In een oogopslag
Osteoporose wordt gediagnosticeerd door fracturen zonder trauma, vaak wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen. Femurfracturen zijn vaak fatale osteoporotische gebeurtenissen bij ouderen, en preventieve diagnose en behandeling om dit te voorkomen is nu de standaardzorg.
Lage botmassa, of osteopenie, kan leiden tot osteoporose en moet worden gediagnosticeerd voordat fracturen optreden, aangezien er een effectieve therapie beschikbaar is. Perimenopauzale en postmenopauzale vrouwen ouder dan 40 jaar lopen risico op osteoporose. In de eerste 2-3 jaar na de menopauze treedt snel botverlies op bij een laag oestrogeengehalte en een hoog follikelstimulerend hormoon (FSH), die beide de botresorptie stimuleren. Osteoporose komt het meest voor bij Kaukasische en Aziatische vrouwen, maar is niet zeldzaam bij Afro-Amerikaanse vrouwen en aangezien dual excitation X-ray absorptiometry (DEXA) geen risico inhoudt, wordt het bepalen van de botdichtheid bij alle perimenopauzale vrouwen aanbevolen. Merk echter op dat er op gevorderde leeftijd een aanzienlijk risico van osteoporose bij mannen bestaat.
Welke testen moet ik aanvragen om mijn klinische diagnose te bevestigen? Welke vervolgonderzoeken kunnen nuttig zijn?
De meest specifieke test voor osteopenie is DEXA, die meestal op de plaats van zorg wordt uitgevoerd door een specialist die routinematig met osteoporose te maken heeft of door de radiologie.
Laboratoriumonderzoek is echter in veel gevallen belangrijk ter ondersteuning van de diagnose en behandeling. Deze omvatten meestal de bepaling van de menopauzale status, door het meten van oestrogeen, en FSH. Resultaten die consistent zijn met de peri- of postmenopauze (bijv. een periode van snel botverlies) geven richting aan de beslissing om een anti-resorptieve therapie te starten (oestrogeen < 200 pM en FSH > 40 IU/L).
De meest voorkomende en effectieve therapie is behandeling met bisfosfonaten. Deze is echter gecontra-indiceerd bij patiënten met een laag calciumgehalte in het bloed (bisfosfonaten binden zich aan het botmineraal en verminderen de botresorptie). Daarom is het nuttig de calciumspiegel te bepalen in de work-up van osteopenie en osteoporose. Patiënten met geïoniseerd calcium lager dan 1,1 mM of lager dan 4,5 mg/dL mogen geen bisfosfonaat krijgen.
Volgonderzoek omvat DEXA om verbetering met bisfosfonaattherapie te volgen; significant toegenomen botmassa kan al na 6 maanden worden gezien, en na 2 jaar is 6-8% verbetering van de botmassa typisch.
Andere beschikbare therapie omvat hormoonvervanging (HRT) en intermitterend parathyroïdhormoon (PTH). Bij HRT kan het meten van oestrogeen nuttig zijn om het therapeutische effect aan te geven; HRT wordt vaker gebruikt voor een kort interval tijdens de overgangsverschijnselen dan voor de langetermijnbehandeling van osteopenie, vanwege de relatief geringe werkzaamheid in vergelijking met bisfosfonaten en de bezorgdheid over de bijwerkingen van langdurige HRT.
Osteopenie en osteoporose treden bij mannen veel later op dan bij vrouwen, maar de absolute botdichtheid en het fractuurrisico zijn bij beide geslachten gelijk. Mannen hebben de neiging de drempel voor fracturen ongeveer 2 decennia later te bereiken, aangezien mannen een hogere gemiddelde piekdichtheid hebben tijdens hun ontwikkeling en niet onderhevig zijn aan het perimenopauzale botverlies dat bij vrouwen optreedt. Maar beide geslachten hebben een vergelijkbaar tempo van botverlies bij het ouder worden, vanwege metabolische factoren die niet volledig worden begrepen, maar waaronder de langzame afname van de nierfunctie met de leeftijd.
Wanneer osteoporotische fracturen optreden bij mannen, meestal in het negende decennium, zijn de resultaten zeer slecht, met een zeer hoog sterftecijfer voor heupfracturen. In totaal komt ongeveer 30% van de fatale niet-traumatische heupfracturen bij mannen voor. Hoewel er in het verleden dus geen nadruk is gelegd op de diagnose en preventieve behandeling van osteopenie bij mannen, moet bij mannen ouder dan 70 jaar een diagnostische DEXA worden overwogen, indien een therapie kan worden ingesteld met het oog op de algemene gezondheid. Bij jongere mannen is osteoporose meestal een secundair probleem als gevolg van welomschreven gezondheidsproblemen die niet relevant zijn voor een algemene bespreking van leeftijdsgebonden osteoporose, maar een test die nuttig is bij de evaluatie van fracturen met minimaal trauma bij jongere mannen die niet geassocieerd zijn met een welomschreven entiteit is testosteron. Een laag testosterongehalte is een risicofactor voor botverlies, evenals andere negatieve effecten, en het is gemakkelijk te behandelen.
Het is gebruikelijk om 25-hydroxyvitamine D te bepalen, hoewel de resultaten met betrekking tot vitamine D-niveaus controversieel zijn en vitamine D2 (voornamelijk via de voeding) ongeveer de helft van de potentie van vitamine D3 heeft. Bij oudere patiënten zonder blootstelling aan de zon verbetert een behandeling met vitamine D de resultaten, en een empirische behandeling met vitamine D wordt vaak toegepast, omdat het niet duur, niet schadelijk en soms nuttig is.
Normaal gesproken zijn serum (of urine) calcium en fosfaat niet nuttig, hoewel deze van belang kunnen zijn bij ongebruikelijke oorzaken van lage botdichtheid.
Zijn er factoren die de laboratoriumresultaten kunnen beïnvloeden? In het bijzonder, gebruikt uw patiënt medicijnen – vrij verkrijgbare geneesmiddelen of kruiden – die de laboratoriumresultaten kunnen beïnvloeden?
Factoren die van invloed zijn op de bepaling van de menopauze zijn onder andere hormoonvervangingstherapie; daarom is een goede anamnese essentieel bij de interpretatie van serumoestrogeen.
Welke laboratoriumresultaten zijn absoluut bevestigend?
Direct bevestigend onderzoek is niet nodig, omdat DEXA- of verwante tests definitief zijn.
Testen op complicaties van de therapie kunnen in sommige gevallen nuttig zijn.
Hypocalciëmie is een erkende complicatie van bisfosfonaattherapie, en het volgen van de calciumactiviteit (geïoniseerd calcium) kan nuttig zijn. Bisfosfonaat-geïnduceerde hypocalciëmie treedt stochastisch (willekeurig) op, zonder duidelijk verband met de hoeveelheid bisfosfonaatbelasting van het skelet en kan een weerspiegeling zijn van subklinische voedings- of vitamine D-deficiënties die door het bisfosfonaat worden ontmaskerd, waardoor de botresorptie vermindert. Hypocalciëmie is zeldzaam, maar komt voor bij standaardprotocollen voor osteoporosepreventie, hoewel het bij de behandeling van hyperresorptieve ziekten met bisfosfonaten een belangrijke overweging is.
Bisfosfonaattherapie is een klassiek voorbeeld van meer is niet beter, maar het is niet praktisch om bisfosfonaten in het bloed te meten (er worden alleen sporen in het bloed aangetroffen, behalve tijdens en onmiddellijk na intraveneuze toediening, en klinische tests zijn niet beschikbaar), dus het volgen van empirische protocollen is aan te bevelen.
Bovendien zijn er geen tests om toxische niveaus van bisfosfonaten in bot of botbelasting vast te stellen, hoewel osteonecrose (typisch van de kaak) aangeeft dat deze drempel is gepasseerd. Bisfosfonaten hopen zich op in het bot, en verbetering van de resultaten is gedocumenteerd voor een behandeling van 2-2,5 jaar, waarna het botgebonden bisfosfonaat over het algemeen afdoende is. Na deze periode zijn hogere doses of een langere therapie niet meer zinvol, en bij langdurige therapie bestaat het risico van osteonecrose. Hoewel het onmogelijk is de behandeling met bisfosfonaten te staken vanwege de lange halfwaardetijd (tientallen jaren), kan men wel stoppen met het toevoegen van geneesmiddelen aan het lichaam. Een botbiopsie na langdurige toediening van bisfosfonaten kan nuttig zijn. Het toont vaak abnormale osteoclastische activiteit op botcortex (die normaal niet wordt geresorbeerd) en kan reusachtige, op de ziekte van Paget gelijkende osteoclasten vertonen, wat wijst op toxische effecten.