De benige piramide
De benige piramide bestaat uit de opgaande (frontale) uitsteeksels van de bovenkaak en de gepaarde neusbeenderen. De neusbeenderen maken de helft tot een derde van de neuslengte uit. Hun dikte varieert, met een tendens om cefhalomediaal dikker te zijn en inferolateraal dunner. Cephalisch gezien articuleren de neusbeenderen met de neusuitsteeksels van het voorhoofdsbeen bij de nasofrontale hechting. De neusbeenderen zijn ook vergroeid met de loodrechte plaat van het ethmoid. Het periost dat de benige piramide bedekt, is een sterke laag, die in het midden tussen de neusbeenderen aan de internasale hechtlijn vastkleeft.
De anatomie van de benige piramide is van belang bij het uitvoeren van osteotomieën. Over het algemeen worden laterale osteotomieën laag op het maxillaire gezicht uitgevoerd om een step-off deformiteit te voorkomen. Daarom wordt het grootste deel van de osteotomie uitgevoerd langs de opgaande processus van de bovenkaak, met een bocht om de neusbeenderen te betrekken bij de superieure omvang van de osteotomie. Omdat de neusbeenderen dik en smal zijn in het gebied van articulatie met het voorhoofdsbeen, is verdere chirurgische versmalling van dit gebied over het algemeen niet geïndiceerd.
Indien zorgvuldig bewaard, kan het periosteum dienen als een ondersteunende slinger voor de neusbeenderen. Het periost wordt scherp in de middellijn uit de intranasale hechtdraad opgetrokken om rugwandresectie mogelijk te maken zonder dat de bult wordt geschonden. Lateraal wordt het slechts zover opgetild als nodig is voor de toegang tot de middellijn van de botholte. Idealiter worden de resterende aanhechtingen aan de neusbeenderen intact gelaten om de benige fragmenten na osteotomieën te stabiliseren en te ondersteunen. De lacrimale zak en het drainageapparaat bevinden zich lateraal in het opgaande processus van de bovenkaak. Hoewel theoretisch een verkeerd gerichte osteotomie zou kunnen resulteren in lacrimale verwondingen, beschermt het dikke zware bot van de lacrimale kam de lacrimale structuren, en verwondingen komen zelden voor.
Refinement van het nasofrontale gebied is af en toe noodzakelijk en kan moeilijk zijn omdat het huid-zachte weefsel omhulsel dik is en de neiging kan hebben om de concaviteit te overbruggen en de onderliggende skeletveranderingen te vervagen. Guyuron heeft geschat dat ongeveer 25% van de skeletveranderingen uitwendig zichtbaar zijn in de weke delen. Vanwege deze tendens is overcorrectie in dit gebied noodzakelijk. Nasofrontale augmentatie kan gemakkelijker worden bereikt met autogeen kraakbeen of met alloplastische materialen. De aanwezigheid van een diepe nasofrontale hoek wordt het best aangepakt door nasofrontale augmentatie gecombineerd met conservatieve bultresectie.
De benige en kraakbenige gewelven van de neus zijn nauw met elkaar verbonden. De cefalische rand van de bovenste laterale kraakbenen kleeft over een afstand van 7-10 mm aan het ondervlak van de neusbeenderen. Om destabilisatie van het middelste neusgewelf te voorkomen, is het behoud van deze aanhechting noodzakelijk. Een destabilisatie van het neusgewelf leidt tot een moeilijk te corrigeren cosmetische vervorming en vaak tot een verslechtering van de luchtwegen. Het periost direct boven de neusbeenderen moet zorgvuldig worden ingesneden om te voorkomen dat de aanhechting van de bovenste laterale kraakbenen onbedoeld wordt verbroken. Ook het raspen moet zorgvuldig worden uitgevoerd om avulsie van deze aanhechting te voorkomen. Door de raspbeweging in een schuine richting te richten, kan het risico op loslating worden geminimaliseerd.
De kraakbenige piramide
Het middengewelf van de neus is samengesteld uit de bovenste laterale kraakbenen en het dorsale septum. De cephalische rand van de bovenste laterale kraakbenen kleeft stevig aan de onderzijde van de benige piramide. Caudaal zijn de bovenste laterale kraakbenen relatief beweeglijk en hebben zij wisselende aanhechtingen met de onderste laterale kraakbenen. In cephalische richting is het kraakbeen stevig aan het dorsale septum gehecht of ermee vergroeid, maar meer caudaal kan de rand van het kraakbeen meer lateraal liggen en slechts losjes aan het septum gehecht zijn via fibromembraneuze verbindingen. Lateraal hebben de bovenste laterale kraakbenen fibreuze aanhechtingen aan de pyriforme opening, en kleine accessoire sesamoïde kraakbenen kunnen aanwezig zijn.
De bovenste laterale kraakbenen vormen gewoonlijk een hoek van 10-15° met de anterieure septale hoek. Dit gebied omvat de kritische interne nasale klep, die verantwoordelijk is voor 50% van de nasale luchtwegweerstand.
In de regel is het grootste deel van de dorsale nasale bult kraakbenig van aard met een kleinere bijdrage van de benige component. De uitlijning van het kraakbenige profiel bestaat uit excisie van het gedeelte van het dorsale septum en de bovenste laterale kraakbenen die de dorsale prominence vormen. Dit gedeelte kan worden verwijderd in continuïteit met de bijdrage van de benige component. Het mucoperichondrium, dat onder de bovenste laterale kraakbenen ligt en hun aanhechting aan het dorsale septum in stand houdt, moet zorgvuldig bewaard worden. Scheiding van de bovenste laterale kraakbenen van het septum is geïndiceerd voor de correctie van een afwijkend middengewelf of een zeer grote dorsale bult waarbij excisie schending van de intranasale mucosa riskeert.
Huid-zacht weefsel envelop
Bij de behandeling van een benig-kraakbeenachtige bult moet rekening worden gehouden met de bovenliggende huid-zacht weefsel envelop. In tegenstelling tot de huid van de neustip is de huid boven het bovenste tweederde deel van de neus relatief dun en beweeglijk en bevat weinig onderhuids vet en talgklieren. De neushuid varieert in dikte over de lengte van de neus. De huid is het dunst bij de neusvleugel en wordt geleidelijk dikker bij de neusvleugel en de bovenpees. Door de variërende dikte van de neushuid moet er een lichte skeletbult aan de neusvleugel aanwezig zijn om een recht dorsaal profiel te behouden. Bij het corrigeren van een dorsale bult moet een rechtlijnige reductie van het neusskelet worden vermeden omdat dit resulteert in een onaanvaardbaar profiel. Zie onderstaande afbeeldingen.
Overresectie moet zorgvuldig worden vermeden in het gebied van het neusbeen waar de neusbeenderen kwetsbaarder zijn. Het dikkere bot meer naar boven in het gebied van de nasofrontale hoek moet voldoende worden aangepakt om een glad dorsaal profiel te verkrijgen. De dorsale bult, indien aanwezig, kan worden verwijderd door raspen of met een Rubin osteotoom of aangedreven instrumentatie in het geval van een grotere dorsale bult. De dorsale bult moet zorgvuldig submucosaal worden weggesneden om communicatie met de neusholte te vermijden.
Anatomische overwegingen
Vermindering van het nasale dorsum wordt bereikt met osteotomieën. Als een minimale reductie van het neusdorsum nodig is en de breedte van het dorsum evenredig is met de neusbasis, dan kan geen versmalling nodig zijn. Vermindering van de hoogte van het rugneusbeen leidt tot een schijnbare verbreding van de neus, omdat de breedte van de neus in verhouding tot de hoogte wordt gezien. Vermindering van de breedte van de neus kan de schijnbare neusproportie herstellen. Op dezelfde manier resulteert een dorsale augmentatie in een schijnbare vernauwing van de neus.
Hoewel, telkens wanneer een significante dorsale reductie is uitgevoerd, zijn osteotomieën vereist om open dak misvormingen te voorkomen. Laterale osteotomieën medialiseren de laterale neuswanden. De rugfractuur vindt idealiter plaats tussen de dunne en dikke delen van de neusbeenderen. Als de breuk door het dikkere superieure bot plaatsvindt, kan een rocker deformiteit het gevolg zijn, waarvoor een extra osteotomie op de juiste plaats van de rugfractuur nodig is. Als een minimale bultresectie is uitgevoerd, kunnen mediale osteotomieën worden uitgevoerd om de rugfractuur onder controle te houden en de positie van de neusbeenderen te veranderen. Mediale osteotomieën worden superolateraal gericht en voorafgaand aan laterale osteotomieën uitgevoerd.