Androgenetische alopecia
Androgenetische alopecia komt zowel bij mannen (kaal worden of kaalheid met mannelijk patroon) als bij vrouwen (erfelijk dunner worden of haaruitval met vrouwelijk patroon) voor en is de meest voorkomende oorzaak van haaruitval bij volwassenen. In veel gevallen begint de aandoening al in de tienerjaren, vanaf de leeftijd van 7 jaar;278,279 in het algemeen geldt: hoe vroeger de ziekte begint, des te ingrijpender de latere alopecia. De aandoening wordt gekenmerkt door een patroon van progressieve haaruitval op de hoofdhuid en is het gevolg van de effecten van circulerende androgenen bij genetisch vatbare personen. Dihydrotestosteron is het voornaamste betrokken androgeen, dat door het enzym 5-α-reductase uit testosteron wordt omgezet. Deze androgenen verminderen geleidelijk de grootte van de haarfollikels van de hoofdhuid, wat resulteert in geminiaturiseerde haren. Bovendien wordt de anagene groeifase verkort, wat leidt tot meer haren in de telogene fase. De aandoening wordt polygeen overgeërfd onder invloed van zowel maternale als paternale genen; daarom moet een kaalheidsgeschiedenis aan moeders- of vaderskant worden vastgesteld.280
Bij de meeste patiënten met alopecia androgenetica treedt eerder een verdunning van het hoofdhaar op dan een vervelling, hoewel vervelling al vroeg in het beloop kan optreden en met telogeen effluvium kan worden verward. Alopecia androgenetica bij vrouwen is over het algemeen minder ernstig dan bij mannen. De frontale haarlijn is relatief onaangetast, met slechts een lichte terugval. Meestal is het haar dunner vanaf de voorhoofdsknobbel tot aan de vertex (Fig. 7.38), met een relatief normale dichtheid van het haar van de achterhoofdsknobbel en de zijkanten van het hoofd. Vaak wordt een verbreding van de centrale haarpartij gezien, waardoor de hoofdhuid zichtbaar wordt (afb. 7.39). De mildste en vaak vroegste vorm van alopecia androgenetica bij mannen wordt gezien als een symmetrische driehoekige terugval van de haarlijn in de frontopariëtale en soms frontale hoofdhuidranden. Alopecia androgenetica bij tienerjongens kan ook voor het eerst in het vertexgebied worden gezien (Fig. 7.38), en volgt in 20% een vrouwelijk patroon met een afname van de haardichtheid en een taps toelopende haardiameter, en niet de bitemporale recessie die gewoonlijk bij volwassen mannen wordt gezien.279
De diagnose alopecia androgenetica kan worden vermoed door het patroon van het haarverlies op de hoofdhuid; als bevestiging nodig is, vooral bij vrouwelijke patiënten, kunnen haarplukjes worden uitgevoerd die een verhoogde verhouding telogeen:anageen haar in de frontale regio zullen aantonen in tegenstelling tot de occipitale en pariëtale gebieden van de hoofdhuid. Hoofdhuid biopsies tonen de geminiaturiseerde follikel met een onderliggende ingezakte bindweefsel schede die diagnostisch kan zijn. Hoewel bij jonge mannen geen verdere evaluatie nodig is, moet bij vrouwelijke patiënten een hormonale evaluatie en endocrinologisch consult worden overwogen, vooral bij onregelmatige menstruatie, matige tot ernstige acne, en tekenen van virilisatie, zoals hirsutisme. Laboratoriumonderzoek dient te bestaan uit testen op schildklieraandoeningen en anemie, vrij en totaal testosteron, DHEA-S, en indien van toepassing 17-OH-progesteron- en prolactinespiegels.
Het optreden van alopecia androgenetica tijdens de tienerjaren kan voor zowel jonge mannen als vrouwen zeer verontrustend zijn. Zorgvuldig onderzoek en herhaalde geruststelling zijn nodig om dure en ondoeltreffende therapeutische regimes te ontmoedigen. Zonder behandeling is alopecia androgenetica progressief; het doel van de behandeling is het verder dunner worden van het haar te vertragen en de haargroei te bevorderen. Van topische minoxidil is aangetoond dat het de haargroei bevordert en de haaruitval vermindert in grote gecontroleerde trials met zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten wanneer het tweemaal daags wordt aangebracht.281-283 Bij ongeveer een derde van de patiënten wordt een matige tot dichte groei waargenomen. Het werkingsmechanisme van topische minoxidil, verkrijgbaar in de sterkten 2% en 5%, heeft waarschijnlijk te maken met de stimulatie van folliculaire proliferatie en vascularisatie van de follikel. De toepassing van minoxidil moet echter worden voortgezet om de haargroei in stand te houden. Na stopzetting van de behandeling gaan de pas gegroeide haren binnen 6 maanden verloren. De meest voorkomende bijwerking van topische minoxidil is irritatie, meestal door de propyleenglycol in de oplossing. Hypertrichose is beschreven op plaatsen buiten de hoofdhuid, mogelijk door overdracht van de oplossing.284 Oraal finasteride is het enige goedgekeurde systemische medicijn voor alopecia androgenetica, maar is niet goedgekeurd voor gebruik onder de 18 jaar en moet alleen worden overwogen voor mannen. Finasteride remt specifiek type II 5-α-reductase, wat leidt tot vermindering van zowel serum- als hoofdhuidspiegels van dihydrotestosteron. De enige statistisch significante bijwerking van finasteride is seksuele disfunctie, maar het is bekend dat het de vervrouwelijking van de mannelijke foetus veroorzaakt.285 Spironolacton heeft enig voordeel aangetoond bij meisjes met alopecia androgenetica in doses van 50-200 mg/dag;286 cyproteronacetaat in doses van 50-100 mg/dag in combinatie met ethinyl-oestradiol is succesvol gebleken in het opwekken van haarhergroei en het voorkomen van progressie, maar is momenteel niet verkrijgbaar in de VS. Haarprothesen of chirurgische ingrepen, zoals hoofdhuidverkleining met of zonder weefselexpansie, hoofdhuidlappen, en multipunch autografting haartransplantatie, kunnen ook overwogen worden bij patiënten met gevorderde alopecia androgenetica.