Weet u zeker dat uw patiënt trombocytopenie heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?
Neonatale trombocytopenie wordt gedefinieerd als een concentratie bloedplaatjes in het bloed die lager is dan het “referentiebereik” voor de zwangerschapsduur. Bij volwassenen, niet-neonatale kinderen en voldragen pasgeborenen is deze onderste referentiegrens 150.000/μL, en daarom wordt trombocytopenie gedefinieerd als een trombocytentelling <150.000/μL.
Vroeggeborenen hebben echter een bereik van trombocytentellingen dat lagere waarden omvat. Bij zwangerschappen van minder dan 32 weken omvat het referentiebereik waarden tot 100.000/μL, en daarom wordt trombocytopenie bij deze premature pasgeborenen gedefinieerd door een trombocytentelling <100.000/μL. Tellingen bij neonaten <32 weken zwangerschap die vallen in het bereik van 100.000 tot 150.000/μL, werden voorheen beschouwd als “milde trombocytopenie”, maar gezien nieuwe gegevens over meer dan 40.000 patiënten, moeten tellingen in dit bereik nu als normaal worden beschouwd.
Prevalentie: Trombocytopenie is duidelijk ongewoon onder gezonde voldragen pasgeborenen, met een prevalentie van ongeveer 1 geval per 1000 levendgeborenen. Trombocytopenie komt daarentegen vaak voor bij neonaten die op een NICU zijn opgenomen. Bij ongeveer 25% van de NICU-patiënten wordt op enig moment tijdens hun verblijf op de NICU trombocytopenie vastgesteld. Bij neonaten met een extreem laag geboortegewicht (<1 kg geboortegewicht) komt trombocytopenie nog vaker voor; bij ongeveer 70% wordt op enig moment tijdens hun verblijf in het ziekenhuis trombocytopenie vastgesteld.
Welke andere ziekte/aandoening heeft enkele van deze symptomen gemeen?
Neonatale trombocytopenie kan kunstmatig zijn. Een laag aantal bloedplaatjes bij pasgeborenen die geen klinische tekenen van bloedplaatjestekort vertonen (geen petechiën, geen bloeduitstortingen, geen tekenen van langdurige bloedingen) moet worden herhaald en geverifieerd door een onderzoek van de bloedfilm. Artificiële neonatale trombocytopenie kan het gevolg zijn van het aankleven van bloedplaatjes aan een slecht bloedende hielprik, of van het samenklonteren van bloedplaatjes tijdens of na de flebotomieprocedure.
Waardoor is deze ziekte op dit ogenblik ontstaan?
Vele aandoeningen, ziekten en stoornissen bij pasgeborenen kunnen trombocytopenie veroorzaken.
Bij schijnbaar gezonde voldragen pasgeborenen met ernstige trombocytopenie moet allo-immuun trombocytopenie de eerste overweging zijn.
In terminale neonaten die ziek zijn met ademnood of hypotensie, moeten congenitale infecties (CMV of virale of bacteriële sepsis) met of zonder DIC de eerste overweging zijn.
Bij neonaten met duidelijke congenitale anomalieën en ernstige trombocytopenie is het waarschijnlijk dat trombocytopenie deel uitmaakt van het syndroom. Bovendien is het waarschijnlijk dat de kinetische variant van trombocytopenie een verminderde bloedplaatjesproductie inhoudt. Voorbeelden hiervan zijn de trisomie syndromen en in associatie met specifieke orthopedische anomalieën (TAR en CAMT met radio-ulnar synostosis).
Bij premature zuigelingen kan een verscheidenheid aan oorzaken de schuldige zijn. Als een stap in de richting van het stellen van de precieze diagnose, is het soms nuttig om te bepalen of de trombocytopenie bij een zieke premature pasgeborene het resultaat is van een verminderde productie van bloedplaatjes versus een versnelde vernietiging/gebruik van bloedplaatjes.
Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?
Bij gezond uitziende pasgeborenen met ernstige trombocytopenie is het identificeren van antiplaatjesantistoffen in het serum van de moeder, die reageren tegen de bloedplaatjes van de vader, nuttig om tot deze diagnose te komen. Vrouwen die bepaalde trombocytenantigenen missen, die aanwezig zijn op de trombocyten van hun foetus, kunnen antilichamen ontwikkelen tegen het overtredende antigeen. Deze antilichamen kunnen de placenta passeren en zich binden aan foetale bloedplaatjes, wat resulteert in foetale/neonatale trombocytopenie.
geschikte kweken voor bacteriën en CMV (urine).
Coagulatieonderzoek; PT, aPTT, fibrinogeen.
Karyotype of ander genetisch onderzoek indien nodig (met name bij vermoeden van trisomie 13, 18, 21). Opmerking: trombocytopenie komt vaak voor bij deze syndromen, maar is meestal niet ernstig. Trombocytopenie <50.000/μL bij een patiënt met wat lijkt op syndromaal-geassocieerde trombocytopenie moet onderzoek naar alternatieve oorzaken uitlokken. Uitzonderingen zijn neonaten met TAR (trombocytopenie en afwezige radii) en CAMT (congenitale amegakaryocytische trombocytopenie), waarbij de trombocytopenie zeer ernstig kan zijn.
MPV (gemiddeld trombocytenvolume) zal zeer laag zijn bij het syndroom van Wiscott-Aldrich, over het algemeen normaal bij hyporegeneratieve trombocytopenie, en over het algemeen verhoogd (>12 fL) bij versnelde trombocytenomzet of -verlies (ten gevolge van immuunmechanismen, DIC, trombi). Hetzelfde patroon wordt gezien in de onvolgroeide trombocytenfractie (IPF).
Erge/chronische gevallen van trombocytopenie bij pasgeborenen is soms het gevolg van een combinatie van kinetische mechanismen (verminderde productie plus versnelde turnover). Neonatale leverziekte kan gepaard gaan met ernstige en langdurige trombocytopenie. Deze variëteit is vaak het gevolg van een verminderde productie van bloedplaatjes (trombopoietine wordt in de lever geproduceerd) EN een versnelde turnover van bloedplaatjes (soms ten gevolge van hypersplenisme en/of DIC).
Zouden beeldvormende studies nuttig zijn? Zo ja, welke?
Beeldvormend onderzoek bij pasgeborenen met trombocytopenie is nuttig in gevallen waar de differentiële diagnose een zich uitbreidende trombus omvat. Neonaten met een verblijfskatheter en trombocytopenie (vooral die met een hoog MPV en geen andere duidelijke oorzaak van de trombocytopenie) zouden echografisch onderzoek kunnen ondergaan dat zich richt op de kathetertip, en/of een “lineogram” kunnen ondergaan met contrastvloeistof die voorzichtig door de katheter wordt ingespoten, met onderzoek naar gedeeltelijke of volledige vasculaire obstructie.
Als u kunt bevestigen dat de patiënt trombocytopenie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?
De behandeling hangt af van de toestand van de pasgeborene (actief bloedend, hoog risico op bloedingen, laag risico op bloedingen) en het aantal bloedplaatjes (of de bloedplaatjesmassa).
Thrombocytopenische bloeding
Plateletentransfusie is de primaire behandeling die beschikbaar is voor neonatale trombocytopenische bloeding. In het algemeen moet een transfusie worden overwogen bij elke neonaat met actieve bloedingen (met name significante pulmonale of gastro-intestinale bloedingen, of bloedingen uit meerdere IV-plaatsen of venapunctieplaatsen) EN een bloedplaatjestelling <100.000/μL. De donorplaatjes moeten worden getransfundeerd in een volume van 15 tot 20 ml/kg lichaamsgewicht over een periode van 1 tot 3 uur (een infusie van een uur genereert een hoger aantal bloedplaatjes na de transfusie; een infusie van 3 uur kan nodig zijn als u oordeelt dat de patiënt dat volume vloeistof niet snel kan verdragen).
Wij bevelen aan dat neonaten niet-gepoolde en niet-gepackte bloedplaatjes krijgen. Pooling stelt neonaten bloot aan extra donoren en verpakking vermindert de effectieve vorming van trombocytenpluggen van de donorplaatjes.
Thrombocytopenie zonder bloeding
Meer dan 90% van de trombocytentransfusies die in NICU’s in de Verenigde Staten worden gegeven, worden toegediend aan neonaten die geen actieve bloeding hebben. Deze transfusies worden gegeven als profylaxe tegen bloedingen. Bijkomende studie is nodig om te bepalen welke trombocytopenische neonaten profylactische transfusies met bloedplaatjes moeten krijgen. De huidige aanbevelingen voor profylactische trombocytentransfusies zijn gebaseerd op: 1) de conditie van de patiënt en 2) ofwel het aantal trombocyten (op aantal gebaseerde richtlijnen) of de trombocytenmassa (op massa gebaseerde richtlijnen).
Guidelines for platelet transfusion of NICU patients.
Twee sets richtlijnen zijn weergegeven in Tabel I; gebaseerd op het aantal trombocyten en gebaseerd op de trombocytenmassa. Het belangrijkste voordeel van de op massa gebaseerde richtlijnen is dat ongeveer 1/3 minder transfusies met bloedplaatjes worden toegediend, omdat neonaten met grote bloedplaatjes die volgens de op aantallen gebaseerde richtlijnen worden getransfundeerd, volgens de op massa gebaseerde richtlijnen niet worden getransfundeerd.
Tabel I.
| Toestand van de patiënt | Plaatjestelling (x103/µL) | Plaatjesmassa* |
|---|---|---|
| ECMO, voor of na operatie, klinische bloeding | 50 – 99 | 400 – 792 |
| onstabiel (maar geen bloeding) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabiel | <20 | <160 |
*Plaatjesmassa = aantal trombocyten (x103/µL) X gemiddeld trombocytenvolume (fL). Bijvoorbeeld, bij een trombocytentelling van 50.000/µL en een MPV van 10 fL, is de trombocytenmassa 50 X 10 = 500.
Zijn er nog andere behandelingsmogelijkheden?
Thrombopoëtine Mimetica – Recombinant trombopoëtine is in de Verenigde Staten niet beschikbaar als farmacologisch middel vanwege associatie met aplastische anemie, op basis van antilichaamvorming, bij enkele patiënten tijdens klinische proeven. Agonisten van de trombopoëtinereceptor (c-mpl) zijn ontwikkeld als een beter alternatief. Twee daarvan zijn door de FDA goedgekeurd voor specifieke indicaties bij ernstig trombocytopenische patiënten. Er is geen informatie over dosering of indicaties voor gebruik ontwikkeld voor pasgeborenen, zodat ze op dit moment niet worden aanbevolen voor gebruik bij pasgeborenen.
Corticosteroïden – Deze kunnen effectief zijn voor oudere kinderen met ITP, maar worden zelden gebruikt bij pasgeborenen met trombocytopenie.
Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?
Voordat een trombocytentransfusie wordt voorgeschreven, moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt van mogelijke voordelen en risico’s. Bij pasgeborenen met trombocytopenische bloedingen kunnen bloedplaatjestransfusies levensreddend zijn. De voordelen van profylactische trombocytentransfusie zijn echter niet goed gedefinieerd. Risico’s van bloedplaatjestransfusies zijn onder meer bacteriële infectie (dit risico neemt af door de toepassing van nieuwe protocollen voor microbiële inactivatie in bloedbanken), hypotensie, verslechtering van de ademhaling en vergroting van het gebied van necrose (wanneer toegediend aan een trombocytopenische neonaat met necrotiserende enterocolitis).
Verschillende studies tonen een verband aan tussen het aantal bloedplaatjestransfusies en de mortaliteit. Een deel hiervan kan worden verklaard door het feit dat ziekere neonaten meer bloedplaatjestransfusies krijgen. Gevoeligheidsanalyses geven echter aan dat een deel van de verklaring waarschijnlijk te maken heeft met nadelige effecten van meervoudige trombocytentransfusies zelf als onafhankelijke risicofactor.
Onder de neonaten die >20 trombocytentransfusies kregen, zijn bijna allemaal het gevolg van verworven consumptieve trombocytopenie (geassocieerd met het gebruik van ECMO of schimmel sepsis, NEC, of bacteriële sepsis). In één serie stierf 50% hiervan en 100% van de overlevenden ontwikkelde chronische longziekte.
Onder de neonaten die “ernstige trombocytopenie” ontwikkelden (twee of meer trombocytentellingen <50.000μL) correleerde de mortaliteit niet met de laagste trombocytentelling, maar was evenredig met het aantal trombocytentransfusies.
Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?
Een ernstige trombocytopenie kan resulteren in bloedingen als gevolg van inadequate vorming van trombocytenpluggen. Over het algemeen bestaan bloedingen van het bloedplaatjestype uit epistaxis, longbloeding, gastro-intestinale bloeding, cutane bloeding (blauwe plekken en petechiën), en sijpelen uit IV-plaatsen of incisies.
Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar, zelfs enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?
De functie van de bloedplaatjes kan bij neonaten worden beoordeeld met behulp van de sjabloonbloedtijd, de PFA100-sluitingstijd, tromboelastografie en impedantieaggregometrie van volbloed. Deze tests zijn praktisch bij pasgeborenen omdat voor het testen zeer kleine volumes bloed nodig zijn. Deze tests zijn echter niet nodig (niet nuttig) bij trombocytopenische pasgeborenen, met name die met een trombocytentelling <50.000/uL. De reden hiervoor is dat de test abnormaal (verlengd) zal zijn op basis van trombocytopenie. Deze tests, waarbij de vorming van trombocytenpluggen wordt beoordeeld, zijn het best voorbehouden aan pasgeborenen met klinische bloedingsproblemen (met name petichiae en blauwe plekken) bij een NORMAAL aantal trombocyten. In dergelijke gevallen kunnen de tests informatie opleveren over de bloedplaatjesfunctie.
Wat is het bewijs?
Baer. “Hebben bloedplaatjestransfusies op de NICU een nadelige invloed op de overleving? Analysis of 1600 thrombocytopenic neonates in a multihospital healthcare system”. J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (Bloedplaatjestransfusies kunnen levensreddend zijn, maar houden ook risico’s in. Deze studie is een van de vele die een verband aantonen tussen het aantal bloedplaatjestransfusies en het sterftecijfer. Deze studie gaat echter verder en beoordeelt de waarschijnlijkheid dat bloedplaatjestransfusies verantwoordelijk zijn voor een fractie van het verhoogde sterftecijfer. Een sensitiviteitsanalyse suggereert dat wanneer op de NICU meerdere bloedplaatjestransfusies worden toegediend, de transfusies zelf verantwoordelijk zijn voor ten minste een fractie van het slechte resultaat.)
Baer. “Ernstige trombocytopenie in de NICU”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (De meeste onderzoeken naar trombocytopenie in de NICU hebben betrekking op patiënten met trombocyten <150.000/uL. Het unieke van deze studie is dat ze zich alleen richt op neonaten met een aantal bloedplaatjes <50.000/uL, een niveau waarop de meeste auteurs de term “ernstige neonatale trombocytopenie” gebruiken.)
Dohner. “Very-high users of platelet transfusions in the NICU”. Transfusion. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Welke diagnoses komen vaak voor bij pasgeborenen die 20 of meer trombocytentransfusies krijgen? Uit gegevens van een gezondheidszorgsysteem met meerdere ziekenhuizen blijkt dat de meest voorkomende associaties zijn met ECMO-gebruik, NEC, en laat ontstane bacteriële sepsis, met zeer weinig gevallen als gevolg van genetische hyporegeneratieve trombocytopenie.)
Josephson. “Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey”. Pediatrics. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Neonatologen in Canada en de VS werden via een elektronische enquête gevraagd naar hun bloedplaatjestransfusiepraktijken. Er werden grote verschillen in transfusie-“triggers” gevonden, met weinig consistentie wat betreft wanneer bloedplaatjestransfusie moet worden toegediend.)
Wiedmeier. “Platelet reference ranges for neonates, defined using data from over 47,000 patients in a multihospital healthcare system”. J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (Het doel van deze studie was het bepalen van het “referentiebereik” van het aantal trombocyten, en het gemiddelde trombocytenvolume, tijdens de neonatale periode. Als zodanig kunnen de cijfers van dit artikel worden gebruikt als leidraad voor de diagnose van trombocytose en trombocytopenie.)
Onopgeloste controverses over etiologie, diagnose, behandeling
Uit recente enquêtes blijkt dat neonatologen in Europa onder vergelijkbare omstandigheden minder vaak een bloedplaatjestransfusie toedienen dan neonatologen in de Verenigde Staten. Daarom zijn de trombocytentransfusiecijfers (transfusies per 1000 NICU-opnames) in het algemeen lager in Europa dan in de Verenigde Staten.
Sommige NICU’s geven de voorkeur aan transfusierichtlijnen op basis van de “trombocytenmassa” (zie transfusierichtlijnen hierboven) in plaats van richtlijnen op basis van het “aantal trombocyten”. Het voordeel van op massa gebaseerde richtlijnen is dat er over het algemeen 1/3 minder transfusies worden gegeven. De besparing is afkomstig van pasgeborenen met een aantal bloedplaatjes dat in aanmerking zou komen voor een transfusie, maar die door de grote omvang van hun bloedplaatjes (en hun grotere bloedplaatjesmassa) niet in aanmerking komen voor een transfusie van bloedplaatjes. Beperkte studies suggereren dat het verminderen van bloedplaatjestransfusie op deze manier niet geassocieerd is met meer klinische bloedingen, of meer ernstige bloedingen, of slechtere uitkomsten.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alle rechten voorbehouden.
Geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud die wordt geleverd door Decision Support in Medicine LLC. De gelicentieerde inhoud is het eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.