Laparoscopische benadering van een spontane rectusschede-hernia posterior

Abstract

Spontane rectusschede-hernia posterior is misschien een van de zeldzaamste hernia’s die slechts in een paar gepubliceerde gevallen wordt beschreven. Wij presenteren het geval van een hernia van de dunne darm via de rectus-schede posterior bij een vrouw zonder voorgeschiedenis van een abdominale chirurgische ingreep, met als gevolg een acute obstructie van de dunne darm, die met succes werd behandeld door laparoscopie. Dit is het eerste verslag van dit soort hernia die met laparoscopische techniek werd behandeld. Hoewel de laparoscopische benadering niet als standaardbehandeling voor verwurgde hernia’s wordt beschouwd, maakt het in geselecteerde gevallen de identificatie en reparatie van het defect mogelijk.

INLEIDING

Hernia is een abnormaal uitsteeksel van een orgaan of weefsel door een defect in de structuur waardoor het normaal wordt ingesloten. Ze kan aangeboren of verworven zijn en wordt ingedeeld volgens de anatomische plaats ervan.

Een achterste rectus-schedehernia is een zeer zeldzaam type buikwandhernia, slechts in enkele gepubliceerde gevallen beschreven. Deze hernia’s worden beschouwd als interpariëtaal omdat de zak tussen de lagen van de buikwand ligt. De meerderheid van deze hernia’s zijn postchirurgisch of posttraumatisch, met een beperkt aantal spontane gevallen in de literatuur.

Wij presenteren het geval van een obstructie van de dunne darm secundair aan een geïncarneerde rectus-schede hernia.

CASE REPORT

Een 71-jarige vrouw meldde zich bij de spoedeisende hulp met een drie dagen durende geschiedenis van verergerende buikpijn, misselijkheid en braken. Haar voorgeschiedenis omvatte een vaginale hysterectomie en een operatie aan de heup. Ze had geen voorgeschiedenis van abdominale chirurgie en geen regelmatig medicijnverleden. Lichamelijk onderzoek toonde normale vitale functies en een opgezwollen buik met diffuse gevoeligheid, maar zonder peritoneale tekenen.

Bloedonderzoeken waren binnen de normale grenzen, behalve een verhoogd serum creatinine van 1,3 mg/dl en C-reactief proteïne van 2,4 mg/dl. De abdominale röntgenfoto’s toonden dunne darm distensie met luchtvochtigheid niveaus (Fig. 1). Een abdominale computertomografie (CT) scan werd uitgevoerd en de diagnose was darmobstructie secundair aan een geïncarneerde hernia in de linker bovenbuikwand. Het hernia defect lag door de interne oblique en transversus abdominis spieren aponeurosis met zijn zak uitbreidend posterior van de linker rectus abdominis. Er waren geen tekenen van intestinale ischemie (fig. 2 en 3).

De patiënt onderging een dringende laparoscopie waarbij een hernia van de dunne darm werd vastgesteld door het defect in de linker posterieure rectus sheath gelegen boven de arcuate lijn (Fig. 4). De hernia werd gereduceerd en het defect werd laparoscopisch hersteld met polypropyleen/PTFE mesh (Fig. 5 en 6). Het geïncarneerde segment van de dunne darm was oedemateus met een stenotisch en ischemisch gebied en werd daarom via een kleine periumbilicale incisie weggesneden. De procedure werd uitgevoerd met drie incisies (twee in de rechterkwadranten en een in de navelstreek) (fig. 7).

De patiënt had een rustig postoperatief verloop en werd drie dagen na de operatie ontslagen. Ze werd 2 maanden na de operatie teruggezien en was vrij van klachten.

DISCUSSIE

Spontane rectus-schedehernia’s achteraan werden voor het eerst gedocumenteerd in 1937 en er zijn slechts 10 gevallen gepubliceerd in de literatuur. Ze behoren tot de groep van interparietale hernia’s waarbij de herniazak tussen de lagen van de buikwand ligt.

De meeste interparietale hernia’s werden geïdentificeerd in de liesstreek en worden geclassificeerd als preperitoneale, interstitiële en oppervlakkige hernia’s volgens de anatomische locatie van de zak.

Posterior rectus sheath hernia behoort tot de interstitiële groep omdat de zak tussen de spierlagen van de buikwand ligt en niet in het subcutane weefsel uitkomt.

De rectus abdominis spier is ingesloten in de rectus sheath die wordt gevormd door de aponeurosen van de laterale buikspieren. Zijn voorste laag bestaat uit de externe schuine aponeurosis aangevuld met de voorste aponeurotische laag van de interne schuine aponeurosis, terwijl zijn achterste laag wordt gevormd door de aponeurosis van de transversus abdominis spier en de achterste aponeurotische laag van de interne schuine aponeurosis tot op het niveau van de arcuate lijn. Echter, onder de arcuate lijn, gaan alle drie aponeurosen anterieur aan de rectus abdominis spier over.

Ondanks het feit dat het meest kwetsbare deel zich onder de arcuate lijn bevindt, deed de meerderheid van de gerapporteerde gevallen, inclusief het onze, zich voor in de supraumbilicale regio. De theorie achter het ontstaan van deze hernia’s is dat zij ontstaan op plaatsen met verminderde weerstand zoals daar waar de neurovasculaire structuren door de aponeurose gaan.

In de gepubliceerde literatuur, evenals in ons geval, werden de meeste spontane posterieure rectusschede hernia’s pas gediagnosticeerd wanneer zij zich presenteerden met complicaties zoals obstructie van de dunne darm. Wij nemen aan dat asymptomatische hernia’s niet worden gevonden omdat de zak tussen de buikwandlagen ligt en er geen uitstulping is.

Wanneer ze symptomen veroorzaken, zijn deze vaak aspecifiek (pijn, distensie en braken) en de hernia wordt niet geïdentificeerd door het lichamelijk onderzoek . In de meerderheid van de gerapporteerde gevallen, werd de hernia gediagnosticeerd door CT scan . Dit is de beste diagnostische modaliteit om de oorzaak van kleine darmobstructie te identificeren en geeft goede anatomische details van de buikwand die het mogelijk maakt om hernia’s op te sporen die niet klinisch evident zijn en hun complicaties.

Laparoscopie kan een nuttig instrument zijn in geselecteerde gevallen van buikwandhernia’s die zich presenteren met kleine darmobstructie en biedt de mogelijkheid om deze hernia’s te diagnosticeren en te repareren. In ons geval hebben we een laparoscopie uitgevoerd die de intestinale beknelling bevestigde en ons in staat stelde een minimaal invasieve reparatie uit te voeren.

Mesh reparatie geeft een duurzamer resultaat op lange termijn met minder recidieven, vooral wanneer het hernia-defect groot is, maar het is alleen een optie wanneer er geen openlijke besmetting is.

Voor zover wij weten zijn er geen andere gevallen die een laparoscopische behandeling beschrijven van een rectus-schede hernia posterior die zich presenteert als een obstructie van de dunne darm. Deze aanpak stelde ons in staat om de plaats van de hernia correct te identificeren en veilig de darmverkleining en de maasreparatie uit te voeren.

Concluderend, wij beschrijven een zeer ongebruikelijk geval van een posterieure rectus sheath hernia die zich presenteert als een kleine darmobstructie. Een snelle diagnose van deze gevallen is van fundamenteel belang en laparoscopische chirurgie is een waardevolle optie voor de behandeling ervan.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

None declared.