SNOWMASS, COLO. – De allereerste nationale studie naar de impact van ziekenhuisvolume op de uitkomsten van septale myectomie versus alcohol septale ablatie voor de behandeling van obstructieve hypertrofische cardiomyopathie verdient het om de praktijk te veranderen, zei Rick A. Nishimura, MD, op de jaarlijkse cardiovasculaire conferentie in Snowmass.
Vóór het vrijgeven van deze eye-openinging gegevens, was het conventionele denken dat verwijzing voor percutane septale ablatie de voorkeursoptie was voor oudere, sedentaire patiënten met veel comorbide aandoeningen en een beperkte resterende levensduur, terwijl chirurgische septale myectomie de beste oplossing was voor jonge, actieve, relatief gezonde patiënten vanwege de indrukwekkende duurzaamheid van het voordeel.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
Maar hoewel de resultaten van myectomie aanzienlijk beter zijn dan die van septale ablatie wanneer de twee ingrepen worden uitgevoerd in centra met een hoog volume, bleek uit de nationale studie dat 80% van de myectomieën die in de periode 2003-2011 in de Verenigde Staten werden uitgevoerd, plaatsvonden in centra die in totaal minder dan 20 gevallen uitvoerden in die periode van negen jaar. En de sterfte in het ziekenhuis en andere belangrijke resultaten in die centra met een laag volume waren veel, veel slechter dan wanneer de operatie werd uitgevoerd in een van de ruwweg twee dozijn hypertrofische cardiomyopathie centra van uitmuntendheid erkend door de Hypertrofische Cardiomyopathie Vereniging.
Op dezelfde manier vond 80% van de alcoholablaties plaats in centra die minder dan 20 gevallen in 9 jaar deden. Maar het succes van de percutane procedure was minder afhankelijk van grote institutionele volumes. Alleen in de centra met het laagste volume, waar in totaal minder dan 10 van de procedures in 9 jaar werden uitgevoerd, was het procedureel sterftecijfer aanzienlijk hoger – zelfs drie- tot viermaal hoger – dan in de instellingen met een gemiddeld of hoog volume of in de centra van uitmuntendheid, die alle vergelijkbare sterftecijfers hadden. Hetzelfde gold voor de percentages postoperatief volledig hartblok waarvoor een permanente pacemaker nodig was: alleen significant hoger bij de instellingen met het laagste volume, aldus de onderzoekers van Weill Cornell Medical College in New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
“Ik denk dat de bottom line dit is: voor de patiënt die ernstig symptomatisch is met obstructie op optimale medische therapie, biedt septale myectomie waarschijnlijk de beste kans op uitstekende symptomatische verbetering op de lange termijn, maar de mortaliteit is afhankelijk van het centrum en de chirurgische expertise daar, en complicaties doen dat ook. Dit is iets goeds om te weten waarover we nooit eerder gegevens hadden, namelijk dat als je niet naar een centrum kunt met een ervaren chirurg die myectomieën uitvoert, het redelijk is om naar een centrum te gaan dat ablaties uitvoert, zolang er daar maar enige ervaring is met de procedure,” zei Dr. Nishimura, hoogleraar cardiovasculaire ziekten en hypertensie aan de Mayo Clinic in Rochester, Minn.
Van de 11.248 patiënten die werden behandeld voor obstructieve hypertrofische cardiomyopathie die door de Cornell-onderzoekers werden geïdentificeerd met behulp van de Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample-database, kreeg 57% myectomie en 43% onderging ablatie. Tijdens de studiejaren steeg de populariteit van ablatie met ongeveer 50%, van 1,6 tot 2,5 procedures per miljoen per jaar, terwijl myectomie daalde van 2,0 tot 1,5 gevallen per miljoen inwoners per jaar. Maar dat is niet wat er is gebeurd in de Mayo Clinic en andere excellente centra voor hypertrofische cardiomyopathie.
In de Mayo Clinic is het volume van septale myectomieën bijvoorbeeld gestegen van ruwweg 50 procedures per jaar in 2000 tot bijna 250 in 2015. Ondertussen bleef het aantal alcoholische septale ablatieprocedures stabiel op minder dan 20 per jaar.
“Met gedeelde besluitvorming bij Mayo is het aantal operaties sterk toegenomen,” zei Dr. Nishimura. “In de handen van een ervaren chirurg is de operatieve mortaliteit 0,8%, de gradiënt verbetert tot 3%, en 94% van de patiënten is postoperatief New York Heart Association klasse I of II. Dit duurt tientallen jaren. We hebben nu follow-upgegevens over 20, 30 en 40 jaar waaruit blijkt dat meer dan 90% van de patiënten een uitstekend symptomatisch voordeel heeft en in staat is om terug te keren naar een normale levensstijl. Het septum komt niet terug. Ze zijn goed voor het leven. Dus het is een prachtige operatie.”
In tegenstelling daarmee heeft septale ablatie met behulp van een katheter een 4-jaars overlevingskans zonder overlijden, NYHA-klasse III of IV, of myectomie van 76%.
“Een op de vier behandelde patiënten heeft geen baat bij de behandeling,” benadrukte de cardioloog.
De percutane procedure houdt in dat alcohol wordt ingebracht in de septale perforatorslagader die het gebied van de obstructie van voeding voorziet, om een plaatselijke MI te veroorzaken. Over een periode van enkele weken zorgt dit ervoor dat het septum krimpt, waardoor de obstructie van het uitstroomtraject wordt verlicht.
Wanneer de procedure geen verbetering teweegbrengt, is dat vaak omdat de patiënt een zeer lange septale perforatorslagader had en het inbrengen van de alcohol een grote MI veroorzaakte, waardoor de zaken erger werden. Of de patiënt had geen septale perforatorslagader, of had er een met zoveel vertakkingen dat de cardioloog niet de juiste kon identificeren om te behandelen om het septum aan te pakken.
Dr. Nishimura meldde geen financiële conflicten te hebben.