Achtergrond: Fractuur van de distale radius is een veelvoorkomend klinisch probleem. Een belangrijke methode van chirurgische fixatie is percutane pinning, waarbij draden door de huid worden ingebracht om de fractuur te stabiliseren. Dit is een update van een Cochrane Review gepubliceerd in 2007.
Doelstellingen: Het beoordelen van de effecten (voordelen en nadelen) van percutane pinning versus alleen gipsimmobilisatie en van verschillende methoden en technieken van percutane pinning, modaliteiten of duur van immobilisatie na pinning, en methoden of timing van verwijdering van pin of draad voor de behandeling van fracturen van de distale radius bij volwassenen. Onze primaire aandacht ging uit naar dorsaal verplaatste fracturen.
Zoekmethoden: We zochten in het Gespecialiseerde Register van de Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, het Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, trialregisters, conferentieverslagen en referentielijsten van artikelen tot juni 2019.
Selectiecriteria: Gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies met volwassenen met een fractuur van de distale radius, die percutane pinning vergeleken met niet-chirurgische behandeling of verschillende aspecten van percutane pinning. Onze belangrijkste uitkomsten waren door de patiënt gerapporteerde functie op de korte termijn (tot drie maanden), middellange termijn (drie tot 12 maanden) en lange termijn (langer dan 12 maanden); het totale aantal deelnemers met complicaties die secundaire behandeling vereisten en alle complicaties; grijpkracht en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na 12 maanden.
Gegevensverzameling en analyse: Ten minste twee reviewauteurs voerden onafhankelijk van elkaar studiescreening en -selectie, ‘Risk of bias’-beoordeling en gegevensextractie uit. We hebben gegevens gepoold waar nodig en GRADE gebruikt voor het beoordelen van de kwaliteit van bewijs voor elk resultaat.
Belangrijkste resultaten: We includeerden 21 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) en vijf quasi-RCT’s, waarbij 1946 over het algemeen oudere en vrouwelijke volwassenen met dorsaal verplaatste en potentieel of duidelijk instabiele distale radiusfracturen betrokken waren. De onderzoekspopulaties varieerden, maar de meerderheid van de studies meldde een gemiddelde leeftijd in het zesde decennium of ouder. Alle studies hadden een hoog risico op vertekening, onveranderlijk prestatievertekening – die voor de meeste studies de onuitvoerbaarheid weerspiegelde van het blinderen van zorgverleners of deelnemers aan de behandelingstoewijzing – en vaak detectievertekening en selectieve rapportagevertekening. Slechts in één proef was de toewijzing veiliggesteld. Alle trials rapporteerden de uitkomsten onvolledig. In de studies werd een van de tien vergelijkingen getest. Hieronder rapporteren wij over die van de belangrijkste uitkomsten waarvoor bewijsmateriaal beschikbaar was. Subgroepanalyses, bijvoorbeeld door middel van pinningmethoden, waren niet uitvoerbaar. Elf heterogene trials met 917 deelnemers vergeleken percutane pinning met immobilisatie in gipsverband na gesloten fractuurreductie. De kwaliteit van het bewijs was zeer laag voor alle gerapporteerde uitkomsten. We weten dus niet zeker of percutane pinning in vergelijking met gipsverband alleen een verschil maakt voor de door de patiënt gerapporteerde functie, gemeten met de DASH-vragenlijst, na zes weken of zes maanden (onvolledige gegevens van één studie). Het totale aantal deelnemers met complicaties werd niet gerapporteerd. Herplaatsing resulterend in secundaire behandeling kwam gemiddeld voor bij 12% (range 3,3% tot 75%) van de deelnemers die alleen met gips werden behandeld (zes onderzoeken), terwijl infectie van het pin-kanaal, waarvoor antibiotica nodig waren en vaak vroegtijdige verwijdering van de draad, gemiddeld voorkwam bij 7,7% (range 0% tot 15%) van de deelnemers aan de pinning-groep (zeven onderzoeken). Het is niet zeker of pinning een verschil maakt in de incidentie van complex regionaal pijnsyndroom, gerapporteerd in vier studies. Hoewel twee studies vonden dat stijfheid van de vingers na het verwijderen van het gips minder vaak voorkwam na pinning (20% versus 36%), werden de implicaties voor de behandeling niet gerapporteerd. Andere gerapporteerde complicaties waren voornamelijk operatie-gerelateerd. Gebaseerd op onvolledige gegevens of kwalitatieve verklaringen van slechts vier studies, zijn we onzeker over de effecten van pinning op de grijpkracht na 12 maanden. We weten niet zeker of percutane pinning in vergelijking met alleen gipsverband een verschil maakt voor de door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven na vier maanden (één studie). Vijf vergelijkingen van verschillende pinning methoden werden gemaakt door in totaal zes studies. Eén van deze studies, die resultaten rapporteerde voor 96 deelnemers, vergeleek intrafocale Kapandji pinning (2 of 3 draden) met vroege mobilisatie met trans-styloïde fixatie (2 draden) met zes weken gipsimmobilisatie. Het is niet zeker of Kapandji pinning het risico op oppervlakkige radiale zenuwsymptomen of complex regionaal pijnsyndroom licht verhoogt, en of het een verschil maakt in grijpkracht na 12 maanden (bewijs van zeer lage kwaliteit). Twee kleine trials met twee verschillende pintechnieken vergeleken biologisch afbreekbare pinnen versus metalen pinnen bij 70 deelnemers. Hoewel het bewijs van zeer lage kwaliteit is, zijn de extra eisen die bij de operatie worden gesteld aan het inbrengen van biologisch afbreekbare pennen en het grotere aantal ernstige complicaties (bv. ernstige osteolytische reacties) die in verband worden gebracht met biologisch afbreekbaar materiaal, belangrijke bevindingen. Drie slecht gerapporteerde trials met 168 deelnemers vergeleken het begraven van draaduiteinden versus het bloot laten liggen ervan. We weten niet zeker of het begraven van draden de incidentie van oppervlakkige infecties vermindert (bewijs van zeer lage kwaliteit). Er is bewijs van lage kwaliteit dat het begraven van draden geassocieerd kan zijn met een hoger risico op het vereisen van een meer invasieve behandeling voor draadverwijdering. Vier kleine trials vergeleken verschillende soorten of duur van postoperatieve immobilisatie. Bewijs van zeer lage kwaliteit van kleine verschillen tussen groepen in individuele complicaties en grijpkracht na 17 weken betekent dat we onzeker zijn over de effecten van positionering van de pols in dorsaalflexie versus palmaire flexie tijdens castimmobilisatie na het vastpinnen van herplaatste fracturen (één studie; 60 deelnemers). Drie kleine heterogene onderzoeken vergeleken gipsimmobilisatie gedurende één week (vroege mobilisatie) versus vier of zes weken na percutane pinning bij 170 personen. Hoewel we opmerken dat één studie met Kapandji pinning meer complicaties rapporteerde in de vroege groep, betekent het bewijs van zeer lage kwaliteit dat er onzekerheid bestaat over de effecten van vroege mobilisatie op algemene en individuele complicaties, of grijpkracht na 12 maanden. Geen enkel onderzoek testte verschillende methoden voor, of timing van, het verwijderen van pinnen/draden.
Conclusies van de auteurs: Over het geheel genomen is er onvoldoende RCT-bewijs om informatie te geven over de rol van percutane pinning versus alleen gipsimmobilisatie of bijbehorende behandelingsbeslissingen zoals de methode van pinning, het al dan niet begraven van draaduiteinden, polspositie en duur van immobilisatie na pinning. Hoewel het bewijs van zeer lage kwaliteit is, vallen de ernstige complicaties in verband met biologisch afbreekbare materialen op. Het is raadzaam de resultaten af te wachten van een groot lopend onderzoek waarin pinning wordt vergeleken met gipsbehandeling, aangezien deze kunnen bijdragen aan toekomstig onderzoek.