Discussion
Rathke’s cleft cysts are thought to arise from failure of obliteration of the lumen of Rathke’s pouch, which develops as a rostral outpouching of the primitive oral cavity during the third or fourth week of gestation. Het epitheel van de gespleten cyste van Rathke is een overblijfsel van de pouch van Rathke die de voorloper is van de voorkwab, de tussenkwab en de pars tuberalis van de hypofyse. Een Rathke’s pouch heeft een anterieure en een posterieure wand en een centrale embryonale spleet. De voorste wand van de pouch woekert om de voorste lob van de hypofyse en de pars tuberalis te vormen; de achterste wand wordt de pars intermedia. Het resterende lumen van de pouch wordt gereduceerd tot een smalle Rathke’s spleet, die over het algemeen regressief wordt (4, 5). Het voortbestaan en de vergroting van deze spleet zou de oorzaak zijn van de symptomatische Rathke’s spleetcyste. Andere onderzoekers hebben gesuggereerd dat de gespleten cyste van Rathke rechtstreeks ontstaat uit neuroepitheliaal weefsel, metaplasie van voorste hypofysecellen, of endoderm (6, 7).
De wand van de embryonale spleet is histologisch vergelijkbaar met de wand van de met één cel gelaagde gespleten cysten van Rathke. Beide zijn typisch bekleed met een ééncellige epitheellaag die vaak gecilieerd is en vaak gobletcellen bevat. Typische pathologische bevindingen van de gespleten cysten van Rathke zijn hoog, goed gedifferentieerd, zuilvormig epitheel met gecilieerde en gobletcellen, maar vaak wordt deze klassieke laesie veranderd door de aanwezigheid van squameuze metaplasie (8).
In het algemeen zijn de gespleten cysten van Rathke minder dan 3 mm in diameter en zijn ze meestal asymptomatisch. Asymptomatische Rathke’s gespleten cysten zijn aanwezig in 13% tot 22% van de hypofyse klieren die steekproefsgewijs onderzocht zijn bij autopsie (1). Symptomatische Rathke’s gespleten cysten zijn zeldzaam. Deze cysten kunnen vergroten en symptomen veroorzaken als gevolg van compressie van de hypofyse, de hypofysesteel of de hypothalamus. De meest voorkomende klinische verschijnselen van vergrote cysten zijn hypopituitarisme, diabetes insipidus, visuele stoornissen en hoofdpijn (9). Ross et al. (10) rapporteerden over gegevens verkregen van 43 patiënten met een Rathke’s gespleten cyste die door één neurochirurg behandeld werden. Zij merkten op dat hoofdpijn het meest voorkomende symptoom is en dat galactorroe, gezichtsvelduitval, en hypopituitarisme de volgende meest voorkomende tekenen zijn. Het meest voorkomende symptoom in onze studie was hoofdpijn.
Rathke’s gespleten cysten zijn vaak moeilijk te onderscheiden van cysteuze craniofaryngiomen of cysteuze hypofyse adenomen op radiologische studies. Hua et al. (11) analyseerden de MR-beeldvormingskenmerken in negen gevallen van chirurgisch bevestigde niet-neoplastische intra- en suprasellaire cysten, zoals de gespleten cysten van Rathke, en vergeleken ze met 17 gevallen van craniofaryngiomen en 12 van cysteuze hypofyse-adenomen. Zij concludeerden dat de signaalintensiteit van de cystevloeistof niet hielp bij het onderscheiden van niet-neoplastische cysten van cysteuze neoplasma’s, maar dat de versterking van de wand van een cysteuze neoplasma op MR-beelden met contrastversterking een essentiële rol speelde bij het onderscheiden van neoplastische van niet-neoplastische cysten. Niet-neoplastische cysten, zoals de gespleten cysten van Rathke, worden echter vaak omgeven door de oplichtende normale hypofyse, waardoor de wandversterking wordt nagebootst. Snelle enhancement in de vroege fase van de toediening van contrastmateriaal (dynamische studies) kan helpen om verwarring tussen het normale hypofyseweefsel en cystewand enhancement te voorkomen (11).
Ahmadi et al. (12) meldden dat biochemische analyse van cystevocht in craniofaryngiomen bij 10 patiënten werd uitgevoerd om de signaalintensiteit op T1-gewogen MR-beelden te correleren. Zij stelden dat een hoge of lage signaalintensiteit van cysteuze vloeistof op T1-gewogen beelden afhangt van de concentratie van cysteuze vloeistofsamenstelling, zoals eiwit, cholesterol, en triglyceride. De signaalintensiteit van cystevocht in onze studie van 13 patiënten was variabel en niet diagnostisch. Omdat de cystevloeistof van de gespleten cyste van Rathke, het cysteus craniofaryngioom en het cysteus hypofyseadenoom variabele signaalintensiteiten vertonen op MR-beelden, is de diagnose van de gespleten cyste van Rathke niet mogelijk op basis van de signaalintensiteit van de cystevloeistof op MR-beelden alleen.
In ons onderzoek werden in de gespleten cysten van Rathke vaak intracystische knobbeltjes aangetroffen. In sommige gevallen zijn de signaalintensiteiten van de cystevloeistof ten opzichte van de intracystische knobbels echter vergelijkbaar, waardoor de detectie van de intracystische knobbel vaak moeilijk is. Daarom hebben de meeste artikelen de betekenis van de intracystische knobbels in de gespleten cysten van Rathke over het hoofd gezien.
In onze resultaten bevatten 10 van de 13 gespleten cysten van Rathke intracystische knobbels, die een hoge signaalintensiteit vertoonden op T1-gewogen beelden en een lage signaalintensiteit op T2-gewogen beelden. In alle gevallen had de omringende cystevloeistof een iso-intensiteit tot een lage signaalintensiteit ten opzichte van de intracystische knobbeltjes op T1-gewogen beelden. Daarom was de detectie van de intracystische knobbeltjes op T1-gewogen beelden vaak moeilijk. Omdat de meeste intracystische knobbeltjes een lage signaalintensiteit vertonen ten opzichte van de omringende cystevloeistof op T2-gewogen beelden, waren intracystische knobbeltjes goed gedefinieerd op T2-gewogen beelden, vooral in gevallen waarin de cystevloeistof een hoge signaalintensiteit had op T1-gewogen beelden. Vergroting van de cystewand op MR-beelden met contrastversterking werd niet aangetoond. Ook intracystische knobbeltjes en hun marges werden niet versterkt.
De knobbeltjes in craniofaryngiomen komen ook vaak voor. Hoewel een typisch craniofaryngioom een gelobuleerde, goed afgelijnde, cysteuze massa is met een mural nodule, zijn de nodules van craniofaryngiomen hypointense op T1-gewogen beelden, zijn hyperintense op T2-gewogen beelden, en verbeteren sterk maar heterogeen na toediening van contrastmateriaal (13, 14). Daarom kan de aanwezigheid van een intracystische knobbel met karakteristieke signaalintensiteiten op MR-beelden indicatief zijn voor de diagnose van de gespleten cyste van Rathke.
Sumida et al. (15) meldden dat intracystische knobbels werden gevonden bij drie van de 18 patiënten met gespleten cysten van Rathke, maar zij voerden geen biochemische analyse van de intracystische knobbels uit. Kuwahara et al. (16) meldden een geval van Rathke’s gespleten cyste met een bewegende massa in de cyste. Zij beschreven dat een bruinachtige bolvormige massa, 6 mm in diameter, binnen de cyste bestond zonder verbinding met het omringende weefsel. In onze studie zweefden de intracystische knobbeltjes vrij rond zonder verbinding door een membraan.
Kucharczyk et al. (17) meldden dat drie van de zeven gevallen een vaste wasachtige component hadden die aan de cystewand kleefde. Zij verklaarden dat pathologisch onderzoek een met epitheel beklede cyste aantoonde die acellulair eiwitachtig materiaal bevatte met een witte knobbel van aanhangend vast weefsel dat gedesquameerd celresten voorstelde. Biochemische analyse van de cyste-inhoud werd uitgevoerd door Nemoto et al (18), die suggereerden dat cholesterol niet hyperintens is op T1-gewogen beelden, terwijl mucopolysaccharide dat wel is. Hayashi et al. (19) analyseerden de cystevloeistof van vijf Rathke’s spleet cysten door het uitvoeren van biochemische analyses. De voornaamste bestanddelen van de cystevloeistof waren eiwitten en cholesterol. Zij suggereerden dat de verkorte T1 relaxatietijden eerder afhingen van de zeer hoge eiwitconcentraties in de cysten dan van het cholesterolgehalte.
In onze studie bleken de intracystische knobbeltjes bij histologisch onderzoek slijmerig materiaal te zijn en bij biochemische analyse cholesterol en eiwit. Daarom suggereren wij dat de nodule een concretie van materiaal binnen de cyste is en dat de hoeveelheid eiwit in intracystische nodules de MR-signaalintensiteit beïnvloedt.