chirurgische microvasculaire decompressie
Microvasculaire decompressie van de ipsilaterale aangezichtszenuw als definitieve behandeling voor hemifaciale spasmen is de laatste 25 jaar uitgebreid toegepast. Een van de eerste series werd gepubliceerd in 1977 door Jannetta et al.112 als een overzicht van de ervaring van de auteurs met 45 patiënten met hemifaciale spasmen van variabele duur (1 tot 14 jaar) die deze procedure ondergingen. Kruiscompressie van de aangezichtszenuw door de achterste inferieure cerebellaire slagader ter hoogte van de ingangszone van de aangezichtszenuwwortel aan de laterale zijde van de hersenstam was de meest voorkomende afwijking die chirurgisch werd gevisualiseerd, waarbij compressie door de voorste inferieure cerebellaire slagader of de vertebrale slagader minder vaak voorkwam.112 Bij follow-up 18 maanden na de operatie had de meerderheid van de patiënten (40 van de 45) een goed of uitstekend resultaat wat betreft het verdwijnen van spasme of zwakte van het gezicht.112 Een follow-up studie door Jannetta111 in 1980 beoordeelde de ervaring met een grotere serie van 229 patiënten met hemifaciale spasmen die microvasculaire decompressie ondergingen, van wie er 210 arteriële compressie van de aangezichtszenuw hadden die bij de operatie werd vastgesteld, met een succespercentage van 88% na de eerste operatie (12 patiënten die een tweede operatie nodig hadden en slechts 5 mislukkingen).111 Het meest recente overzicht van de 20-jarige ervaring van deze onderzoekers met 782 patiënten met hemifaciale spasmen meldde dat 68,2% compressie van de aangezichtszenuw had door de achterste inferieure cerebellaire arterie. Van 612 patiënten die langer dan 1 jaar werden gevolgd, had 86% een uitstekend resultaat na een enkele chirurgische ingreep na 1 maand en 79% na 10 jaar.22 Auger et al.18 publiceerden de ervaring met microvasculaire decompressie voor hemifaciale spasmen in een serie van 367 patiënten in de Mayo Clinic van 1975 tot 1984, van wie 54 de operatie ondergingen, waarbij de voorste inferieure cerebellaire slagader de aangezichtszenuw het meest comprimeerde. Bij een gemiddelde follow-up van ongeveer 4 jaar was bij 91% het hemifaciale spasme na de eerste chirurgische ingreep volledig verdwenen, hetzij onmiddellijk, hetzij met vertraging tot 6 weken later.18 Huang et al.97 evalueerden de behandeling bij 310 patiënten in Taiwan, waarbij vasculaire compressie slechts bij 70% van de patiënten werd gezien (meestal door de anterieure inferieure cerebellaire slagader), waarbij bij 88% volledige oplossing na chirurgie werd gevonden en bij 12% geen verbetering. De anterieure inferieure cerebellaire slagader is gemeld als het meest voorkomende bloedvat dat de aangezichtszenuw bij de wortelingangszone comprimeert in aanvullende series,19,63,72,176 maar anderen hebben gemeld dat de posterieure inferieure cerebellaire slagader de zenuw het vaakst comprimeert.100,134
Complicaties na microvasculaire decompressie van de aangezichtszenuw omvatten voorbijgaande22,97,100,112,176 of milde residuele18,19,22,100,111,134,176,239 gezichtszwakte, duizeligheid,18,19,100,134 ataxie,176 hersenstam ischemie,22 stembandverlamming en dysfagie,239 en blijvend gehoorverlies.18,22,97,100,111,112,134,176,239 Evaluatie van hun lange-termijn ervaring door Barker et al.22 toonde aan dat ernstige postoperatieve gezichtszwakte of gehoorverlies vaker voorkwam vóór 1980, waarna intraoperatieve monitoring werd gebruikt. Hanakita en Kondo83 rapporteerden hun ervaring met microvasculaire decompressie voor hemifaciale spasme met intraoperatieve monitoring bij 239 patiënten, waarbij zij complicaties van acuut subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding en intracranieel hematoom, status epilepticus en hersenstaminfarct opmerkten, met een totaal complicatiepercentage van 3.83 Kondo126 rapporteerde een verschil in postoperatief gehoorverlies tussen patiënten die tussen 1976 en 1986 werden geopereerd (door de patiënt gerapporteerd gehoorverlies van 8,9%) en degenen die de procedure later ondergingen, tussen 1987 en 1991 (door de patiënt gerapporteerd gehoorverlies van slechts 3,7%), een statistisch significant verschil. Kondo schreef dit verschil in complicatiepercentages toe aan verminderde cerebellaire retractie tijdens de operatie en het gebruik van intraoperatieve monitoring. Moller en Moller157 rapporteerden postoperatief gehoorverlies bij 4 van 143 opeenvolgende patiënten na microvasculaire decompressie voor hemifaciale spasmen (39 met auditieve monitoring tijdens de operatie), waarvan 1 met intraoperatieve monitoring; 24 van 137 patiënten hadden een verminderd gehoor postoperatief. Vroeg en abrupt verlies van intraoperatieve hersenstam auditieve evoked potential responsen geassocieerd met cerebellaire retractie, zonder terugkeer tegen het einde van de procedure, lijkt te correleren met postoperatief gehoorverlies na microvasculaire decompressie van de aangezichtszenuw.211
Af en toe wordt herhaalde microvasculaire decompressie uitgevoerd wegens gebrek aan effect van de initiële operatie of recidief van hemifaciale spasmen, met wisselend succes.18,22 In de grote serie van 782 patiënten die door Jannetta en collega’s werd bestudeerd, ondergingen 49 patiënten een tweede operatie meer dan 30 dagen na de initiële procedure wegens recidief, waarbij 50% uitstekende resultaten had bij een follow-up van 5 jaar en 22% gedeeltelijk succes.22 Er zijn zeldzame meldingen van recidief meer dan 10 jaar na de initiële microvasculaire decompressie.22 Recidief binnen korte tijd na de procedure is bij een herhalingsoperatie aantoonbaar te wijten aan het herstel van de oorspronkelijke arteriële compressie van de aangezichtszenuw als gevolg van verschuiving van de prothese die tussen de arteriële lus en de zenuw bij de wortelingangszone is geplaatst.97,112 De recidiefpercentages op lange termijn zijn geëvalueerd. Paynor en Tew176 rapporteerden een retrospectief overzicht van 34 patiënten met hemifaciale spasmen en microvasculaire decompressiechirurgie die tussen 1976 en 1989 werden behandeld, alsmede een overzicht van de literatuur, en stelden vast dat de totale gerapporteerde incidentie van recidief van hemifaciale spasmen 7% bedroeg. In hun eigen serie vonden Paynor en Tew176 dat bij 29 van 34 patiënten, of 85%, hemifaciale spasmen na de operatie volledig verdwenen waren, 25 van 29 onmiddellijk na de operatie en de resterende 4 tussen 3 maanden en 3 jaar later, met een kleine (1%) kans op recidief op basis van hun ervaring. Kondo126 stuurde een vragenlijst naar meer dan 700 patiënten die microvasculaire decompressie voor hemifaciale spasmen hadden ondergaan om het verslag van de patiënten over genezingspercentage en recidief te beoordelen en stelde vast dat het recidiefpercentage (meer dan 1 jaar na de operatie) zoals gerapporteerd door patiënten die tussen 1976 en 1986 waren geopereerd 8,9% bedroeg, vergeleken met een gerapporteerd recidiefpercentage van 6,9% onder degenen die tussen 1987 en 1991 waren geopereerd. Lagere recidiefpercentages zijn gerapporteerd in andere series, waaronder 3,8% (3 van 78 patiënten die gemiddeld 8 jaar werden gevolgd) in een prospectieve lange-termijn follow-up studie door Illingworth en medewerkers in het Verenigd Koninkrijk in 1996,100 waarbij recidief van hemifaciale spasmen optrad tussen 6 en 24 maanden na de operatie. Loeser en Chen134 meldden een recidiefpercentage van 25% in hun serie (5 van 20 patiënten) en een recidiefpercentage van 4% voor 450 gevallen uit de beschikbare literatuur in 1983, hoewel zij opmerkten dat bij hun patiënten met recidief het hemifaciale spasme mild was en de symptomen van een minder ernstige ernst dan die van vóór de operatie. Iwakuma et al.104 hadden een laag percentage recidieven van hemifaciale spasmen na microvasculaire decompressie (1 van 74 patiënten), maar de duur van de follow-up was relatief kort (1 maand tot 3 jaar).
Electrofysiologische testen uitgevoerd tijdens en na microvasculaire decompressiechirurgie bij patiënten met hemifaciale spasmen hebben aanvullende informatie opgeleverd over de mogelijke onderliggende pathofysiologie. Auger en medewerkers19 ontdekten dat synkinesis bij knipperreflextesten, die preoperatief aanwezig was, postoperatief verdween, samenvallend met klinisch herstel van hemifaciale spasme. De laterale spreidingsrespons of synkinesis blijft bij de patiënt onder algehele anesthesie en wordt gewoonlijk intraoperatief tijdens de microvasculaire decompressie opgeheven. Als de hemifaciale spasmen mild zijn, kan dit elektrofysiologische fenomeen intraoperatief verdwijnen door eenvoudig de dura mater te openen of cerebrospinaal vocht af te tappen aan het begin van de chirurgische procedure.85 Moller en Jannetta156 vonden ook dat intra-operatief de ipsilaterale knipperreflex en de synkinetische of laterale spreidingsrespons onmiddellijk verdwijnen bij decompressie van de aangezichtszenuw, en merkten ook in een andere studie154 op dat het terug laten vallen van de beledigende slagader op de aangezichtszenuw de terugkeer veroorzaakte van de abnormale laterale spreidingsresponsen op elektrische stimulatie van perifere aangezichtszenuwtakken. Eerder registreerden dezelfde onderzoekers intra-operatief actiepotentialen van de spieren orbicularis oculi en mentalis en de intracraniële aangezichtszenuw tijdens microvasculaire decompressie, en stimuleerden de aangezichtszenuw ter hoogte van de wortelingangszone en de perifere aangezichtstakken, alsmede de supraorbitale zenuw.153 Meting van de geleidingstijden van de zygomatische tak naar de wortel ingangszone en orthodromisch van de wortel ingangszone naar de mentalis spier toonde aan dat de gemiddelde latentie van de mentalis respons op stimulatie van de zygomatische tak 1.95 ms langer was dan de som van de antidromische en orthodromische latenties vanuit de mentalis spier. Zij vonden dat er een late respons was van de intracraniële gezichtszenuw geassocieerd met de laterale spreidingsrespons, die beide verdwenen na decompressie van de zenuw. Deze bevindingen suggereerden dat hemifaciale spasmen het gevolg waren van versterking van spontane activiteit van de aangezichtskern op de plaats van de compressie of van chronische abnormale antidromische elektrische input van de laesie naar de aangezichtskern, wat leidde tot het genereren van verhoogde spontane activiteit vanuit de kern.153 Dergelijke aanwakkering van de faciale motorkern door antidromische neurale activiteit vanuit de plaats van zenuwcompressie is één voorgestelde theorie om deze elektrofysiologische waarnemingen te verklaren.155,156 Andere onderzoekers geloven dat elektrofysiologische studies bij patiënten die een operatie ondergingen de theorie van ephaptische transmissie ondersteunen vanwege waargenomen veranderingen in de richting van antidromische impulsen postoperatief, zoals gemeten door bots- en blokkeringselektrische testen met registratie van late responsen.168