Congestief hartfalen is een syndroom dat veel voorkomt in de Verenigde Staten, vooral bij oudere patiënten. De meest voorkomende etiologie is coronaire hartziekte. Een aantal algemene factoren draagt bij tot het hartfalen-syndroom, waaronder spierverlies, verminderde myocardiale contractiliteit, druk- of volume-overbelasting, of beperkte vulling. Al deze factoren kunnen bij een bepaalde patiënt een rol spelen, zoals bijvoorbeeld bij coronaire hartziekte. Hoewel systolische disfunctie met een verminderde ejectiefractie het meest voorkomende hartinsufficiëntiesyndroom is, kan tot 40% van de patiënten een relatief behouden ejectiefractie met diastolische disfunctie hebben. Wanneer het hart begint te falen, wordt een aantal compensatiemechanismen geactiveerd. Dit zijn onder meer een verhoogde hartfrequentie, het Frank-Starling-mechanisme, verhoogde catecholamines, activering van het renine-angiotensinesysteem en het vrijkomen van atriale natriuretische peptiden. Hoewel deze mechanismen aanvankelijk nuttig zijn voor het cardiovasculaire systeem, schieten zij vaak door, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Wanneer bijvoorbeeld het hartdebiet daalt, neemt de systemische vasculaire weerstand reflexmatig toe om de perfusiedruk op peil te houden. Deze toename van de weerstand vormt echter een belasting voor de linker hartkamer en leidt tot een verdere verlaging van de hartoutput. Het beste bewijs voor het bestaan van deze vicieuze cirkel is de gunstige verandering in hemodynamica die wordt teweeggebracht door vasodilaterende geneesmiddelen en de ACE-remmers. Een goed begrip van de pathofysiologie maakt het dus mogelijk een rationele therapie te kiezen. Een onopgelost probleem bij patiënten met hartfalen is hoe de hoge incidentie van plotse dood het best kan worden teruggedrongen, wat een van de belangrijkste uitdagingen voor de toekomst is.