DISCUSSION
Deze studie geeft informatie over de waarschijnlijkheid van overleven tijdens de bevalling en waarnemingen over de aanwezigheid en duur van tekenen van leven bij bevallingen in het voorlevensvatbare zwangerschapsbereik van 20-23 weken, afkomstig van een grote geografisch afgebakende populatie. Deze informatie kan ouders en professionals helpen om vóór de bevalling moeilijke gezamenlijke managementbeslissingen te nemen.
Het aandeel bevallingen dat resulteert in levend geboren baby’s bij deze uitersten van de zwangerschapsduur vertoont enige variatie tussen studies van soortgelijke aard. In de Britse EPICure-studie bijvoorbeeld1 vertoonde 11% van de bevallingen bij een zwangerschapsduur van 20-22 weken tekenen van leven, terwijl uit dezelfde analyse voor onze gegevens bleek dat 25% (142/579) levend geboren werd (tabel 1). Twee Noord-Amerikaanse series meldden 40%9 en 76%10 levendgeborenen bij een zwangerschapsduur van 22 weken, en in een derde studie10 met een geboortegewicht van minder dan 500 g werd 32% levend geboren. Om deze variatie te verklaren, moet rekening worden gehouden met de verschillende opzet van de studies. Ten eerste tellen niet alle gepubliceerde studies zwangerschapsafbrekingen mee of vermelden zij of deze worden meegerekend in het aantal bevallingen die de noemer vormen; in onze studie werden deze wel meegerekend en uitgesloten en maakten zij ongeveer een derde uit van de bevallingen bij 20-23 weken zwangerschap. Deze moeten uiteraard buiten beschouwing worden gelaten bij overwegingen over levensvatbaarheid of tekenen van leven na de bevalling. Ten tweede kunnen de waarnemingen van tekenen van leven na de geboorte variëren in verschillende bevallingssettings die door verschillende gezondheidswerkers worden bijgewoond, tenzij de methode van registratie is gestandaardiseerd. Tot nu toe hebben geen studies metingen van vitale tekenen, zoals hartslag of ademhalingsfrequentie, op vaste tijdstippen na de bevalling opgenomen, zodat er waarschijnlijk enige ruimte is voor variatie in de registratie daarvan.
De WHO-definitie9 en de CESDI-definitie7 van een levende geboorte en de pragmatische aanvaarding van “alle tekenen van leven” worden door gezondheidswerkers op grote schaal toegepast, maar zijn niettemin vatbaar voor subjectieve interpretatie. De registratie van “waarneming/signalen van leven in het eerste uur” op het CESDI-formulier voor snelle rapportage wordt in de meeste gevallen niet ingevuld door de gezondheidswerker die de bevalling bijwoont. De gegevens worden doorgaans achteraf uit verloskundige of medische dossiers gehaald. In dit opzicht kunnen de gegevens een vertekend beeld geven van de onderrapportage van tekenen van leven en derhalve van levendgeborenen. Gezondheidswerkers die de bevalling als niet-levensvatbaar hebben beoordeeld (en de ouders mogelijk als zodanig hebben geadviseerd), kunnen tekenen van leven onderrapporteren – bijvoorbeeld een langzame hartslag gedurende slechts enkele minuten – in de overtuiging dat dit de ongerustheid bij de ouders en de noodzaak om de geboorte te registreren, tot een minimum beperkt. Vergelijking met ONS-gegevens wees uit dat een deel van de zuigelingen met enig teken van leven (gemeld aan het CESDI) bij het ONS niet als levendgeborenen wordt geregistreerd (8%). Er zijn eerder grote verschillen vastgesteld in het aandeel van geboorten die als levend of doodgeboren zijn geregistreerd12,13 , misschien als gevolg van oordelen over de levensvatbaarheid en de geschiktheid van het starten van reanimatie of intensieve zorg. Deze variatie kan niet worden gecontroleerd in een studie zoals de onze.
Daarenboven, omdat onze studie observationeel is, kan het niet de impact bepalen van een interventie zoals reanimatie of initiatie van intensieve zorg op de duur van overleving.
CESDI omvat alleen sterfgevallen tot de leeftijd van 1 jaar en omvat dus geen overlevenden na de leeftijd van 1 jaar. Met behulp van TNS-gegevens bevestigden we echter dat er geen overlevenden waren onder de 23 weken zwangerschap en bij 23 weken zwangerschap overleefden 13 (8%) om naar huis te gaan en de leeftijd van ten minste 1 jaar te overleven.
Wij geloven dat het redelijk is om aan te nemen dat onze waarnemingen over zuigelingen van 20-22 weken zwangerschap representatief zijn voor zuigelingen die sterven, die slechts zelden actieve behandeling hebben gekregen, terwijl bij 23 weken zwangerschap velen reanimatie en intensieve zorg zullen hebben gekregen voordat ze stierven.
CESDI en TNS beschrijven levenstekenen bij de geboorte op verschillende manieren (TNS gebruikt Apgar-scores), dus het was niet mogelijk om levenstekenen bij de geboorte rechtstreeks te vergelijken tussen langlevende overlevenden bij 23 weken (n = 13) en niet-overlevenden (n = 149), maar het was duidelijk dat het grote bereik van Apgar-scores bij één en vijf minuten, in dit kleine aantal zuigelingen, elke voorspelling van waarschijnlijkheid van overleving, gebaseerd op Apgar-score, bij een individuele zuigeling onmogelijk maakte.
De overlevingskansen in Trent waren vergelijkbaar met andere studies. Uit de Britse EPICure-studie1 bleek dat van levendgeborenen met een zwangerschapsduur van 23 weken bij de geboorte, 11% overleefde tot ontslag (bij 22 weken zwangerschap overleefde 1% (twee baby’s) tot ontslag). Een andere studie10 had specifiek betrekking op zuigelingen met een geboortegewicht van minder dan 500 g en liet, net als onze gegevens, een hoge mortaliteit (78%) op de eerste levensdag zien. In deze studie overleefde 4,7% van de levendgeborenen onder 500 g tot ontslag naar huis, maar met verdere late sterfgevallen en weinig intacte overlevenden. In Trent waren er geen overlevenden met een geboortegewicht van minder dan 500 g.
In de EPICure-studie1 werden geen reanimatiegegevens gerapporteerd, zodat het, net als bij andere gepubliceerde series, moeilijk is om het effect van reanimatie in de verloskamer of van intensieve zorg op de duur van de overleving in te schatten. Oppervlakteactieve therapie werd echter toegediend aan 12% van de baby’s bij een zwangerschapsduur van 22 weken en 42% bij een zwangerschapsduur van 23 weken. In een Noord-Amerikaanse reeks4 werd reanimatie gestart bij 43% van de bevallingen bij 22 weken en 91% bij 23 weken.
Wij vonden dat bevallingen met laat foetaal verlies een significant lager gemiddeld geboortegewicht hadden in vergelijking met levendgeborenen (met 109 g). Dit kan worden verklaard door het deel van de sterfgevallen door foetaal verlies dat enkele weken voor de bevalling bij 20-23 weken zwangerschap zal hebben plaatsgevonden.
Onze bevindingen over de aanwezigheid en duur van hartslag, ademhaling of huilen, en actieve lichaamsbewegingen, moeten slechts als benaderingen worden beschouwd. Zij bieden niettemin een kader van informatie voor professionals om vóór de bevalling met de ouders te bespreken. Ouders die niet van tevoren goed voorbereid en geïnformeerd zijn, zijn vaak bezorgd over de duur van het stervensproces na niet-ingrijpen of het staken van de behandeling op de afdeling neonatale intensive care.14 Kennis over de grootte, het uiterlijk en de aan- of afwezigheid van specifieke levenstekenen van de baby kan de ouders (en de zorgverleners) beter informeren over hun verwachtingen en hen voorbereiden op de geboorte van het prelevensvatbare kind.
Wij bevelen aan om in het CESDI-formulier voor snelle rapportage extra gegevensvelden op te nemen voor details over reanimatie en vroegtijdige neonatale intensieve zorg om verder onderzoek naar de behandeling van geboorte in de marge van levensvatbaarheid te vergemakkelijken.