Pericarditis Empirische therapie

Empirische therapeutische regimes voor infectieuze pericarditis worden hieronder geschetst, inclusief die voor bacteriële infecties, virale infecties, schimmelinfecties, en mycobacteriële infecties.

Bacteriële pericarditis

Als bacteriële pericarditis wordt vermoed, moet onmiddellijk worden begonnen met empirische parenterale antibacteriële therapie.

Bij immunocompetente patiënten is het antibioticumregime vancomycine 15 mg/kg IV q12h plus ceftriaxon 1-2 g IV q12h.

Bij immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met nosocomiale infecties en ernstig zieke patiënten (met inbegrip van patiënten met septische, purulente pericarditis) omvatten de antibioticaregimes vancomycine (15-20 mg/kg/dosis om de 8-12 uur, niet meer dan 2 g per dosis) PLUS een van de volgende stoffen:

• Ceftriaxon (2 g IV eenmaal daags), cefotaxime (2 g om de 8 uur), of gentamicine (3 mg/kg/dag gelijkmatig verdeeld in 2 of 3 doses) OF
• Cefepime (2 g IV q12h) OF
• Beta-lactam plus beta-lactamase inhibitor, zoals ticarcilline-clavulanaat (3.1 g IV q4u), piperacilline tazobactam (4.5 g q6h), of ampicilline-sulbactam (3 g IV q6h) OF
• Carbapenem, zoals imipenem (500 mg IV q6h) of meropenem (1 g IV q8h)

Duur van de therapie

De optimale duur van de behandeling is niet goed bestudeerd en verschilt per patiënt; zoek naar symptomatische en electrocardiografische/echocardiografische verbetering.

Antibiotische therapie voor bacteriële pericarditis is langdurig, meestal 4 weken. Het empirische antibacteriële regime moet worden afgestemd op de oorzakelijke bacteriële pathogeen.

Virale pericarditis

De eerstelijnsbehandeling bestaat uit ibuprofen 300-800 mg PO q8h plus colchicine 0,6 mg PO BID

Duur van de therapie: Optimale behandelingsduur is niet goed onderzocht en varieert per patiënt; NSAID’s worden doorgaans 1-2 weken gebruikt, waarbij colchicine tot 3 maanden wordt voortgezet om het risico van recidief te verminderen.

Virale pericarditis is vaak zelflimiterend, waarbij de meeste patiënten zonder complicaties herstellen.

De behandeling omvat een korte kuur van NSAID-therapie, met colchicine als adjunct, vooral om recidieven te voorkomen.

Tabel 1. Dosering van de meest voorgeschrevenontstekingsremmers voor acute pericarditis (Open Tabel in een nieuw venster)

Tweedelijnsbehandeling (refractaire gevallen of NSAID-intolerantie) bestaat uit prednison 0,25-1 mg/kg PO dagelijks plus colchicine 0,6 mg PO BID.

Duur van de therapie

De optimale duur van de behandeling is niet goed onderzocht en verschilt per patiënt; prednison kan na 2-4 weken worden afgebouwd als de patiënten asymptomatisch zijn, waarbij colchicine tot 3 maanden wordt voortgezet om het risico van recidief te verminderen.

Schimmelpericarditis

De eerstelijnsbehandeling is als volgt:

• Micafungine 100 mg IV q24h of
• Anidulafungine 200 mg laaddosis, dan 100 mg IV q24h of
• Caspofungine 70 mg laaddosis, vervolgens 50 mg IV q24h of
• Fluconazol 400 mg IV q24h (kan worden overwogen in afwachting van kweekresultaten)
• Duur van de behandeling: Optimale behandelingsduur is niet goed bestudeerd en varieert per patiënt; zoek naar symptomatische en elektrocardiografische/echocardiografische verbetering; chirurgische of percutane drainage meestal vereist

Tweedelijnsbehandeling (of indien patiënt ernstig ziek is) is als volgt:

• Liposomale amfotericine B IV 3-5 mg/kg per dag
• Duur van de therapie: Optimale behandelingsduur is niet goed onderzocht en verschilt per patiënt; chirurgische of percutane drainage is meestal nodig

Chirurgische decompressie kan nodig zijn naast specifieke antifungale therapie zodra kweekresultaten beschikbaar zijn.

Corticosteroïdtherapie kan worden overwogen omdat de ontstekingsremmende effecten gunstig zijn gebleken bij andere vormen van pericarditis.

Mycobacteriële pericarditis

Het vier-medicijnen-regime voor mycobacteriële pericarditis is als volgt:

• Isoniazid 300 mg PO q24h plus
• Rifampin 600 mg PO q24h of 10 mg/kg/dag plus
• Pyrazinamide 15-30 mg/kg PO dagelijks (tot 2 g/dag) gegeven als een enkele dosis plus
• Ethambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Duur van de therapie: 4-kuur gedurende 8 weken, daarna dagelijks isoniazid en rifampine gedurende 4 maanden

Adjunctieve corticosteroïdtherapie, hoewel controversieel, kan gunstig zijn. Prednison (of prednisolon) wordt voorgesteld in een dosis van 1 mg/kg/dag gedurende 4 weken, dan 0,5 mg/kg/dag gedurende 4 weken, dan 0,25 mg/kg/dag gedurende 2 weken, dan 0,125 mg/kg/dag gedurende 2 weken.

In de meest recente richtlijnen van de American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) voor de preventie en behandeling van opportunistische infecties bij volwassenen en adolescenten met HIV-infectie worden geen corticosteroïden aanbevolen bij de behandeling van tuberculeuze pericarditis, omdat gerandomiseerde onderzoeksgegevens geen significante vermindering aantoonden van het samengestelde eindpunt van sterfte, harttamponade of constrictieve pericarditis. Bovendien werd het gebruik van corticosteroïden in verband gebracht met een hogere incidentie van sommige vormen van kanker. Een Cochrane-review toonde geen sterftevoordeel van aanvullende corticosteroïden en toonde slechts een niet-significante afname van constrictieve pericarditis aan. Minder dan 20% van de patiënten met HIV-infectie die in de analyse werden opgenomen, kregen echter antiretrovirale therapie.

In tegenstelling hiermee wordt in de officiële ATS/CDC/IDSA klinische praktijkrichtlijnen voor de behandeling van drugsvatbare tuberculose het routinematige gebruik van aanvullende corticosteroïden bij de behandeling van pericardiale tuberculose ontraden. In de richtlijnen wordt opgemerkt dat corticosteroïden moeten worden overwogen bij geselecteerde patiënten met het hoogste risico op ontstekingscomplicaties, zoals patiënten met grote pericardiale effusies, hoge niveaus van ontstekingscellen of -markers in pericardiale vloeistof, of vroege tekenen van vernauwing.