Een interview met Margaret E O’Kane, President, en Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance
Jaren van stijgende kosten in de gezondheidszorg en variabiliteit in de kwaliteit van de geleverde zorg hebben ertoe geleid dat de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en andere particuliere organisaties meer verantwoording eisen van zorgaanbieders. Die eis heeft geleid tot een aantal verschillende initiatieven, zoals gedeelde besparingsprogramma’s, verantwoordelijke zorgorganisaties, en meer stimulansen voor zorgverleners om hun vergoeding te verhogen. Er is echter misschien geen herkenbaarder zegel dat de kwaliteit van de gezondheidszorgprestaties aangeeft dan dat van het National Committee for Quality Assurance (NCQA), dat het beste onderzoek in de industrie verzamelt om de beste oplossingen voor de gezondheidszorg te ontwikkelen.
De NCQA is een particuliere non-profitorganisatie die zich toelegt op het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Opgericht in 1990, heeft het geholpen om een aantal verbeteringen in medische praktijken te stimuleren door een grotere verantwoordelijkheid voor de zorg aan te moedigen door de kwestie van de kwaliteit van de gezondheidszorg naar voren te brengen en het in de voorhoede van de nationale dialoog te brengen. Om dit te doen, heeft NCQA een consensus gevormd over een aantal van de belangrijkste kwesties in de gezondheidszorg door samen te werken met vooraanstaande professionals uit de sector, waaronder beleidsmakers, artsen en patiënten. Die consensus komt tot uiting in de centrale formule van de NCQA voor de verbetering van de gezondheidszorg: meten, analyseren, verbeteren, herhalen. Deze methode heeft de organisatie geholpen om nieuwe normen, hulpmiddelen en maatregelen te ontwikkelen voor hoe de aanbieders de effectiviteit van hun zorgprocessen kunnen evalueren en deze in de toekomst kunnen verbeteren.
In het middelpunt van deze hulpmiddelen staat het patiëntgerichte medische huis (PCMH) van de NCQA, een zorgmodel voor basisartsen om de alomvattende zorg te verbeteren door betere coördinatie en communicatie tussen behandelaars. Medische tehuizen helpen vaak de kosten te beheersen voor zowel patiënten als ziekenhuizen, maar wat misschien nog belangrijker is, ze worden vaak ook geassocieerd met verbeterde ervaringen van patiënten en zorgverleners. Vandaag de dag zijn er een aantal landelijke PCMH-erkenningsprogramma’s, maar geen enkel wordt zo veel gebruikt als dat van de NCQA, vanwege de toewijding van de organisatie om niet alleen een betere kwaliteit van zorg te inspireren, maar ook betere relaties met patiënten en betere toegang tot zorg.
Margaret E. O’Kane was president van de NCQA toen deze in 1990 werd opgericht en bekleedt die positie vandaag de dag nog steeds. Onder haar leiding is de NCQA uitgegroeid tot een van de meest invloedrijke organisaties in de gezondheidszorg in het land. Mevrouw O’Kane is vele malen geëerd voor haar prestaties en werk met de NCQA en werd in 2015 door het tijdschrift Modern Healthcare uitgeroepen tot een van de “100 Meest Invloedrijke Mensen in de Gezondheidszorg”. Daarnaast is Manasi Tirodkar, PhD, een van de hoofdonderzoekers van een nieuw project waarin wordt geëxperimenteerd met hoe PCMH-modellen kunnen worden toegepast op een oncologische zorgsetting. Journal of Clinical Pathways sprak met mevrouw O’Kane en Dr. Tirodkar over de ontwikkeling van het PCMH-programma, de successen in het verleden, en plannen om in de toekomst uit te breiden buiten de eerstelijnszorg.
Wat is de waarde van het verkrijgen van PCMH-erkenning door de NCQA, vanuit het perspectief van beoefenaars, betalers en patiënten?
MO: Het medische huis is een compleet andere manier om naar eerstelijnszorg te kijken. Dus in plaats van een systeem dat reactief is en zich bezighoudt met de patiënt wanneer deze binnenkomt, integreert PCMH zorgbeheer en populatiebeheer tot op het niveau van de behandelaar. Het vraagt praktijken dus eigenlijk om veel meer verantwoordelijkheid op zich te nemen voor de juiste dingen die gedaan worden en voor de patiënten die het goed doen. NCQA heeft veel ervaring met disease management programma’s die buiten de praktijk opereren; en hoewel sommige daarvan effectief zijn geweest, is er iets met je arts of je verpleegkundige of je team dat aantrekkelijker lijkt te zijn voor patiënten, en we zien veel hogere deelnamepercentages. Het bouwt dus voort op de sterke punten van de arts-patiënt relatie op een echt positieve manier. Het is ook een manier om samen te werken met eerstelijnsgezelschappen om te operationaliseren wat eerstelijnszorg eigenlijk zou moeten zijn, en dat is in de spil van de integratie van zorg. Het lijkt het belangrijkst te zijn voor de meest gecompliceerde patiënten – patiënten die meerdere dokters zien die allemaal op een andere pagina zitten – en voor mensen met chronische aandoeningen die het moeilijk hebben om hun medicatie bij te houden enzovoort. Dus, de voordelen zijn meestal gemakkelijker te zien bij patiënten met bijzondere uitdagingen.
Er zijn ook eisen voor verbeterde toegang, omdat veel van de ziekten van mensen zich niet voordoen tussen 9 uur ’s ochtends en 5 uur ’s middags. Het is dus aangetoond dat een manier om toegang tot zorg te krijgen, mensen uit de spoedeisende hulp houdt. En door bovenop hun zorg te zitten, worden ze uit het ziekenhuis gehouden, in het best ontworpen programma.
Wilt u zeggen dat dit uiteindelijk alle drie de belanghebbenden helpt: behandelaars, betalers en patiënten?
MO: Als het goed is opgezet, ja. Als van de arts wordt verwacht dat hij al deze nieuwe verantwoordelijkheid op zich neemt zonder een nieuw budget of zonder dat het zorgmanagement het team inhuurt dat nodig is om dit haalbaar te maken, dan zal het niet werken. Het American College of Physicians (ACP) publiceerde een artikel over een ideaal betalingsmodel met een vergoeding voor zorgbeheer per lid en per maand, en u zult dat zien in CMS’s uitgebreide eerstelijnszorginitiatief en in andere demonstratieprogramma’s. En dat is echt cruciaal voor succes.
De patiënt moet bij een praktijk zijn waarmee hij zich verbonden voelt, en ik denk dat een van de verhalen die niet zo vaak worden geschreven, is over hoe, als je naar Medicare-gegevens kijkt, patiënten eigenlijk meer dan één eerstelijnszorgarts per jaar zien. En dus, wie is het Medicare huis? Er moet een contract zijn tussen de patiënt en de betaler en de dokter. En ik denk dat dat nog steeds een onvolledige reis is.
Er zijn verschillende niveaus voor PCMH-certificering, waarbij niveau 1 duidt op basale tevredenheid met PCMH-richtlijnen, niveau 2 op een beginnend niveau van naleving en niveau 3 op beheersing van alle elementen die verband houden met PCMH-erkenning. Wat betekent elk van deze niveaus in de context van het verbeteren van de zorg?
MO: We ontwikkelden het programma met drie niveaus om praktijken te helpen op te schalen naar een volledige set van capaciteiten. Niveau 1 is klaar zijn om het proces te starten. In de eerste jaren van het programma waren er veel praktijken die Niveau 1 erkenning kregen, omdat dit echt niet is wat mensen op de medische school hebben geleerd; dit is echt veel systeembeheer dat werkt om de patiënt en de behandelaar op een heel andere manier te omringen. Het heeft lang geduurd. Dus, sinds het PCMH programma van start ging, hadden we een verdeling die startte met vooral Niveau 1’s. Als gevolg daarvan, toen de onderzoeken begonnen uit te komen om te beoordelen hoe de toepassing van het PCMH model en de NCQA erkenning specifiek de resultaten beïnvloedde, werden praktijken van alle niveaus samengevoegd, wat verbeteringen maskeerde die waarschijnlijk meer bereikt werden in de Niveau 3 praktijken. In initiatieven waarin een groter aantal praktijken Level 3 bereikte of zij gebruik maakten van latere versies van onze normen (2011 vs 2008), toonden de studies meer consistente, positieve impact.
Nu hebben we bijna geen Niveau 2 praktijken meer. Wat er gebeurt, is dat er een rijping van het programma is in de markten waar groepen echt zijn samengekomen als een gemeenschap of waar de staat echt doelbewust heeft samengewerkt met praktijkmensen om dit model te laten werken. We beginnen ons dus af te vragen of we niveau 1, 2 en 3 willen blijven behouden. Wij geloven dat het model en de markt voldoende gerijpt zijn om een nieuwe aanpak te rechtvaardigen. In plaats van een niveau 1 erkenning uit te geven, denken we dat we een specifiek punt binnen de vereisten kunnen identificeren dat een volledig functionerend medisch huis zou onderscheiden van een dat nog niet zover is. Degenen die bezig zijn, kunnen hun inzet tonen door zich in te zetten voor ons erkenningsproces. Zodra ze voldoende kenmerken hebben ingevoerd, zouden ze volledig erkend worden. We verwachten een manier te hebben om ook die praktijken te erkennen die voorbeeldige capaciteiten of resultaten hebben op specifieke onderwerpen van belang, zoals integratie van gedragsgezondheidszorg of betrokkenheid van patiënten.
Het PCMH-model is niet specifiek voor een specialisme, maar veel oncologieprogramma’s hebben het PCMH-model in hun oncologiepraktijken geïmplementeerd, met vergelijkbaar succes. Waarom denkt u dat dit model goed van toepassing is op oncologiepraktijken?
MO: We hebben een Patient-Centered Specialty Practice Recognition-programma, maar dat is minder een medisch thuismodel en meer een model voor het coördineren met de eerstelijnszorg. Ik denk dat oncologen hebben aangevoerd dat, tijdens de behandelingsfase, de oncologie praktijk echt de medische thuisbasis van de patiënt is. Dr. Sprandio’s praktijk in Pennsylvania, die een oncologie PCMH programma had voordat wij een specialty practice programma hadden, laat veel van de voordelen van dat holistische model zien.1 We zijn nu eigenlijk aan het uitzoeken wat het juiste paradigma is voor oncologie, omdat niet elk specialisme hetzelfde is. Als we denken aan gedragsziekenzorg, oncologie, kraamzorg – ik denk dat dit situaties zijn waarin de eisen meer praktijkgericht zijn dan alleen wat een goede coördinatie met de eerstelijnszorg is. Dus, we zijn bezig met het onderzoeken van ons eigen terrein dit jaar, en je zult daarvoor klaar moeten staan. Dat is het werk dat Manasi doet in een door PCORI gefinancierd project met een patiëntgerichte oncologiepraktijk.
MT: We hebben het patiëntgerichte specialiteitspraktijkmodel genomen en het verbeterd voor oncologie om te proberen de vraag te beantwoorden hoe goed het model van toepassing is op oncologiezorg. We zijn momenteel in het derde jaar. We bestuderen de impact op de ervaringen van patiënten, de kwaliteit van de zorg, de resultaten, en de kosten en het gebruik van diensten. We zitten nog midden in de implementatie, maar wat we hebben ontdekt is dat de standaarden of de functies die oncologiepraktijken op zijn minst kunnen beginnen te meten het bijhouden en coördineren van tests en medicatie zijn, evenals kwaliteitsverbetering. En de functies die ze het vaakst kunnen aantonen zijn verwijzingscoördinatie en zorgbeheer. Dus dat zijn enkele van onze eerste resultaten na de implementatie, en we hebben daar nu een gepubliceerd artikel over.2
MO: Ik denk dat wat Manasi’s vroege gegevens ons vertellen is dat dit een plaats is waar mensen naartoe willen met het programma en een plaats waar we het naartoe willen brengen – zowel aan de specialiteitskant als aan de eerstelijnszorgkant. We zouden gewoon meer metingen van de werkelijke prestaties moeten hebben. Ik denk dat de mensen ongeduldig worden van structuur- en procesmaatregelen, zoals hoe goed je georganiseerd bent en of je buiten-het-uur zorg hebt. Wat de mensen echt willen zien, is of je systemen en processen werken om een hogere kwaliteit van zorg te leveren. En dat is een van de leuke dingen van het PCORI-project – het heeft beide. Manasi werkt ook aan enkele andere maatregelen voor oncologie.
MT: We ontwikkelen nieuwe maatregelen voor de kwaliteit van kanker, en we doen het in reactie op CMS’s release van de Oncology Care Model-beschrijving, die dit jaar zal worden gelanceerd. Twee categorieën van maatregelen zijn beide op dit moment in ontwikkeling. De eerste is richtlijnen concordantie-
MO: Wat een grote deal is en iets belangrijks in klinische paden.
MT: Juist. De richtlijn concordantie maatregel is specifiek voor NCCN-preferente regimes. Het vraagt of praktijken behandelingen voorschrijven in overeenstemming met die richtlijnen. Er zijn twee van die soorten maatregelen die we aan het ontwikkelen zijn: een is voor uitgezaaide longkanker, en de andere is voor stadium 3 darmkanker.
De tweede categorie maatregelen is patiëntgerapporteerde uitkomsten, waarbij we kijken naar systematische beoordelingen van de symptomen van de patiënt bij elk chemotherapiebezoek met behulp van een patiëntgerapporteerd, of gevalideerd patiëntrapportage-instrument voor een batterij van symptomen. Deze worden door het zorgteam gebruikt om de patiënt naar zijn symptomen te vragen. Dus de eerste stap van de meting – de eerste vraag die we aan zorgverleners stellen – is: “vraagt u patiënten naar hun symptomen?” De tweede vraag is of het zorgteam al dan niet de symptomen behandelt waarvan patiënten melden dat ze er problemen mee hebben. Dus, als ze melden dat ze pijn hebben de eerste dag van de maand, de volgende keer dat ze daar zijn voor chemotherapie, is die pijn dan behandeld? Deze patiënt-gerapporteerde symptoom tool zou aan de patiënt gevraagd moeten worden elke keer als ze binnenkomen voor hun chemotherapie. En het is bruikbaar voor de zorgverlener, omdat ze het moeten gebruiken om de symptomen te beheersen.
MO: Wij denken dat dit het paradigma is voor een heleboel soorten zorg. En het is een beetje verrassend hoe weinig van dat eigenlijk aan de gang is. Ik denk dat CMS moet worden gefeliciteerd met het feit dat het veel meer van het systeem eist in termen van hoe uw patiënten uw zorg ervaren – wat voor soort bijwerkingen hebben ze, en probeert u ze te beheersen? En kanker is daar waarschijnlijk het beste voorbeeld van. Persoonlijk denk ik dat er gewoon te weinig inspanning op dat front is geweest; zeker niet voor iedereen, maar in het algemeen, als een categorie, is de oncologische zorg niet zo patiëntgericht geweest als ik denk dat het zou moeten zijn.
Value is een van de kernprincipes van NCQA. Hoe verandert PCMH de manier waarop waarde wordt geleverd aan hun patiënten?
MO: De sleutel tot dit programma is het op één lijn krijgen van die verschillende partijen: de betaler, de patiënt en de zorgverlener. Voor de patiënt is een zorgervaring heel belangrijk. Ik denk dat, voor veel mensen, niet naar binnen hoeven lopen en je naam weer zeggen, maar weten dat de praktijk al je informatie heeft en op je is voorbereid – dat is een grote waarde voor jou als patiënt, om een praktijk te hebben die je echt waardeert.
Voor de zorgverlener, denk ik dat de eerstelijnszorg, in het bijzonder, een soort hamsterwiel is geweest – om een vermoeide metafoor van problemen te gebruiken. De artsen worden vaak onderbetaald, ze werken geïsoleerd van de specialismen, en er worden zoveel verschillende dingen besteld zonder dat andere mensen het weten. Dus, er zijn een aantal patiëntwaarden die daar gewoon uit voortkomen. We hebben focusgroepen gehouden met patiënten met chronische aandoeningen, en we hebben hen dingen horen zeggen als: “Mijn dokter heeft mijn rug,” wat geweldig is om te horen, want een gebrek aan organisatie is echt duidelijk voor een patiënt die erg ziek is. Dus, het is merkbaar bevredigend als een faciliteit goed bemand is en goed betaald wordt.
En dan, voor de betaler, kan het disfunctioneren dat voortkomt uit een gebrek aan coördinatie een hoop kosten voor de gezondheidszorg veroorzaken. Overbodige tests, medicijnen die niet samenwerken, patiënten die naar de eerste hulp gaan omdat ze niet bij hun arts kunnen komen – dit soort dingen jaagt de kosten op. Als je echter de juiste afstemming kunt krijgen, kun je over de hele linie winst boeken, wat echt een wonderbaarlijk iets is.
En dat is allemaal hetzelfde bij kanker. Ik kende een patiënt die longkanker had en het gebrek aan coördinatie is echt, soms, schokkend voor mij. En het feit dat deze patiënt eerst naar een chirurg ging en te horen kreeg dat hij niet met een medisch oncoloog of een bestralingsarts kon spreken voordat hij uit de operatie ontslagen werd, vond ik onredelijk. Er waren weken van gekweld wachten met zeer weinig informatie over zijn prognose en wat hij kon verwachten in termen van behandeling, wat onnodig is. Deze patiënt zou zeker een andere ervaring hebben gehad als hij in een oncologisch medisch huis was geweest.
We zijn erg trots op dit werk. De gezondheidszorg heeft nooit geleden onder een tekort aan goede mensen en slimme mensen die het juiste willen doen, maar wel onder het vermogen van mensen om hun werk zo te organiseren dat het voordeel voor de patiënt zo groot mogelijk is en de kosten zo laag mogelijk. En dat is waar het ons allemaal om gaat.
MT: Ik ben het 100% eens. Het zal interessant zijn om te zien hoe dit zich in de toekomst zal ontwikkelen.