De patiënt was een Kaukasische man die was geboren in 1974 en die voor het eerst werd verwezen naar de Spinal Deformity Service in 1977. Hij werd aanvankelijk behandeld met een brace voor zijn milde scoliose en gedurende vele jaren gevolgd tot de leeftijd van 15 jaar, toen zijn scoliose, ondanks bracing, was gevorderd tot een 44° curve tussen T8 en L3. Een vrij snelle verslechtering had plaatsgevonden door de adolescente groeispurt, en daarom onderging de patiënt een posterieure Harrington-Luque spinale fusie van T7 tot L3. Voor de fusie werd bottransplantaat genomen van de rechter iliacale kam (Figuur 1).
Een pre-operatieve staande röntgenfoto van de Harrington staaf en de scoliose 22 jaar na implantatie bij de indexoperatie.
Hij had een goed resultaat van zijn operatie, de patiënt werd vervolgens ontslagen op 17-jarige leeftijd in 1991, en had op dat moment een voltijdse baan. Tussen 1991 en 2012 leidde de patiënt een volwaardig en actief leven, werkte hij voltijds, deed hij aan sport (waaronder regelmatig voetbal) en was hij een huisvader die jonge kinderen opvoedde.
In de zomer van 2011 viel de patiënt, toen 38 jaar, tijdens het spelen van paintball en verwondde hij zijn schouder. Het letsel was musculoskeletaal en ging redelijk snel over. In de twee weken die volgden, begon hij echter toenemende zwakte in het linkerbeen op te merken die gepaard ging met enig verminderd gevoel. De paraparese verergerde geleidelijk tot het punt dat hij niet meer zonder stokken of een rolstoel kon lopen. Er waren geen stoornissen in de darm- of blaasfunctie. De patiënt meldde nu een veranderd gevoel aan de linkerzijde van zijn lichaam vanaf het dermatoom L1. Bij een neurologisch onderzoek van zijn linkerbeen was zijn motorische kracht aanzienlijk verminderd: hij had, in het beste geval, 3/5 kracht, maar de meeste myotomen hadden een kracht tussen 1/5 en 2/5 op de beoordelingsschaal van de Medical Research Council. Er was ook een vermindering van het gevoel vanaf het dermatoom L1 distaal.
Röntgenfoto van de wervelkolom toonde op dit moment een goede positie van de Harrington staaf en de Luque draden zoals geplaatst bij de index operatie en een redelijke uitlijning van de wervelkolom in beide vlakken. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de gehele wervelkolom toonde een grote cervicothoracale syrinx zonder Arnold-Chiari malformatie. Deze werd verondersteld oud te zijn en niet relevant voor de huidige klachten.
De MRI toonde ook, binnen het gebied van instrumentatie, een grote cyste-achtige structuur die aanzienlijke compressie van het snoer veroorzaakte en dit werd verondersteld de oorzaak te zijn van de recente neurologische verslechtering (Figuren 2 en 3). Computertomografie (CT) van de eerder geïnstrumenteerde gebieden toonde twee afzonderlijke pseudarthroses. De meest proximale pseudartrose kwam overeen met het niveau van de compressie van het ruggenmerg zoals gezien op de MRI-scan (figuur4).
Een axiale magnetische resonantie-opname van de cyste binnen het wervelkanaal en compressie van het ruggenmerg.
Een coronale magnetische resonantieopname van de plaats van de cyste ten opzichte van de door de proximale haak veroorzaakte signaalleemte.
Een coronaal computertomografiebeeld van de proximale haak en de proximale pseudartrose. Wanneer deze afbeelding wordt vergeleken met afbeelding 3, worden de pseudarthrose en de cyste gezien op hetzelfde niveau binnen de wervelkolom.
De patiënt onderging een spoedoperatie om het ruggenmerg te decompresseren. Instrumentatie met behulp van een modern pediculeschroefsysteem werd geplaatst om het niveau van de proximale pseudarthrose te overbruggen om stabiliteit te bieden. Ter hoogte van de compressie op het ruggenmerg werden de fusiemassa en de pseudarthrose weggeboord om het wervelkanaal en de cyste bloot te leggen, waarvan de cyste werd verwijderd en opgestuurd voor histologisch onderzoek. De pseudartrose werd hersteld met behulp van een bottransplantaat van de bekkenkam van de linker posterieure iliacale wervelkolom (de zijde tegenover die van de indexprocedure). Na de operatie was er een wondafbraak met infectie. Deze werd behandeld met meerdere debridementen en vacuüm-geassisteerde sluitingstherapie, gevolgd door een musculocutane flap om het defect met een goed resultaat te sluiten. Het histologisch onderzoek van de cyste toonde een degeneratieve cyste zonder tekenen van maligniteit of infectie.
Bij de laatste follow-up zes maanden na de operatie had de patiënt een volledig herstel van de neurologische functie zonder motorische zwakte of zintuiglijk verlies en keerde terug naar een actiever leven. MRI-scans van na de decompressie zijn onleesbaar vanwege het metaalartefact van de Harrington staaf en de pedikelschroef instrumentatie over het gebied in kwestie (figuur 5). Een CT-scan toont aan dat er fusie is over de bovenste pseudarthrose (Figuur6). De onderste pseudarthrose ter hoogte van de distale haak van de Harrington staaf is nog aanwezig maar blijft op dit moment asymptomatisch. MRI na de operatie toont geen verandering in de cervicothoracale syrinx die vóór de operatie werd gezien.
Een postoperatieve axiale magnetische resonantie opname. De signaalleemte die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van de stalen en titanium implantaten verhult alle details van het ruggenmerg of de decompressie.
Een postoperatief coronaal computertomografiebeeld van de fusie over de proximale pseudartrose en het defect in de fusiemassa waardoor het ruggenmerg werd gedecomprimeerd.