FOOD AND NUTRITION
Ondervoeding: gevolgen op lange termijn en effecten van nutritioneel herstel
Ana Lydia Sawaya
ABSTRACT
ondervoeding en armoede komen nog steeds veel voor in sloppenwijken. deze aandoening hangt samen met slechte sanitaire voorzieningen en het krijgen van een groeiachterstand. Studies bij adolescenten met een groeiachterstand toonden een hoge vatbaarheid aan voor centrale vetvermeerdering, lagere vetoxidatie, lager energieverbruik, hogere bloeddruk en verminderde insulineproductie, allemaal factoren die in verband staan met chronische ziekten op latere leeftijd. adequaat voedingsherstel in voedingsrevalidatiecentra kan de veranderingen in lichaamssamenstelling ongedaan maken.
Keywords: Ondervoeding, Armoede, obesitas, diabetes, Hypertensie, voedingsherstel.
Gezondheid, voeding en levensomstandigheden
Het wordt steeds duidelijker dat, voor een werkelijk begrip van de ziekten en hun gevolgen, de antropologische aspecten, de psychologische dynamiek en de sociale diagnose van de lichamelijk zwakke mensen in aanmerking moeten worden genomen. Zo zijn er steeds meer fysiologische bewijzen dat het noodzakelijk is de mens te zien als een geïntegreerd fenomeen in plaats van als onafhankelijke delen onder elkaar. een redelijke hoeveelheid wetenschappelijke artikelen biedt steeds meer voorbeelden van die integraliteit, zoals de studies over de effecten van geluk op de gezondheid van de persoon aan het einde van zijn of haar leven. een studie uitgevoerd in de verenigde staten concludeerde bijvoorbeeld dat, binnen een steekproef van katholieke nonnen, geschriften met een positieve emotionele inhoud op 22-jarige leeftijd geassocieerd werden met gezondheid en een lange levensduur op 60-jarige leeftijd (danner et al., 2001).
Wat is er dus, wat de fysiologie betreft, aan de hand met iemand die zichzelf gelukkig vindt? er bestaan sterke verbanden tussen dat soort uitspraken, de levensverwachting en de frequentie en intensiteit van chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, ontstekingsziekten en zelf-immuunziekten (steptoe et al., 2005). dergelijke studies hebben een biologische marker gevonden die omgekeerd correleert met die geluksverklaring: cortisol, het stresshormoon. hoe hoger het gehalte ervan in het speeksel wanneer de persoon wakker wordt, hoe hoger het stressniveau en hoe slechter de levenskwaliteit op lange termijn. Het is steeds moeilijker geworden om de mens in stukken te scheiden… de levenskwaliteit van de mens hangt af van wat hij voelt en van de betekenis die hij aan de dingen geeft, en beide hangen samen met zijn fysiologische toestand.
Diezelfde mechanismen worden geactiveerd wanneer de mens onvoldoende voeding krijgt in kwantitatieve zin, of onvoldoende voeding in kwalitatieve zin (wanneer er een gebrek is aan noodzakelijke voedingsstoffen, zoals vitaminen en mineralen), voornamelijk vroeg in het leven. het orgaan dat al onze metabolische activiteit controleert, het zenuwstelsel, “programmeert” zichzelf permanent om energie te sparen in de vorm van vet en om de groei te beperken, om te kunnen overleven in ongunstige omstandigheden. een van de essentiële hormonen daarvoor is cortisol. Die situatie heet ondervoeding, en het hormoon dat dat regelt, samen met andere, is om die reden het stresshormoon.
De vicieuze cirkel bestaande uit onvoldoende voedselinname/ toename van ziekten is ook bekend: gewichtsverlies, gebrekkige groei, lage immuniteit, beschadiging van het maag-darmslijmvlies, verlies van eetlust, slechte voedselopname, belangrijke stofwisselingsveranderingen. En we komen altijd terug op het stresshormoon hoog cortisol -, dat later een zeer belangrijke rol zal spelen in de associatie van ondervoeding met chronische ziekten in de volwassen fase.
Ondervoeding is verantwoordelijk voor 55% van de sterfgevallen bij kinderen wereldwijd. Het gaat gepaard met vele andere ziekten en wordt nog steeds beschouwd als de meest dodelijke ziekte voor kinderen jonger dan 5 jaar.
Wereldwijd en ook in Brazilië, komt de meest voorkomende vorm van ondervoeding overeen met stunting, die zich heeft onderscheiden als een indicator niet alleen van ondervoeding, maar ook van armoede, aangezien het momenteel bekend is dat de omgevingsfactor veel belangrijker is dan de genetische om de individuele uiteindelijke lengte te bepalen.
Er zijn verschillende oorzaken voor groeiachterstand: onvoldoende voeding van de moeder, intra-uteriene ondervoeding, geen borstvoeding tot het kind zes maanden oud is, late introductie van aanvullende voeding, onvoldoende hoeveelheid en kwaliteit van aanvullende voeding, verminderde opname van voedingsstoffen door infecties en intestinale parasitaire ziekten.
Grafiek 1 toont het belang aan van de lengte als een efficiënte en directe armoedemarker. Hier hebben we de gemiddelde lengte van drie volwassen populaties ouder dan 18 jaar: de bevolking van een Mst-kamp op het platteland (Landless Rural Workers Movement), een populatie van sloppenwijkbewoners (Homeless) in Maceió, alagoas, het Braziliaanse gemiddelde voor mannen en vrouwen en de Amerikaanse referentiebevolking. De armste groep – en met het laagste gemiddelde – is die van de landlozen. Daarom is de lichaamslengte een belangrijke armoede-indicator.
Geschat wordt dat in de stad são Paulo tussen 11% en 15% van de bevolking in sloppenwijken woont. In Maceió bijvoorbeeld leeft 50% van de bevolking onder dergelijke omstandigheden. de jaarlijkse groei van de sloppenwijkbewoners is systematisch groter geweest dan die van de stedelingen. In de staat são Paulo bedroeg dat percentage in het jaar 2000 2,97%, terwijl dat van de stad 0,78 was (Marques & torres, 2005). volgens gegevens van het stadhuis van são Paulo telt de stad 2.018 krottenwijken van aanzienlijke omvang, waarvan de grootste concentratie zich in de zuidelijke zone bevindt, met 1.107 krottenwijken (ibidem).
De ongezonde levensomstandigheden zijn dan ook de belangrijkste oorzaak van de cyclus van inadequate voedselopname, die leidt tot een toename van ziekten: laag geboortegewicht, inadequate voeding bij het spenen, frequente infecties en inadequate voeding die leiden tot stunting bij kinderen, zoals is gebleken. Als de inadequate voeding voortduurt in de adolescentie en in de volwassenheid, zal er onvoldoende gewichtstoename zijn tijdens de zwangerschap en om die reden zal het kind worden geboren met ondergewicht en al ondervoed zijn.
Gegevens van ondervoede kinderen die behandeld worden in het Centrum voor Herstel en Voedingseducatie (CREN), in são Paulo (voor meer details, zie sawaya et al., 2003), tonen aan dat meer dan 70% van hen geboren wordt met een laag of onvoldoende gewicht. het ondervoedingsscenario in de arme gemeenschappen in são Paulo, voornamelijk in de sloppenwijken, begint zich al af te tekenen voor de geboorte. onder deze kinderen is er ook een sterke aanwezigheid van kinderziekten. In feite zijn dat de belangrijkste factoren die de ernst van de ondervoeding bepalen.
Uit gegevens van CREN blijkt dat onder de matig ondervoede kinderen die worden behandeld, ongeveer 80% in de afgelopen maand ten minste één infectie-episode heeft gehad, en onder de ernstig ondervoede kinderen is dat cijfer gestegen tot ongeveer 90%. het verschil heeft dus vooral betrekking op het percentage infecties. Bovendien had 60% van hen parasieten. en een ander veel voorkomend verschijnsel is bloedarmoede, geverifieerd bij 62% van hen.
Wat infecties betreft, is het belangrijk erop te wijzen dat het vaak om zeer eenvoudige situaties gaat, die bij een normaal kind geen grote gevolgen zouden hebben, maar die bij ondervoede kinderen niet alleen de gewichtstoename, maar ook de lengte in gevaar kunnen brengen. Dat wordt bevestigd door het werk dat in CRen is ontwikkeld, waar de herstellende kinderen de hele dag verblijven (van 7u30 tot 17u30), vijf evenwichtige maaltijden per dag eten, een adequate behandeling voor de infecties krijgen, en waar zowel zij als hun familie de nodige medische en psychologische zorg krijgen. toch hebben we vastgesteld dat een oorontsteking, een faryngitis of een griep hun groei in gevaar brengt. Als ze thuis waren, zonder toegang tot dat soort zorg, zouden ze nauwelijks de curve (P10) overwinnen waaronder een kind als ondervoed wordt beschouwd (grafiek 3).
Wat zijn de langetermijngevolgen van ondervoeding?
We hebben eerder aangetoond (Sawaya et al., 2003) dat kinderen die ondervoed zijn geweest en die qua lengte niet zijn hersteld, een grotere ademhalingsquotiënt hebben dan kinderen die nooit ondervoed zijn geweest. dat betekent dat hun organisme fysiologisch geneigd is lichaamsvet op te hopen. een grotere ademhalingsquotiënt betekent dat de vetoxidatie in het lichaam lager is. Dergelijke bevindingen worden ook in verband gebracht met een grotere vatbaarheid voor de accumulatie van lichaamsvet wanneer de ondervoede kinderen een vetrijker dieet consumeren (sawaya et al., 1998).
Door de gewichtstoename van ondervoede adolescente meisjes (D) te vergelijken met die van een controlegroep (N), bleek uit een longitudinale studie (grafiek 4) dat de ondervoede meisjes een snellere gewichtstoename vertoonden, die ten koste ging van een verlaging van hun energie-uitgaven. Hoe doen ze dat als ze niet goed eten, en aangezien ondervoeding noodzakelijkerwijs het gevolg is van inadequate/onvoldoende voeding? Door tijdens de groeiperiode de stofwisselingssnelheid in rust te verlagen. Die verlaging van het energieverbruik om aan te komen gaat gepaard met een toename van het lichaamsvet, vooral in de taillestreek, waar vetophoping het gevaarlijkst is, omdat die nauw verband houdt met chronische ziekten, zoals diabetes en hart- en vaatziekten op volwassen leeftijd.
In een andere studie, waarbij belemmerde adolescenten werden vergeleken met controles zonder belemmeringen, hebben we een vermindering van de insulineproductie door de bèta-pancreascellen (HOMA b) waargenomen, en als reactie op dat tekort, een grotere insulinegevoeligheid (HOMA S). Deze veranderingen kunnen leiden tot een falende alvleesklier en een groter risico op diabetes op volwassen leeftijd (tabel 1).
Onze studies toonden ook hogere diastolische bloeddrukniveaus aan (bijna de hele onderzochte steekproef lag boven het 50e percentiel, dat wil zeggen boven de meerderheid van de referentiepopulatie) bij jongens en meisjes die in sloppenwijken wonen, wat wijst op een groter risico op hypertensie en hart- en vaatziekten in het volwassen leven (grafiek 5).
Combinatie van al deze informatie (grafiek 3), kunnen we dan zeggen dat onvoldoende consumptie tijdens de groeiperiode een stress veroorzaakt in het organisme, wat leidt tot een stijging van de cortisol-tot-insulineverhouding. zoals we hebben gezien, is ondervoeding een krachtige stressstimulator en veroorzaakt het een stijging van het cortisolgehalte en de katabole werking ervan. Bovendien vermindert voedseltekort de anabole werking van de weefselsynthese die afhankelijk is van insuline. Dat hormonale evenwicht leidt tot de vermindering van het hormoon dat verantwoordelijk is voor de groei, de insuline-achtige groeifactor-1 (IGF-1). Studies bij proefdieren hebben aangetoond dat die hormonale veranderingen vasculaire (vermindering van de elasticiteit van de bloedvaten) en renale (vermindering van het aantal nefronen) veranderingen veroorzaken, die ook bij ondervoede kinderen aan de gang zouden kunnen zijn en de oorzaak zouden kunnen zijn van de geconstateerde veranderingen in de bloeddruk en in de alvleesklier.
De hoge cortisol/insulineratio en de lage IGF-1 verminderen ook de toename van spiermassa en de lineaire groei, naast de toename van de taille/heupverhouding en de vermindering van de oxidatie van lichaamsvet, zoals we hebben gezien. Als het kind in die levensomstandigheid een modern dieet gaat volgen en lichamelijke inactiviteit vertoont, zal een buitensporige toename van de vetmassa plaatsvinden, hetgeen kan resulteren in een associatie tussen groeiachterstand, zwaarlijvigheid, hoge bloeddruk en diabetes. Steeds meer gegevens in de literatuur hebben bewijzen van die associatie bij de volwassen bevolking opgeleverd (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).
Wat gebeurt er na het herstel van de voeding?
Als er een adequate behandeling van ondervoeding is in ziekenhuis-dag, herstellen de meest ernstig ondervoede kinderen sneller, hun groeicurve versnelt. hun fysiologische groeipotentieel registreert dat ze “haast moeten maken” en hun lengte moeten terugwinnen. In feite, bij CREN, herstellen kinderen sneller in lengte dan in gewicht. Een ander belangrijk gegeven is dat de kinderen met een laag geboortegewicht vaak zelfs beter herstellen dan de anderen. Het organisme is in potentie voorbereid om te herstellen wat in het begin van het leven, in de intra-uteriene ondervoeding, verloren is gegaan. Grafieken 6 en 7 tonen de gemiddelde herstelnorm geverifieerd.
Tegen kort geleden, toen we de kinderen onderzochten die hersteld waren van ondervoeding en uit CREN werden ontslagen, hebben we een normale lichaamssamenstelling waargenomen, in tegenstelling tot wat werd waargenomen bij de ondervoede kinderen die nooit werden behandeld en die gedurende hun hele kindertijd en tot aan hun adolescentie ondervoed bleven. Bij de herstelde meisjes waren de vetvrije massa en de lichaamsvetmassa vergelijkbaar met wat werd waargenomen in de controlegroep, die bestond uit kinderen die nooit ondervoed waren geweest. Bij de jongens was de lichaamssamenstelling normaal, hoewel hun waarden lager waren dan die van de kinderen uit de controlegroep. De botmineraaldichtheid was ook normaal geworden (Neves et al., 2006).
Deze resultaten zijn zeer belangrijk, omdat zij aantonen dat het herstel van de lichaamslengte een normalisering van de lichaamssamenstelling bevordert, de hierboven beschreven vetophoping voorkomt en bijgevolg het risico van chronische ziekten in het volwassen leven vermindert bij voorheen ondervoede kinderen.
Ons voorstel om ondervoeding in Brazilië het hoofd te bieden is georganiseerd in drie grote richtingen. De eerste heeft te maken met de kwalificatie en opleiding om ondervoeding het hoofd te bieden, met investering in de beoefenaars en sociale actoren die reeds werken in overheids- en privé-instanties communicatiemedia, poliklinieken, kinderdagverblijven, centra voor zuigelingenonderwijs, scholen, enz. Het is in deze omgevingen dat men moet handelen om voedingseducatie effectief te maken. Ten tweede, is het noodzakelijk om onderwijs en voeding herstel referentiecentra, bij voorkeur gekoppeld aan lokale universiteiten, te bevorderen cursussen van professionele kwalificatie en van de gemeenschap leiderschap, centralisatie en data-analyse en evaluatie van interventieprogramma’s (die is zeer onregelmatig in Brazilië). deze centra zouden ook gespecialiseerde poliklinieken, met een inter-consultatie systeem (met inbegrip van artsen en voedingsdeskundigen). Ten derde is het ook nodig om dagziekenhuizen voor de behandeling van ondervoeding op te richten, gefinancierd door de sus, met een structuur die lijkt op die van de crèches of de kleuterschool en met een multidisciplinaire aanwezigheid van kinderartsen, voedingsdeskundigen, psychologen en maatschappelijk werkers. die teams zouden meer dan één gezondheidseenheid kunnen bezoeken (sawaya et al., 2003).
De oorsprong van deze stellingen is het werk dat bij CREN is verricht. Wij hebben geverifieerd dat één enkele structuur een nieuwe cultuur kan ontwikkelen om het hoofd te bieden aan de ondervoeding in het gebied waar zij werkzaam is. CREN, gelegen in de wijk Vila Mariana, in Sao Paulo, begeleidt rechtstreeks meer dan 1.300 kinderen per jaar, en een van de belangrijkste aspecten van het project is de kwalificatie van beoefenaars, bijvoorbeeld voor gezondheidsprogramma’s voor gezinnen. Met één enkel centrum was het mogelijk om ondervoeding een gerichte aanpak te geven, tegen haalbare kosten en op een veel doeltreffender manier dan wanneer het te maken zou hebben met een structuur die niet duidelijk geïdentificeerd is met de voedings- en voedingsproblemen.
Professor José Eduardo Dutra de Oliveira, die lid is van de studiegroep Voeding en Armoede van het IEA, zegt graag: “We moeten het probleem van voeding en voedsel ontdoctoriseren, en we moeten het een specifieke waardigheid geven”. de kosten-batenverhouding zal veel gunstiger worden.
In het CREN vindt alle voedingseducatie plaats door middel van praktische activiteiten, van kookpraktijken en workshops voor voedselmanipulatie, met de kinderen en hun ouders. De vitale functies worden dagelijks gemeten bij de kinderen die in het ziekenhuis worden behandeld. Het is van essentieel belang snel te handelen om het energieverbruik veroorzaakt door de infecties te vermijden. Anders heeft het kind twee, drie, soms zelfs vier maanden nodig om het verloren gewicht terug te krijgen, wat ook de lengtegroei in gevaar kan brengen.
Bibliografie
DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001.
FLORÊNCIO, T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-eastern Brazil. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, p.26-33, 2004.
MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.
NEVES, J. et al. Ondervoede kinderen behandeld in dagkliniek of polikliniek vertonen lineaire inhaalbeweging en normale lichaamssamenstelling. Journal of Nutrition, v.136, p.648-55, 2006.
ROSMOND, R. The glucocorticoid receptor gene and its association to metabolic syndrome. Obesity Research, p.1078-86, 2002.
SAWAYA, A. L. et al. Mild stunting is associated with higher susceptibility to the effects of high fat diets: Studies in een sloppenwijkbevolking in São Paulo, Brazilië. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.
__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003.
STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.
Ontvangen op 5.15.2006 en aanvaard op 6.16.2006.
Ana Lydia Sawaya is een fysiologe, universitair hoofddocent van de afdeling Fysiologie van unifesp, voorzitter van het Centrum voor Herstel en Voedingseducatie (CRen), coördinator van de studiegroep voeding en armoede van het Instituut voor geavanceerde studies van USP, lid van de task force dieet, voeding en gezondheid op lange termijn/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Vertaald door Rodrigo sardenberg. het origineel in het portugees is beschikbaar op http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.