadden in de TSR, hadden 23 487 een hemorragische beroerte; 18 865 waren verloren gegaan tijdens de 3-maanden follow-up; en 7784 die andere gespecificeerde aandoeningen hadden, werden uitgesloten (figuur 1). De huidige studie omvatte 33.530 patiënten met AIS (gemiddelde leeftijd, 68,8±13,3 jaar; 59,4% mannen). Gedetailleerde demografische en klinische kenmerken voor dit cohort worden gepresenteerd in tabel 1. De gemiddelde waarden voor systolische BP, diastolische BP, en PP bij opname waren respectievelijk 160,2±31,1, 87,9±19,5, en 72,4±23,8 mm Hg. Overigens was de PP sterk gecorreleerd met de systolische bloeddruk (r=0,78; P<0,0001), maar slechts zeer zwak gecorreleerd met de diastolische bloeddruk (r=0,02; P<0,0001). De percentages van sterfte en ongunstige uitkomsten 3 maanden na de beroerte waren respectievelijk 8,7% en 46,8%. Bovendien waren alle klinische variabelen in tabel 1 significant tussen patiënten met AIS met gunstige en ongunstige uitkomsten in de univariabele analyse. Bovendien vergeleken we de geïncludeerden in de huidige studie met degenen die werden geëxcludeerd vanwege ontbrekende informatie over de 3-maanden uitkomst (n=18 865). Er waren vergelijkbare leeftijd en ernst van de beroerte (NIHSS bij opname) tussen de geïncludeerde (N=33 530) en uitgesloten (N=18 865) populaties. Maar er waren verschillende van geslacht en beroerte risicofactoren met coronaire hartziekte, atriale fibrillatie, dyslipidemie, en huidige stenose.

Associatie van opname-PP met uitkomst

Zoals blijkt uit figuur 2, is er een omgekeerde J-curve-associatie tussen PP bij opname en ongunstige uitkomsten. Na correctie voor klinische variabelen, waaronder AIS-subtypes, initiële NIHSS, en systolische en diastolische bloeddruk bij opname, bleef een PP van <50 mm Hg een factor voor ongunstige uitkomsten 3 maanden na de beroerte (P<0,0001). Vergeleken met patiënten met een PP van 50 tot 69 mm Hg, nam de aangepaste odds ratio voor ongunstige uitkomsten geleidelijk toe met 1,24 (95% CI, 1,14-1,36) voor PP van 30 tot 49 mm Hg en 1,85 (95% CI, 1,50-2,28) voor PP van <30 mm Hg (tabel 2).

Met betrekking tot ischemische beroerte-subtypes op basis van de TOAST-classificatie, wordt de prognostische impact van PP bij opname op ongunstige uitkomsten 3 maanden na de beroerte getoond in Tabel 3. Er waren significant meer ongunstige uitkomsten indien de toelatings-PP <30 mm Hg was in alle ischemische beroerte subtypes, en indien de toelatings-PP van 30 tot 49 mm Hg in grote arteriële atherosclerose en andere specifieke en onbepaalde etiologieën.

Discussie

De huidige studie is een groot landelijk prospectief register van AIS-patiënten die zich presenteerden met uiteenlopende bloeddrukwaarden die werden gebruikt om de pathofysiologische betekenis van PP bij opname af te leiden. Deze studie had 3 belangrijke bevindingen. Ten eerste, er is een niet-lineair omgekeerd J-curve verband tussen de opname-PP-spiegel en de functionele resultaten na 3 maanden beroerte. Ten tweede was de impact van een lage PP op ongunstige uitkomsten persistent, zelfs na correctie voor een aantal bekende uitkomstparameters, waaronder systolische en diastolische bloeddruk. Ten derde pasten de bevindingen bij alle AIS-subtypen.

Vroeger was de relatie tussen het PP-niveau in een vroeg stadium en de uitkomsten van een beroerte slechts in een paar studies onderzocht. Eén studie met in totaal 2178 patiënten met AIS toonde aan dat opname-PP niet geassocieerd was met mortaliteit tijdens de ziekenhuisopname of afhankelijkheid bij ontslag.18 Een andere studie met 339 patiënten met een eerste acute beroerte (20,6% intracerebrale bloeding) onderging 24-uurs BP-monitoring gedurende de eerste 24 uur na een beroerte.19 Het resultaat toonde aan dat verhoogde 24-uurs-PP-niveaus, maar niet systolische of diastolische BP, significant geassocieerd waren met een hoog risico op recidief op lange termijn. Aslanyan et al analyseerden 1455 gevallen van AIS met meestal matige ernst.20 Een verhoogde gewogen-gemiddelde PP gedurende de eerste 60 uur werd geassocieerd met een slechte uitkomst van de beroerte na 3 maanden. Recent rapporteerden Tien et al over 136 patiënten met een ischemisch herseninfarct zonder een vernauwing van de hoofdslagader van >50%.21 Deze studie toonde aan dat een verhoogde PP 24 uur na een bezoek aan de spoedeisende hulp voor een acuut herseninfarct onafhankelijk geassocieerd is met een ongunstige uitkomst na een beroerte over 3 maanden. In het algemeen bestaat er controverse over de prognostische rol van PP bij een acuut herseninfarct uit eerdere studies.

Theoretisch wordt PP bepaald door zowel cardiale componenten (slagvolume, hartslag en linkerventrikel ejectiesnelheid) als arteriële circulatie-eigenschappen, zoals aortadistensibiliteit en perifere vasculaire tonus.24, 25 Aldus kan een toename van PP optreden bij patiënten met stijfheid van de grote slagaders, aortaregurgitatie, ouderdom, verhoogde systolische hypertensie, of verlaagde diastolische hypertensie. Daarentegen kan een verlaagde PP worden gevonden bij hypovolemie, hartfalen, hartritmestoornissen, valvulaire hartziekte, een aortadissectie, of een lage bloeddruk. Blijkbaar kunnen alle bovengenoemde factoren die de PP beïnvloeden het optreden van AIS bespoedigen; dit kan echter het risico van een beroerte in-evolutie en slechte uitkomsten bij patiënten met AIS verhogen.26

Belangrijk is dat onze studie duidelijk een nadelig effect op de prognose aantoonde bij patiënten met AIS die een lage PP hadden, zelfs na correctie voor systolische en diastolische BP. Voor elke 20 mm Hg verlaging van de PP tot het dieptepunt nam de hazard ratio voor slechte functionele uitkomsten geleidelijk toe tot een maximum van ongeveer 200%, in vergelijking met 50 tot 69 mm Hg. Deze bevindingen benadrukken de rol van de pulsatiele component van de bloeddruk en het belang van het behoud van adequate perfusie en hartfunctie voor de resultaten na een beroerte. Tijdens de acute fase van een ischemisch herseninfarct kan een lage bloeddruk de cerebrale perfusie verminderen door de autoregulatie van de cerebrale bloedstroom te verstoren.27 Bovendien kan een gelijktijdig optredende ernstige hartziekte ook een belangrijke determinant zijn. Bij bestudering van eerdere medische literatuur is gebleken dat een lage PP een indicator is voor een verminderde hartfunctie en slechte uitkomsten bij patiënten met een myocardinfarct en een voorspeller van cardiovasculair overlijden bij patiënten met mild tot gevorderd hartfalen.28

Deze studie had verschillende beperkingen. Ten eerste beschikten we niet over bloeddrukgegevens die op meerdere tijdstippen werden geregistreerd tijdens de acute fase van een beroerte. De huidige studie was gebaseerd op een enkele bloeddrukmeting bij opname. Schommelingen in de bloeddruk na de opname zouden ook een belangrijke invloed kunnen hebben op het sterftecijfer op korte termijn, maar informatie over dit belangrijke aspect was niet beschikbaar voor de huidige studie. Ten tweede waren er ook geen gegevens beschikbaar over de hartfunctie en echocardiografische bevindingen, met inbegrip van valvulaire dysfunctie, die arthropometrische effecten zou kunnen hebben op de versterking van de bloeddruk die een invloed zouden kunnen hebben op de mortaliteit als gevolg van een beroerte. Ten derde werden degenen die geen toestemming hadden gegeven of die voor follow-up verloren waren niet opgenomen. Dit kan een vertekend beeld geven van de associatie van de opname-PP met het resultaat. Niettemin, de nieuwe bevinding van een omgekeerde J-curve relatie tussen het toelatings-PP-niveau en de uitkomsten na een beroerte drijft de behoefte aan verdere studies.

Conclusie

De huidige studie die gebaseerd was op een groot TSR-cohort van ischemische beroerte toonde aan dat toelatings-PP geassocieerd was met functionele uitkomsten na een beroerte bij patiënten met AIS.

Bronnen van financiering

Deze studie wordt gedeeltelijk ondersteund door het Taiwanese Ministerie van Gezondheid en Welzijn Clinical Trial and Research Center of Excellence (MOHW105-TDU-B-212-133019), China Medical University Hospital, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, en Katsuzo and Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japan.

Disclosures

None.

Suppupplementary Information

Appendix S1. Taiwan Stroke Registry Investigators.

Footnotes