PANDEMIC PLANNING

Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings

Background

Dit document beveelt praktijken aan voor verlengd gebruik en beperkt hergebruik van NIOSH-gecertificeerde N95-filterende gelaatsstukmaskers (algemeen “N95-maskers” genoemd). De aanbevelingen zijn bedoeld voor professionals die programma’s voor ademhalingsbescherming in zorginstellingen beheren om gezondheidswerkers te beschermen tegen werkgerelateerde risico’s van blootstelling aan infectieuze ademhalingsziekten.

De voorraden van N95-ademhalingsapparatuur kunnen uitgeput raken tijdens een grieppandemie (1-3) of wijdverspreide uitbraken van andere infectieuze ademhalingsziekten.(4) Bestaande CDC-richtlijnen bevelen een combinatie van benaderingen aan om voorraden te behouden en tegelijkertijd gezondheidswerkers in dergelijke omstandigheden te beschermen. Deze bestaande richtlijnen bevelen aan dat instellingen voor gezondheidszorg:

• het aantal personen dat ademhalingsbescherming moet gebruiken beperken door bij voorkeur gebruik te maken van technische en administratieve controles;
• alternatieven voor N95 ademhalingstoestellen gebruiken (bijv, andere klassen filtrerende gelaatsstukmaskers, elastomere halfmasker- en volgelaatsstukmaskers, aangedreven luchtzuiverende ademhalingstoestellen) waar mogelijk;
• praktijken invoeren die langdurig gebruik en/of beperkt hergebruik van N95-maskers toestaan, wanneer dit aanvaardbaar is; en
• Prioriteit geven aan het gebruik van N95-maskers voor personeel met het hoogste risico op het oplopen van infecties of het ervaren van complicaties van infecties.

Dit document richt zich alleen op een van de bovenstaande strategieën, het langdurig gebruik en beperkt hergebruik van N95-maskers; raadpleeg de website van CDC of NIOSH voor richtsnoeren met betrekking tot de implementatie van de andere aanbevolen benaderingen voor het conserveren van voorraden N95-maskers.

Er zijn ook niet-spoedeisende situaties (bijv, nauw contact met patiënten met tuberculose) waarin het hergebruik van N95-maskers in de gezondheidszorg wordt aanbevolen en algemeen wordt toegepast.(5-9) Dit document dient als aanvulling op eerdere richtlijnen over dit onderwerp.

Definities

Extensief gebruik verwijst naar de praktijk van het dragen van hetzelfde N95-maskersysteem voor herhaalde nauw contactmomenten met verschillende patiënten, zonder het masker tussen de patiëntcontactmomenten te verwijderen. Uitgebreid gebruik is zeer geschikt voor situaties waarin meerdere patiënten besmet zijn met hetzelfde respiratoire pathogeen en patiënten samen worden geplaatst in speciale wachtkamers of ziekenhuisafdelingen. Uitgebreid gebruik is aanbevolen als een optie voor het conserveren van respiratoire apparaten tijdens eerdere uitbraken van respiratoire pathogenen en pandemieën.(10, 11)

Hergebruik1 verwijst naar de praktijk waarbij hetzelfde N95-respirator wordt gebruikt voor meerdere ontmoetingen met patiënten, maar na elke ontmoeting wordt verwijderd (‘doffing’). Het ademhalingstoestel wordt tussen de contacten bewaard om opnieuw te worden opgezet vóór het volgende contact met een patiënt. Voor ziekteverwekkers waarbij overdracht via contact (bv, fomites) geen probleem is, wordt hergebruik in andere gevallen al tientallen jaren toegepast.(7) In het kader van de tuberculosepreventie beveelt het CDC bijvoorbeeld aan dat een ademhalingstoestel dat als wegwerpbaar is geclassificeerd, door dezelfde werknemer opnieuw kan worden gebruikt zolang het functioneel blijft2 en wordt gebruikt volgens de plaatselijke procedures voor infectiebestrijding.(9) Zelfs wanneer hergebruik van een N95-ademhalingstoestel wordt toegepast of aanbevolen, gelden er beperkingen voor het aantal keren dat eenzelfde FFR opnieuw mag worden gebruikt. Daarom wordt hergebruik van een N95-ademhalingstoestel vaak aangeduid als “beperkt hergebruik”. Beperkt hergebruik is aanbevolen en op grote schaal gebruikt als een optie voor het conserveren van ademhalingstoestellen tijdens eerdere uitbraken van respiratoire pathogenen en pandemieën.(2, 3, 10-12)

Implementatie

De beslissing om een beleid in te voeren dat langdurig gebruik of beperkt hergebruik van N95 ademhalingstoestellen toestaat, moet worden genomen door de professionals die het adembeschermingsprogramma van de instelling beheren, in overleg met hun bedrijfsgezondheids- en infectiebestrijdingsafdelingen met inbreng van de staats/lokale volksgezondheidsafdelingen. De beslissing om deze praktijken toe te passen moet geval per geval worden genomen, rekening houdend met de kenmerken van de ademhalingspathogenen (bv. transmissieroutes, prevalentie van de ziekte in de regio, besmettingsgraad en ernst van de ziekte) en de plaatselijke omstandigheden (bv. aantal beschikbare wegwerpbare N95-respiratoren, huidige graad van respiratorgebruik, succes van andere strategieën voor respiratorbehoud, enz.) Sommige zorginstellingen willen wellicht een verlengd gebruik en/of beperkt hergebruik invoeren voordat er een tekort aan ademhalingsapparatuur wordt waargenomen, zodat er voldoende voorraad beschikbaar is in tijden van piekvraag. Voor niet-spoedeisende (routinematige) situaties moeten ook de huidige CDC-aanbevelingen (6, 9) worden geraadpleegd die specifiek zijn voor dat pathogeen.

In de volgende paragrafen worden specifieke stappen beschreven om de implementatie van deze aanbevelingen te begeleiden, de uitdagingen die worden veroorzaakt door verlengd gebruik en hergebruik te minimaliseren, en de risico’s te beperken die uit deze praktijken kunnen voortvloeien.

Aanbevelingen voor langdurig gebruik van het ademhalingstoestel

Extensief gebruik verdient de voorkeur boven hergebruik omdat het ademhalingstoestel dan naar verwachting minder aangeraakt hoeft te worden en er dus minder risico is op overdracht via contacten. Zie de paragraaf Risico’s van langdurig gebruik en hergebruik van ademhalingstoestellen voor meer informatie over overdracht van contact en andere risico’s van deze praktijken.

Een belangrijke overweging voor veilig langdurig gebruik is dat het ademhalingstoestel zijn pasvorm en functie moet behouden. Werknemers in andere bedrijfstakken gebruiken N95-maskers routinematig gedurende meerdere uren zonder onderbreking. De ervaring in deze omgevingen wijst uit dat ademhalingstoestellen binnen hun ontwerpspecificaties kunnen functioneren gedurende 8 uur continu of intermitterend gebruik. In sommige onderzoeken (14, 15) zijn werknemers in de gezondheidszorg als proefpersonen gerekruteerd en veel van deze personen hebben met succes een N95-ademhalingstoestel gedurende verscheidene uren op het werk gedragen voordat ze het moesten afzetten. De maximale duur van het ononderbroken gebruik op werkplekken in de gezondheidszorg waar geen stof is, wordt dus meestal bepaald door hygiënische overwegingen (bv. het ademhalingstoestel is afgedaan omdat het besmet was geraakt) of praktische overwegingen (bv,

Als langdurig gebruik van N95-maskers is toegestaan, moeten de beheerders van adembeschermingsprogramma’s ervoor zorgen dat de administratieve en technische maatregelen worden nageleefd om mogelijke besmetting van het oppervlak van N95-maskers te beperken (bijv. gebruik van barrières om besmetting door druppelspray te voorkomen) en aanvullende opleiding en herinneringen (bijv, posters) voor het personeel om de noodzaak te benadrukken van het minimaliseren van onnodig contact met het oppervlak van het ademhalingstoestel, strikte naleving van handhygiënepraktijken en de juiste techniek voor het aan- en uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE).(16) Zorginstellingen moeten duidelijk geschreven procedures ontwikkelen om het personeel te adviseren de volgende stappen te nemen om de overdracht van contact na het aantrekken te verminderen:

• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg na gebruik tijdens procedures waarbij aërosolen worden gegenereerd.
• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg die besmet zijn met bloed, ademhalings- of neussecreties, of andere lichaamsvloeistoffen van patiënten.
• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg na nauw contact met, of het verlaten van, de verzorgingsruimte van een patiënt die medegeïnfecteerd is met een infectieziekte waarvoor contactvoorzorgsmaatregelen vereist zijn.
• Overweeg het gebruik van een reinigbaar gelaatsscherm (voorkeur3) boven een N95 ademhalingstoestel en/of andere stappen (bijv,
• Geef handhygiëne met water en zeep of een handdesinfectans op alcoholbasis vóór en na het aanraken of aanpassen van het ademhalingstoestel (indien nodig voor comfort of om de pasvorm te behouden).

Extensief gebruik alleen zal de ademhalingsbescherming waarschijnlijk niet aantasten. Zorginstellingen moeten echter duidelijk schriftelijke procedures opstellen om het personeel te adviseren om:

• een beademingsapparaat dat duidelijk beschadigd is of moeilijk in te ademen is, weg te gooien.

Aanbevelingen voor hergebruik van beademingsapparatuur

Er is geen manier om het maximaal mogelijke aantal keren dat een N95-beademingsapparaat veilig kan worden hergebruikt, vast te stellen als een algemeen getal dat in alle gevallen moet worden toegepast. Veilig hergebruik van N95 wordt beïnvloed door een aantal variabelen die van invloed zijn op de werking van het ademhalingstoestel en de contaminatie na verloop van tijd.(18, 19) Fabrikanten van N95 ademhalingstoestellen kunnen echter specifieke richtlijnen hebben met betrekking tot het hergebruik van hun product.De onderstaande aanbevelingen zijn bedoeld om praktisch advies te geven zodat N95 ademhalingstoestellen worden weggegooid voordat ze een aanzienlijk risico vormen voor contactoverdracht of voordat hun functionaliteit is verminderd.

Als hergebruik van N95-maskers is toegestaan, moeten de beheerders van adembeschermingsprogramma’s ervoor zorgen dat administratieve en technische maatregelen worden nageleefd om mogelijke contaminatie van het oppervlak van N95-maskers te beperken (bijv, gebruik van barrières om contaminatie door druppelspray te voorkomen) en overwegen extra training en/of herinneringen (bijv, posters) voor het personeel om de noodzaak te benadrukken van het minimaliseren van onnodig contact met het oppervlak van het ademhalingstoestel, strikte naleving van handhygiënepraktijken, en de juiste techniek voor het aan- en uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen, inclusief fysieke inspectie en het uitvoeren van een controle op de verzegeling door de gebruiker.(16) Zorginstellingen moeten duidelijk geschreven procedures ontwikkelen om het personeel te adviseren de volgende stappen te nemen om de overdracht van contact te verminderen:

• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg na gebruik tijdens procedures waarbij aërosolen worden gegenereerd.
• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg die besmet zijn met bloed, ademhalings- of neussecreties, of andere lichaamsvloeistoffen van patiënten.
• Gooi N95 ademhalingstoestellen weg na nauw contact met een patiënt die is medegeïnfecteerd met een infectieziekte waarvoor contactvoorzorgsmaatregelen zijn vereist.
• Overweeg het gebruik van een reinigbaar gelaatsscherm (voorkeur3) boven een N95 ademhalingstoestel en/of andere stappen (bijv,
• Hang gebruikte ademhalingstoestellen op in een daarvoor bestemde ruimte of bewaar ze tussen gebruik in een schone, ademende houder zoals een papieren zak. Om mogelijke kruisbesmetting tot een minimum te beperken, dient u de ademhalingstoestellen zodanig op te bergen dat ze elkaar niet aanraken en dat de persoon die het ademhalingstoestel gebruikt duidelijk geïdentificeerd is. Opslagcontainers dienen te worden weggegooid of regelmatig te worden gereinigd.
• Reinig de handen met water en zeep of een op alcohol gebaseerd handdesinfectiemiddel voor en na het aanraken of aanpassen van het ademhalingstoestel (indien nodig voor comfort of om de pasvorm te behouden).
• Vermijd het aanraken van de binnenkant van het ademhalingstoestel. Als onbedoeld contact wordt gemaakt met de binnenkant van het ademhalingstoestel, gooi het ademhalingstoestel dan weg en voer handhygiëne uit zoals hierboven beschreven.
• Gebruik een paar schone (niet-steriele) handschoenen bij het aantrekken van een gebruikt N95 ademhalingstoestel en het uitvoeren van een controle op de gebruikersafdichting. Gooi de handschoenen weg nadat het N95-maskeerapparaat is aangetrokken en eventuele aanpassingen zijn uitgevoerd om ervoor te zorgen dat het masker comfortabel op uw gezicht zit met een goede afdichting.

Om de kans op verminderde bescherming door een verlies van functionaliteit van het ademhalingstoestel te verminderen, moeten managers van adembeschermingsprogramma’s de fabrikant van het ademhalingstoestel raadplegen over het maximale aantal keren dat zij aanbevelen het masker aan te trekken of te gebruiken voor het model of de modellen van het N95-maskeerapparaat die in die instelling worden gebruikt. Als er geen richtlijnen van de fabrikant beschikbaar zijn, suggereren voorlopige gegevens(19, 20) dat het aantal keren dat het apparaat opnieuw gebruikt mag worden beperkt moet worden tot niet meer dan vijf keer per apparaat om een adequate veiligheidsmarge te garanderen. Het management zou extra training en/of herinneringen voor gebruikers moeten overwegen om de noodzaak van de juiste technieken voor het aantrekken van het ademhalingstoestel te versterken, inclusief inspectie van het toestel op fysieke schade (bijv. Zijn de riemen zo ver uitgerekt dat ze niet langer voldoende spanning bieden om het ademhalingstoestel af te sluiten op het gezicht? Is het neusstuk of een andere verbetering van de pasvorm gebroken?) Zorginstellingen moeten het personeel duidelijk geschreven procedures bieden om:

• De gebruikersinstructies van de fabrikant op te volgen, inclusief het uitvoeren van een controle van de afdichting door de gebruiker.
• Het maximumaantal keren dat de werkgever het masker afdoet (of maximaal vijf als de fabrikant geen aanbeveling doet) en de aanbevolen inspectieprocedures op te volgen.
• Gooi elk ademhalingstoestel weg dat duidelijk beschadigd is of moeilijk door te ademen is.
• Verpak of berg ademhalingstoestellen op tussen gebruik zodat ze niet beschadigd of vervormd raken.

Tweede blootstelling kan optreden door hergebruik van ademhalingstoestellen als ademhalingstoestellen worden gedeeld door gebruikers en ten minste een van de gebruikers besmettelijk is (symptomatisch of asymptomatisch). Daarom mogen N95-maskers slechts door één gebruiker worden gebruikt. Om te voorkomen dat respirators onbedoeld worden gedeeld, moeten zorginstellingen duidelijk geschreven procedures ontwikkelen om gebruikers te informeren om:

• Etiketteer houders die worden gebruikt voor het opbergen van respirators of etiketteer het respirator zelf (bijv,

Risico’s van langdurig gebruik en hergebruik van beademingstoestellen

Hoewel langdurig gebruik en hergebruik van beademingstoestellen als potentieel voordeel heeft dat de beperkte voorraad N95-wegwerpbeademingstoestellen kan worden behouden, is er bezorgdheid geuit over deze praktijken. Sommige apparaten zijn niet door de FDA goedgekeurd voor hergebruik(21). In de gebruiksaanwijzing van sommige fabrikanten wordt aanbevolen om het product na elk gebruik weg te gooien (d.w.z. “uitsluitend voor eenmalig gebruik”), terwijl andere fabrikanten hergebruik toestaan indien dit wordt toegestaan door het infectiecontrolebeleid van de instelling.(19) Het grootste risico is overdracht via contacten door het aanraken van het oppervlak van het besmette ademhalingstoestel. Uit één onderzoek bleek dat verpleegkundigen gemiddeld 25 keer per dienst hun gezicht, ogen of N95-ademhalingstoestel aanraakten tijdens langdurig gebruik.(15)Contactoverdracht vindt plaats door direct contact met anderen, maar ook door indirect contact door het aanraken en besmetten van oppervlakken die vervolgens door andere mensen worden aangeraakt.

Respiratoire pathogenen op het oppervlak van het ademhalingstoestel kunnen mogelijk door aanraking worden overgedragen op de handen van de drager en zo het risico lopen een infectie te veroorzaken door het vervolgens aanraken van de slijmvliezen van het gezicht (d.w.z. zelfinoculatie). Hoewel studies hebben aangetoond dat sommige respiratoire pathogenen (22-24) gedurende langere tijd infectieus blijven op respiratoroppervlakken, is in microbiële overdrachts- (25-27) en reerosolisatiestudies (28-32) meer dan ~99,8% op het respiratoroppervlak achtergebleven na hantering of na gesimuleerde hoest of nies.

Respirators kunnen ook besmet raken met andere pathogenen die zijn verworven bij patiënten die zijn geco-infecteerd met veelvoorkomende gezondheidszorgpathogenen die lang in de omgeving overleven (bijv., methicillineresistente Staphylococcus aureas, vancomycineresistente enterokokken, Clostridium difficile, norovirus, enz.) Deze organismen kunnen vervolgens de handen van de drager besmetten en op hun beurt worden overgedragen via zelfinoculatie of op anderen via directe of indirecte contactoverdracht.

De risico’s van contactoverdracht bij het toepassen van langdurig gebruik en hergebruik kunnen worden beïnvloed door de soorten medische procedures die worden uitgevoerd en het gebruik van effectieve technische en administratieve controles, die van invloed zijn op de mate waarin een respirator besmet raakt door druppelspray of afzetting van aërosoldeeltjes. Bijvoorbeeld, aërosolproducerende medische procedures zoals bronchoscopie, sputuminductie of endotracheale intubatie zullen waarschijnlijk hogere niveaus van respiratoroppervlaktebesmetting veroorzaken, terwijl broncontrole van patiënten (b.v. patiënten vragen gezichtsmaskers te dragen), gebruik van een gelaatsscherm over de N95-wegwerprespirator, of het gebruik van technische controles zoals plaatselijke afzuiging waarschijnlijk de niveaus van respiratoroppervlaktebesmetting zullen verminderen.(18)

Terwijl contactoverdracht door het aanraken van een verontreinigd ademhalingstoestel is geïdentificeerd als het belangrijkste gevaar van langdurig gebruik en hergebruik van ademhalingstoestellen, zijn andere problemen beoordeeld, zoals een vermindering van het vermogen van het ademhalingstoestel om de drager te beschermen als gevolg van ruw gebruik of overmatig hergebruik.(19, 20) Langdurig gebruik kan leiden tot bijkomend ongemak voor dragers die het ademhalingstoestel langer dan normaal dragen.(14, 15) Deze praktijk zou echter verdraagbaar moeten zijn en zou geen gezondheidsrisico mogen vormen voor gebruikers van medisch goedgekeurde ademhalingstoestellen.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton, and L. Forrester: Gezichtsbeschermingsmiddelen, personeel, en pandemieën: impact van het pandemische (H1N1) 2009 virus op personeel en gebruik van gezichtsbeschermingsmiddelen. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: Evaluatie van respiratoire beschermingsprogramma’s en praktijken in Californische ziekenhuizen tijdens de H1N1-grieppandemie van 2009-2010. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, and N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: Evaluating emergency preparedness for the next pandemic. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, and L. Strausbaugh: Hospital preparedness for severe acute respiratory syndrome in the United States: views from a national survey of infectious diseases consultants. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: “Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis.” Beschikbaar op https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external icoon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson, and L. Chiarello: “2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings.” Beschikbaar op https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf icoon, 2007).
7. CDC: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities.” Beschikbaar op https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf icoon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al.: “TB Ademhalingsbeschermingsprogramma in Gezondheidszorg-Inrichtingen, Gids voor Beheerders.” Beschikbaar op https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, and R. Ridzon: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005.” Beschikbaar op https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: “Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Available at https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy, and B. Coll “APIC position paper: extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” Beschikbaar op http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: “FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators.” Beschikbaar op http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashexternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, en B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workers. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico, and J. Wang: Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: “Volgorde voor het aantrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen PPE/Sequentie voor het verwijderen van persoonlijke beschermingsmiddelen.” Available at https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf icon
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks worn concurrently over N95 filtering facepiece respirators: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, and R.E. Shaffer: Validation and Application of Models to Predict Facemask Influenza Contamination in Healthcare Settings. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (in press) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: “510(k) Premarket Notification.” Beschikbaar op http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal icoon, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber, and M.D. Sobsey: Overleving van coronavirus op persoonlijke beschermingsmiddelen in de gezondheidszorg. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, and J. Noble-Wang: Persistence of the 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus on N95 Respirators. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Survival of bacteriophage MS2 on filtering facepiece respirator coupons. Toegepaste bioveiligheid: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell, and J.B. Rose: Transfer Efficiency of Bacteria and Viruses from Porous and Nonporous Fomites to Fingers under Different Relative Humidity Conditions. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, and R.E. Shaffer: Assessing Filtering Facepiece Respirator Contamination During Patient Care in Flu Season: Experimentele en modellerende benaderingen. In ISRP – Sixteenth International Conference:A Global View on Respiratory Protection. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, and C. Gerba: Comparative surface-to-hand and fingertip-to-mouth transfer efficiency of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria, and phage. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, and R.E. Shaffer: Reaerosolization of MS2 bacteriophage from an N95 filtering facepiece respirator by simulated coughing. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, and N.J. Kennedy: Particle release from respirators, part I: determination of the effect of particle size, drop height, and load. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., and W.C. Hinds: Release of simulated anthrax particles from disposable respirators. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, and J. Donnelly: Performance of N95 respirators: reaerosolization of bacteria and solid particles. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., and Y. Qian: Tuberculosis control through respirator wear: performance of National Institute for Occupational Safety and Health-regulated respirators. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).