Microfractuur Stimulatie/Microfractuur
Microfractuur (MFx) is een courante chirurgische procedure die gebruikt wordt bij de behandeling van focale chondrale defecten van de knie (Fig. 9.3). De techniek berust op mergstimulatie van het subchondrale bot, waardoor MSC’s kunnen worden gerekruteerd voor de vorming van fibrokraakbeenherstel.34 De resultaten van MFx-chirurgie zijn echter wisselend geweest. Klinische resultaten op korte termijn (<24 maanden) voor MFx-operaties hebben aangetoond dat ze zeer doeltreffend zijn voor kleine chondrale laesies, ongeacht of ze traumatisch of degeneratief zijn.35,36 Een baanbrekende systematische review met 3122 patiënten door Mithoefer et al. toonde aan dat de gemiddelde kniefunctiescores boven het preoperatieve niveau bleven en dat de klinische verbetering van MFx-operaties op korte termijn 75%-100% bedroeg.37 Deze zelfde auteurs toonden echter ook aan dat de resultaten van MFx op lange termijn een verminderde duurzaamheid vertoonden na verloop van tijd. Na 24 maanden postoperatief meldde 47%-80% van de MFx-patiënten een functionele achteruitgang ten opzichte van hun oorspronkelijke verbeteringen.37 Bovendien meldde 67%-86% van de proefpersonen een achteruitgang in het verbeteringspercentage op lange termijn na 24 maanden.37 In een andere review van Steinwachs et al. trad deze achteruitgang in klinische uitkomsten op lange termijn nog eerder op (18 maanden postoperatief) bij oudere patiënten en bij patiënten met grotere defecten (>2,5 cm2).38
Lange-termijn uitkomsten bij patiënten met een hoog activiteitenniveau, zoals atleten, zijn ook twijfelachtig geweest. Een prospectieve studie van Gobbi et al. volgde atleten om hun verbetering na MFx te meten.39 De deelnemers toonden een verbeterde Tegner-activiteitenschaal op 2 jaar postoperatief, maar 80% van de atleten in de studie nam geleidelijk af in sportactiviteit bij de laatste follow-up.39 In twee studies die patiënten van de National Basketball Association (NBA) volgden die MFx ondergingen, werd een significante correlatie waargenomen tussen MFx en verminderd aantal minuten per wedstrijd, verminderde efficiëntie van de speler, of punten per wedstrijd.40,41 Belangrijker nog, 21% van de NBA spelers die MFx ondergingen, keerden niet terug naar professionele competitie in de NBA.40 De belangrijkste oorzakelijke factoren voor het slechte klinische resultaat op lange termijn zijn onvoldoende stabiliteit van de klonter en het concept dat fibrokraakbeen niet de ideale vervanging is voor defecten in het gewrichtskraakbeen, aangezien het in vergelijking zacht is en minder goed bestand is tegen afschuifspanningen. Uiteindelijk vermindert dit de levensduur en de resultaten van de MFx techniek.42
Recentelijk zijn nieuwe innovaties in augmentatiestrategieën voor MFx ontwikkeld. Een huidige vooruitgang in MFx augmentatie omvat de fixatie van een collageen-synthetische matrix over het geboorde subchondrale bot om als een exogene steiger te fungeren. De MSC’s die door het boren van de MFx naar de oppervlakte worden gebracht, interageren met de collageensaffold, waardoor de stabiliteit van de klonter en de adhesie, organisatie en differentiatie van de MSC in chondrocyten wordt verbeterd.42 De bedoeling van de op collageen gebaseerde scaffold is om het chondrocytische fenotype en de synthese van type II collageen te bevorderen en te behouden, om uiteindelijk het defect op te vullen met geregenereerd natuurlijk hyalienachtig kraakbeen.43 Deze MFx augmentatietechnieken trachten gebruik te maken van potentiële autologe bronnen van kraakbeenregeneratie in een snelle, éénstaps, goedkope procedure.44
De meeste van de collageen scaffold augmentaties van MFx leveren gelijke of betere klinische resultaten op korte termijn op in vergelijking met MFx alleen.44-46 Autologe matrix geïnduceerde chondrogenese (AMIC; ChondroGide), wereldwijd aantoonbaar de best best bestudeerde collageenscaffold, maakt gebruik van een collageen type-III/I matrix bilaag als natuurlijke scaffold.42 AMIC korte-termijn resultaten bij follow-up van 1 en 2 jaar zijn aangetoond even effectief te zijn als MFx.47 In een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie van Anders e.a. werden patiënten met een gemiddeld defect van 3,4 cm2 gerandomiseerd en hetzij met MFx alleen, hetzij met een AMIC-techniek behandeld.48 De klinische resultaten (gemodificeerde Cincinnati- en International Cartilage Restoration Society-score) werden bij 30 patiënten na 1 jaar en bij 27 patiënten na 2 jaar geëvalueerd. De klinische resultaten waren significant verbeterd op 1 en 2 jaar postoperatief voor alle gebruikte technieken zonder statistisch verschil tussen de technieken.48 AMIC heeft echter ook belofte getoond in het elimineren van de twee grootste zwakheden van MFx: klinische resultaten op lange termijn en de mogelijkheid om met succes defecten van grotere omvang te behandelen. Het bewijs voor klinische resultaten op lange termijn voor AMIC is schaars, maar veelbelovend. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie met 47 patiënten (gemiddelde defectgrootte 3,6 ± 1,6 cm2) die ofwel met MFx ofwel met AMIC werden behandeld, toonde verbeterde resultaten aan in alle cohorten op 2 jaar postoperatief; er werd echter een significante en progressieve scoredegradatie waargenomen in de MFx-groep.49 Na 2 jaar beschreef slechts 11%-22% van alle patiënten in de studie hun kniefunctie als abnormaal, terwijl na 5 jaar follow-up het percentage MFx-patiënten steeg tot 66%, terwijl het percentage stabiel bleef op 6%-7% voor AMIC-patiënten.49 Bovendien toonden Schiavone et al. een mogelijke toekomst voor het gebruik van AMIC bij grotere gewrichtskraakbeendefecten.50 De studie onderzocht een mediane defectgrootte van 4,3 cm2 (range, 2,9-8 cm2) bij een mediane follow-up van 7 jaar. De resultaten toonden een significante verbetering aan van een gemiddelde International knee documentation committee (IKDCR) score van 31,7 (±8,9) punten preoperatief tot 80,6 (±5,3) en een significante verbetering van de Lysholm test bij vergelijking van de preoperatieve score met de uiteindelijke follow-up.
MFx en exogene scaffolds kunnen verder worden versterkt door het gebruik van PRP. Er is momenteel weinig bekend over de toevoeging van PRP aan collageen graft vergrote MFx procedures, maar er zijn aanwijzingen dat PRP kan helpen bij het rekruteren van beenmerg MSCs uit het onderliggende subchondrale bot.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) is een nieuwe techniek die een gedehydrateerde allograft kraakbeen ECM scaffold combineert met de toevoeging van PRP.44 De ECM bestaat uit type II collageen, proteoglycanen en kraakbeenhoudende groeifactoren, die componenten zijn van natuurlijk gewrichtskraakbeen.44 Er zijn weinig peer-reviewed studies beschikbaar over de resultaten van BioCartilage, maar in een studie van Fortier et al.43 rapporteerden de auteurs dat met BioCartilage behandelde knieletsels significant hogere ICRS herstelscores vertoonden in vergelijking met MFx alleen op 2, 6 en 13 maanden postoperatief via herhaalde artroscopie bij paardenmodellen. Bovendien, wanneer de histologie werd onderzocht, vertoonden de met BioCartilage herstelde defecten een significant betere vorming van type II collageen dan de controledefecten.43 De toename van type II collageen laat hyalienachtig kraakbeen toe om te regenereren in het defect, wat optimaal is voor herstel.43