Door Martha Hostetter en Sarah Klein
Patient-Reported Outcomes Measures (PROM’s) vormen een essentieel onderdeel van de beoordeling of artsen de gezondheid van patiënten verbeteren. In tegenstelling tot procesmetingen, die de productiviteit van de zorgverlener en de naleving van de aanbevolen zorgnormen vastleggen, of metingen van de patiëntervaring, die zich richten op aspecten van de zorgverlening zoals communicatie, proberen PROMs vast te leggen of de geleverde diensten de gezondheid en het gevoel van welzijn van de patiënt daadwerkelijk hebben verbeterd. Patiënten kan bijvoorbeeld worden gevraagd om hun algemene gezondheid, vermogen om verschillende activiteiten te voltooien, stemming, mate van vermoeidheid, en pijn te beoordelen.
Tot nu toe hebben staats- en federale overheden en particuliere betalers zich bij het beoordelen van de resultaten meestal gebaseerd op metingen van vermijdbare heropnames, ziekenhuisinfecties en sterfte. Zij hebben zich ook gewend tot objectieve maatstaven voor verbetering, zoals veranderingen in de bloeddruk bij mensen met hypertensie of hemoglobine A1c-niveaus bij diabetici. De mening van patiënten over hun gezondheidsstatus wordt zelden gevraagd, behalve bij klinische proeven voor nieuwe geneesmiddelen of medische apparatuur en medische specialismen die zich richten op aandoeningen waarvoor weinig objectieve maatstaven voor verbetering bestaan. Toch is de ultieme maatstaf voor de prestaties van het gezondheidssysteem of het mensen helpt te herstellen van een acute ziekte, goed te leven met een chronische aandoening en het einde van het leven waardig tegemoet te treden – en de verslagen van mensen zijn de enige manier om succes te meten.
De komende jaren zullen patiëntgerapporteerde maatregelen naar verwachting een prominentere rol spelen bij het beoordelen van prestaties en het bepalen van de vergelijkende effectiviteit van verschillende behandelingen, deels vanwege een groeiende nadruk op patiëntgerichte zorg en op waarde gebaseerde betalingsbenaderingen. Zo zullen zorgaanbieders die deelnemen aan “accountable care”-organisaties in 2015 moeten aantonen dat de zorg die zij hebben geleverd waarde heeft gehad voor de patiënt – zoals gerapporteerd door de patiënt. Het Office of the National Coordinator for Health Information Technology van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services is ook van plan om PROMs op te nemen in normen voor zinvol gebruik, wat waarschijnlijk zal leiden tot een meer wijdverbreid gebruik.
Ze zullen naar verwachting ook worden gebruikt om de prestaties van zorgverleners te benchmarken, waardoor betalers mogelijk de vergoeding kunnen koppelen aan bewijs van de effectiviteit van hun behandeling. “Ik zie patiënt-gerapporteerde uitkomsten als het creëren van een gloednieuwe feedback-loop en echt voor de eerste keer het creëren van maatregelen van kwaliteit uit de ogen van de patiënt – niet de ogen van de arts,” zegt Kristine Martin Anderson, senior vice-president bij het adviesbureau Booz Allen Hamilton.
Gebruik van PROMS in de klinische praktijk
In de VS bevinden PROMs zich in de vroege stadia van ontwikkeling voor gebruik in de klinische praktijk, in tegenstelling tot onderzoek. Ze zijn het meest gebruikt voor het monitoren van aandoeningen die afhankelijk zijn van de rapporten van patiënten (in plaats van diagnostische tests), zoals depressie of bepaalde gastro-intestinale aandoeningen.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center’s Spine Center verzamelt sinds 1997 uitkomstengegevens van zijn patiënten, met behulp van de SF-36, een “korte vorm” enquête met 36 algemene vragen die worden gebruikt om functionele gezondheid en welzijn te beoordelen, en de Oswestry Disability Index, die wordt gebruikt om functionele invaliditeit van lage rugpijn te meten.
In het centrum vullen patiënten de enquêtes online in, zodat de resultaten beschikbaar zijn voor hun eerste kliniekbezoeken. De gegevens worden in de loop van de tijd verzameld en gestratificeerd naar ziektelast, zodat het centrum kan vergelijken of een medische of chirurgische ingreep het beste is voor een specifieke aandoening. De resultaten worden op de website van het centrum geplaatst en patiënten worden aangemoedigd ze te bekijken wanneer zij verschillende behandelingsopties overwegen.
PROMs worden ook gebruikt in het University of Pittsburgh Medical Center (UPMC). Patiënten die de polikliniek voor eerstelijnszorg van het centrum bezoeken, vullen de SF-36 in op tabletcomputers voordat ze een arts zien. Het instrument heeft clinici geholpen bij het identificeren van patiënten met een depressie en oudere volwassenen met mobiliteitsbeperkingen. In een gezondheidssysteem zoals UPMC zouden PROMs-gegevens ook kunnen helpen om de zorgcoördinatie te verbeteren, zegt Rachel Hess, M.D., assistent-professor geneeskunde, epidemiologie en klinische en translationele wetenschap aan de Universiteit van Pittsburgh. “Een van de dingen waarover we in het hele medische centrum hebben gesproken, is dat wanneer patiënten van de eerstelijnszorgpraktijk overgaan naar verschillende gespecialiseerde praktijken voor bepaalde aandoeningen, het nuttig zou zijn om datzelfde soort gestandaardiseerde gegevens in de loop van de tijd te hebben, zodat we weten hoe de aandoening zich heeft ontwikkeld en heeft gereageerd op verschillende behandelingen,” zegt Hess.
Belemmeringen voor PROM-gebruik
Ondanks deze voorbeelden is het gebruik van PROMs niet wijdverbreid in de VS, deels vanwege de uitdagingen van het verzamelen en gebruiken van deze informatie op een manier die de workflow van clinici niet verstoort. Een andere belangrijke reden is dat artsen de tijd die ze besteden aan het enquêteren naar de resultaten of aan het interpreteren van dergelijke gegevens, meestal niet in rekening kunnen brengen. Het is ook moeilijk om door patiënten gerapporteerde uitkomsten te koppelen aan bepaalde behandelingen, omdat veel factoren, waaronder de therapietrouw van patiënten en sociale factoren, van invloed zijn op de uitkomsten. Het kan zijn dat zorgverleners de waarde van uitkomstrapporten niet inzien, of niet de opleiding of middelen hebben om te weten hoe ze er effectief gebruik van kunnen maken.
Om sommige van deze uitdagingen te overwinnen, “moeten we aantonen dat het haalbaar is om deze gegevens op een wijdverspreide basis te verzamelen – niet een kleinschalige onderzoeksstudie,” zegt Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., president en CEO van het National Quality Forum. “Vervolgens moeten we deze informatie doorsturen naar artsen en patiënten en laten zien hoe ze het best kan worden gebruikt om zorgbeslissingen te onderbouwen. Ten derde moeten we de uitkomstengegevens uitrollen om de prestaties van geïntegreerde leveringssystemen, zoals ACO’s, te helpen beoordelen.”
Om een meer wijdverspreid gebruik te bevorderen, zeggen velen, moeten de enquêtes ook gemakkelijk in te vullen zijn voor patiënten, bijvoorbeeld via smartphone-apps, webgebaseerde hulpmiddelen of zelfs in kiosken in drogisterijen. PROMs-gegevens moeten ook gemakkelijk naar voren te brengen zijn op het punt van zorg, zegt Chris Weiss, mede-oprichter en voorzitter van Dynamic Clinical Systems, een leverancier van PROMs-software en managementdiensten. “Verkopers van elektronische patiëntendossiers moeten PROMs behandelen zoals labresultaten of iets anders dat in het dossier wordt opgeslagen – in plaats van eenmalige bijzaken.”
Ten slotte moeten clinici zich verzoenen met de noodzakelijkerwijs onnauwkeurige aard van de rapporten van patiënten. “Er zitten fouten in elke bloedtest die we bestellen, elke scan die we uitvoeren – daar hebben we elke dag mee te maken in de klinische wereld,” zegt Darren Dewalt, M.D., M.P.H., universitair hoofddocent geneeskunde aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill en een PROMs onderzoeker. “PROMs kunnen nog steeds een gestructureerd inzicht geven in de omstandigheden van patiënten, meer dan alleen verhalende geschiedenissen.”
PROMIS: een nationaal model
De toekomstige PROM-ontwikkeling zal naar verwachting voortbouwen op het Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) van het National Institutes of Health, een programma dat in 2004 is gestart en dat clinici, onderzoekers en patiënten heeft samengebracht om PROMs te definiëren en te valideren voor de zorg voor patiënten met HIV, kanker en handicaps, naast vele andere ziekten en aandoeningen. Het doel van PROMIS is om preciezere maatregelen te creëren en het aantal vragen te verminderen, zodat ze beter bruikbaar zijn in de klinische praktijk.
De maatregelen, die in het publieke domein zijn voor gebruik door onderzoekers en organisaties in de gezondheidszorg, werden ontwikkeld over verschillende domeinen van welzijn, zoals pijn, vermoeidheid, depressie, en sociaal of fysiek functioneren. Elk domein omvat verschillende items waaruit gebruikers het meest geschikte type en aantal kunnen kiezen, en die vervolgens tot een totaalscore kunnen worden gerold – wat flexibiliteit in het gebruik voor verschillende aandoeningen mogelijk maakt en computergestuurd-adaptief testen mogelijk maakt, waarbij patiënten de meest geschikte vragen krijgen, gebaseerd op hun antwoorden op eerdere vragen.
Dewalt test de PROMIS-maatregelen onder vier groepen pediatrische patiënten: kinderen met sikkelcelziekte (SCD), die acute episodes van pijn veroorzaakt; die met nefrotisch syndroom, een ziekte van de nieren die ernstige zwelling veroorzaakt; die met astma; en die met kanker die chemotherapie ondergaat. “We proberen te zien hoe de PROMs veranderen met variaties in deze aandoeningen en hun symptomen,” zegt Dewalt. “Detecteren ze belangrijke verschillen, zoals vermindering van bijwerkingen na chemotherapie, of een verandering in vermoeidheid bij angst nadat een kind met SCD herstelt van een pijncrisis? En hoe groot een verandering is, is belangrijk, vanuit het oogpunt van de kinderen.”
Patiënten zijn betrokken geweest bij het ontwikkelen en valideren van de PROMIS-maatregelen. Dinesh Khanna, M.D., M.S., universitair hoofddocent geneeskunde aan de Universiteit van Michigan, een andere PROMIS-onderzoeker, hielp bijvoorbeeld bij het houden van focusgroepen en cognitieve interviews met patiënten met gastro-intestinale aandoeningen zoals het prikkelbare darmsyndroom om te zien of de conceptuele benadering van de meting gezichts- en inhoudsvaliditeit bereikte (d.w.z. zinvol en veelomvattend is). De antwoorden van patiënten hielpen onder andere om een vraag over diarree te verfijnen (patiënten maakten onderscheid tussen losse ontlasting en frequentie) en het verschil tussen hoe een opgeblazen gevoel eruit ziet en hoe het aanvoelt.
Comparative Effectiveness Research
Patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten zullen essentieel zijn voor het werk van het Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), volgens Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., professor in de geneeskunde en epidemiologie aan de Mayo Clinic en voorzitter van de methodologiecommissie van PCORI. “De motivatie achter de oprichting van PCORI was om te veranderen hoe we medisch onderzoek doen door ons veel meer te richten op de behoeften van patiënten en wat belangrijk is voor patiënten,” zei ze. PCORI zal in mei 2012 een rapport uitbrengen waarin methoden worden geïdentificeerd om de maatregelen die nodig zijn voor vergelijkend effectiviteitsonderzoek te verbeteren. Het rapport zal een beoordeling bevatten van de huidige patiëntgerapporteerde uitkomstmaten en richtsnoeren bieden voor het potentiële gebruik ervan.
De National Joint Registry van het Verenigd Koninkrijk biedt één model voor het gebruik van PROM’s in vergelijkend effectiviteitsonderzoek. Sinds 2002 verzamelt het gewrichtsregister gegevens over alle heup-, knie- en enkelprothesen die in Engeland en Wales worden uitgevoerd. Gegevens over de resultaten – inclusief revisiepercentages, of percentages van vervolgoperaties die nodig zijn om een mislukt implantaat te verwijderen en te vervangen, alsook mortaliteitsgegevens – worden bijgehouden gedurende acht jaar na de eerste operatie en gepubliceerd in jaarlijkse openbare verslagen. Het doel is de veiligheid van de patiënt en de klinische resultaten te verbeteren door informatie te verschaffen over de vergelijkende effectiviteit van verschillende gewrichtsvervangingstechnieken en -procedures, en de patiënt te informeren bij het nemen van beslissingen. De resultatengegevens hebben bijvoorbeeld de vrijwillige terugroeping van een heupprothesesysteem door de fabrikant ervan mogelijk gemaakt, en hebben een onderzoek ondersteund naar revisies als gevolg van duidelijke weke delenreacties bij patiënten die “metaal-op-metaal” heupprotheses kregen.
Volgende stappen
Sommige deskundigen suggereren dat het oprollen van door patiënten gerapporteerde uitkomstgegevens – op organisatorisch, regionaal of zelfs nationaal niveau en onder verschillende patiëntenpopulaties – de meest veelbelovende manier is om gebruik te maken van PROMs om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Binnen praktijken kunnen PROMs gegevens clinici in staat stellen om sterke en zwakke punten in de geleverde zorg te identificeren, en om hun resultaten te vergelijken met die van collega-organisaties (bijvoorbeeld, hoe succesvol zijn ze geweest in het onder controle krijgen van astma, of het aanmoedigen van diabetespatiënten om hun levensstijl te veranderen).
Accountable care-organisaties kunnen goed gepositioneerd zijn om PROMs op deze manier te gebruiken, zegt Sarah Scholle, Dr.P.H., assistent vice-president bij de National Committee for Quality Assurance. “ACO’s staan dicht genoeg bij de patiënt om een effect te hebben op hun zorg, maar zijn groot genoeg om goede steekproeven te hebben,” zegt ze. “En met ACO’s kun je kijken naar de verantwoordelijkheid voor de totale zorg – bijvoorbeeld voor gewrichtsvervanging, niet alleen de operatie, maar de nazorg, therapie, het hele spectrum van diensten – dat van invloed is op de resultaten van de patiënt.”
De belangstelling voor patiëntgerapporteerde uitkomsten gaat hand in hand met de focus van de Triple Aim op het verbeteren van niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar ook de gezondheid van patiënten en gemeenschappen (en tegelijkertijd de kosten te verlagen). En de focus van PROMs op functionele uitkomsten vindt weerklank bij patiënten, zegt Mary Barton, M.D., M.P.P., NCQA’s vice president voor prestatiemeting: “Dit zijn dingen die belangrijk zijn voor patiënten; voel ik me beter? Kan mijn moeder de trap op na een heupoperatie?”