Zoals ik in een eerder bericht heb vermeld, worden er door therapeuten veel fouten gemaakt bij exposure and response prevention (ERP), de beste psychotherapie voor OCD. Een van die fouten is dat je niet weet hoe je mensen moet helpen van wie de dwanghandelingen (of “rituelen”) voornamelijk mentaal zijn.
Mentale dwanghandelingen houden in dat je iets in je hoofd doet als reactie op een obsessie om een gevreesd resultaat te voorkomen, of om de angst die de obsessie veroorzaakt te verminderen. Een persoon met religieuze obsessies kan bijvoorbeeld bang zijn dat haar kinderen ziek zullen worden als ze godslasterlijke gedachten denkt. Als reactie op godslasterlijke gedachten of beelden die in haar opkomen, herhaalt ze voor zichzelf een uit het hoofd geleerd gebed over de grootheid van God, samen met verzoeken om bescherming van haar kinderen.
Andere veel voorkomende soorten mentale dwanghandelingen zijn:
- Zich ervan verzekeren dat “alles in orde is”
- Wensen of “zouden moeten”-uitspraken (bijv, iets anders wensen)
- Stil herhalen van speciale woorden, beelden, of getallen
- Tellen en hertellen
- Maken van mentale lijsten
- Herzien van gedachten, gevoelens, gesprekken, of handelingen
- Onaangename mentale beelden oproepen
- “Iets ongedaan maken” in iemands gedachten
Sommige personen met OCD omschrijven zichzelf als “puur obsessief” of “Pure O,” wat betekent dat ze obsessies hebben zonder dwanghandelingen. Echter, wat “Pure O” lijkt, blijkt meestal mentale dwanghandelingen te omvatten, die functioneel hetzelfde zijn als dwanghandelingen die zichtbaar zijn voor anderen (zoals het herhaaldelijk wassen van de handen). Beide soorten dwanghandelingen zijn bedoeld om de kans te verkleinen dat er iets ergs gebeurt en om het leed van de persoon te verminderen.
In elk geval van “Pure O” dat ik ben tegengekomen, waren mentale dwanghandelingen aanwezig, wat in overeenstemming is met onderzoeksbevindingen. In een onderzoek onder meer dan 1000 OCD-lijders bleek iedereen zowel obsessies als dwanghandelingen te hebben – inclusief de 1% van de personen die aanvankelijk dachten dat ze alleen obsessies hadden. Een verwante studie meldde dat personen die zogenaamd “pure O” hebben, zich bezighouden met mentale dwanghandelingen en het zoeken naar geruststelling.
Maakt het uit dat “Zuiver O” eigenlijk ook rituelen omvat, of is het een academisch onderscheid zonder verschil? In de praktijk maakt het waarschijnlijk heel veel uit. Een van de cruciale onderdelen van exposure- en responspreventie is uiteraard het voorkomen van de dwanghandelingen.
Als de OCD-lijder (of de therapeut) mentale dwanghandelingen en het zoeken naar geruststelling niet als dwanghandelingen herkent, dan zal de behandeling deze gedragingen niet effectief aanpakken. Als gevolg daarvan zal de persoon waarschijnlijk vast blijven zitten met de OCD. Wanneer de dwanghandelingen worden herkend voor wat ze zijn, kunnen ze net als elk ander ritueel in ERP worden behandeld.
De eerste stap in de behandeling van OCD waarbij voornamelijk mentale rituelen een rol spelen, is het herkennen van de bekende cyclus van obsessies en dwanghandelingen. Net als bij waarneembare rituelen houden mentale rituelen OCD in stand door tijdelijke verlichting te bieden van de OCD-gerelateerde distress.
Sommige clinici kunnen bedekte/mentale rituelen niet herkennen, en mensen met OCD kunnen het evenzo moeilijk hebben om onderscheid te maken tussen een obsessie en een mentale dwangneurose. Wanneer gedachten snel na elkaar komen in een warrige warboel, waarvan sommige leed veroorzaken en andere bedoeld zijn om dat leed te verlichten, kunnen de dwanghandelingen moeilijk te identificeren zijn.
De manier om een mentale dwang te onderscheiden van een obsessieve gedachte is te vragen wat de functie van de mentale handeling is:
- Obsessies verhogen de angst.
- Mentale dwanghandelingen zijn bedoeld om angst te verminderen.
Zodra een persoon weet wat zijn of haar mentale rituelen zijn, moeten ze worden geëlimineerd. Tijdens ERP moet het individu vermijden om mentale rituelen te doen tijdens de blootstelling – bijvoorbeeld het zeggen van geritualiseerde mentale gebeden om de angst voor schade te neutraliseren die voortkomt uit het doen van de blootstellingen. Dit soort prive-rituelen ondermijnen de blootstellingen en kunnen voorkomen dat de persoon beter wordt.
Zoals besproken in een post op Janet Singer’s OCD Talk blog, vereist ERP voor mentale rituelen het tegenovergestelde doen van de rituelen en zichzelf toestaan om de verontrustende gedachten te hebben, zoals “Ik ben een duivelaanbidder,” zonder enige mentale rituelen om deze gedachten tegen te gaan.
Makkelijker gezegd dan gedaan! Veel van de moeilijkheid, natuurlijk, komt van de bijna automatische aard van de mentale rituelen; mensen met OCD zeggen vaak dat ze een mentale ritueel te doen, zelfs als ze proberen niet te doen. Om deze reden zullen de ERP-therapeut en de persoon met OCD nauw en creatief moeten samenwerken om manieren te vinden om de mentale rituelen te blokkeren. Bijvoorbeeld:
- Het hardop lezen van dingen die obsessies uitlokken, zodat de geest niet vrij is om mentale dwanghandelingen uit te voeren
- Het gebruik van exposure verklaringen, zoals zeggen “Ik ben bevriend met de duivel,” in plaats van een geritualiseerd gebed te doen
- “Het ritueel verpesten” door een belichtingsverklaring te zeggen als de persoon zich realiseert dat hij of zij een mentaal ritueel heeft uitgevoerd
OCD Essential Reads
Een reactie die typisch niet helpt, is om zichzelf te vertellen: “dat is gewoon mijn OCD” en soortgelijke verklaringen wanneer hij of zij een obsessie ervaart. Dit soort uitspraken spelen OCD’s spel van het zoeken naar zekerheid en het proberen om een korte termijn fix te vinden om obsessies minder verontrustend te maken. Als zodanig worden deze reacties op obsessies vaak een ritueel, een andere manier om de angst en onzekerheid die de obsessies veroorzaken te neutraliseren.
Een effectievere langetermijnoplossing is om obsessies te beantwoorden met belichtingsuitspraken die onzekerheid erkennen: “Ik kan niet zeker weten dat ik de deur op slot heb gedaan”; “Misschien heb ik mijn ziel wel aan de duivel verkocht”; “God straft me misschien omdat ik die gedachte heb.” Hoewel ik me hier heb gericht op religieuze obsessies als voorbeeld, zijn deze principes van toepassing op elke obsessionele inhoud.
De bottom line is dat, in tegenstelling tot wat sommige mensen met OCD geloven of hebben gehoord, ERP met succes mentale rituelen kan aanpakken. Gewapend met kennis over hoe mentale dwang te herkennen, vastberadenheid om ze te overwinnen – en vaak met de hulp van een ervaren therapeut – kunnen mensen met mentale dwang een aangenamer en bevredigender leven leiden.
Dit bericht is gebaseerd op eerdere berichten die verschenen op OCD Talk en sethgillihan.com. Het is gebaseerd op het volgende artikel: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Gemeenschappelijke valkuilen in blootstelling en respons preventie (EX/RP) voor OCD. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.